Um bebé febris apresenta dores agudas nas pernas, inchaço

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Um bebé febris apresenta dores agudas nas pernas, inchaço

Uma mulher de 3 anos, anteriormente saudável, foi internada no hospital com febre e inchaço doloroso da perna direita. A história deste problema começou de repente no dia anterior, com algum eritema leve em uma distribuição semelhante a uma faixa e inchaço indolor na mesma área, depois de caminhar em alguma grama alta durante um passeio em um rancho familiar. Não se lembrava de nenhuma lesão ou mordida de inseto. Algumas horas depois, ela acordou da sesta queixando-se de alguma dor e de uma marcha a coxear, e foi então notado que estava febril a 101,6°F. O eritema e o inchaço tinham piorado, então ela foi levada ao DE local onde foi tratada com uma dose de ceftriaxona e clindamicina IV e encaminhada para admissão.

James H. Brien

Sua história médica foi a de uma mulher saudável de 3 anos de idade cujas imunizações estavam em dia. A sua história familiar também não é notável, sem contactos doentes ou qualquer outra pessoa com quaisquer problemas de pele.

No exame, ela estava alerta, febril (102°F) e ligeiramente taquicárdica, com tensão arterial e respiração normais. A sua recarga capilar foi rápida. A perna direita da perna apresentava uma área irregular, bem demarcada e circunferencial de eritema brilhante, com algum inchaço e formação de bolhas nos locais (Figuras 1 e 2). Além disso, havia alguma estria eritematosa ao longo do aspecto medial do joelho direito e da coxa (Figura 3). Sua contagem de glóbulos brancos era de 22.700. A bolha foi aspirada esterilmente para coloração e cultura de Gram. A coloração de Gram foi negativa e a cultura está pendente. As radiografias simples da perna são normais.

A perna direita apresentava uma área irregular, bem demarcada, circunferencial de eritema brilhante com algum inchaço e formação de bolhas em locais (Figuras 1 e 2).

Imagens: Brien JH

Adicionalmente, havia alguma estria eritematosa ao longo do aspecto medial do joelho direito e da coxa (Figura 3).

Qual é o seu diagnóstico?

A. Estreptococo do grupo A

B. Staphylococcus aureus

C. Fascite necrosante

D. Mordida de cobra

A cultura da ferida cresceu estreptococos do grupo A (GAS; Streptococcus pyogenes). Tratamento com ceftriaxona e clindamicina foram usados inicialmente, depois penicilina G quando os resultados foram conhecidos. Algumas das características das infecções por GAS incluem:

• Inicio e progressão do tratamento;
• Associado com sepsis/lymphangitis/erysipelas;
• Não responde a drogas sulfatadas (Septra);
• Pode provocar fascite necrosante, especialmente com varicela; e
• Pode eludir os efeitos da penicilina: Efeito águia (Inoculum) – principal razão para usar um beta-lactam mais clindamicina.

As características das infecções dos tecidos moles por Staphylococcus aureus podem sobrepor-se às acima mencionadas, mas tendem a ser mais contidas com a formação de abscesso e uma progressão um pouco mais lenta. Ambas podem resultar em síndrome de choque tóxico e podem causar fascite necrosante (Figura 4), que é mais comum com GAS, e frequentemente associada com varicela concorrente.

A invenomação de uma picada de cobra geralmente resulta em dor imediata, inchaço e, às vezes, coagulopatia, especialmente com picadas de cascavel (Figura 5). Uma criança pequena com uma mordida não testemunhada pode representar um desafio diagnóstico, a menos que sejam encontradas marcas de mordidas. O início súbito e o inchaço rápido geralmente tornam fácil excluir uma infecção primária. No entanto, infecções secundárias com organismos incomuns podem acompanhar as mordidas de cobras devido à colonização pesada da boca com uma variedade de gram-negativos entéricos e cocos gram-positivos comuns. S. aureus ainda lidera a lista.

GAS e S. aureus podem resultar em síndrome de choque tóxico e podem causar fascite necrosante (Figura 4). Envenenamento por uma picada de cobra geralmente resulta em dor imediata, inchaço e, às vezes, coagulopatia, especialmente com picadas de cascavel (Figura 5).

Colunista Comentários

Como ainda estamos nos meses mais quentes (pelo menos no Texas, onde, a partir desta escrita, as temperaturas ainda estão no alto dos anos 90), infecções de pele e tecidos moles ainda estão ocorrendo a uma taxa bastante alta. Isto geralmente espelha as atividades ao ar livre, com suas lesões menores associadas e mordidas que abrem o porto de entrada através do qual as bactérias podem invadir. Mas assim que passamos para o outono e início do inverno, o equilíbrio muda das infecções de pele e tecidos moles para as infecções respiratórias; das infecções do trato respiratório superior por rinovírus menores para as infecções respiratórias sinciais, influenza e do trato respiratório inferior. Portanto, lembre-se de chamar os pacientes de alto risco para a profilaxia de RSV, e todas as crianças com 6 meses ou mais para a vacina contra influenza.

Esta parece ser uma boa hora para lembrar nossa querida colega, Caroline (Caren) Breese Hall, MD, que morreu em dezembro passado. Ela não era apenas uma amiga de todos que conheceu, ela contribuiu com a maior parte do que sabemos sobre RSV; criando muito conhecimento sobre infecções do trato respiratório. Eu me considero muito afortunada por tê-la conhecido. Enquanto ela era pequena em tamanho, ela era uma gigante em nosso campo; e como muitos dos gigantes da pediatria e das doenças infecciosas, eu soube de Caroline por Jim Bass durante a minha irmandade (1982-1984). Ele discutia longamente o trabalho de Caroline, acabando por fazer comparações com seu pai, Burtis Breese, que Jim também admirava muito, principalmente por seu trabalho marcante com o grupo A estreptococo, o tema desta coluna.

Que grande legado; e embora estes excelentes cientistas médicos nunca possam ser substituídos, tenho grande confiança de que a nossa especialidade e subespecialidades são ricas em jovens líderes médicos e investigadores talentosos; todos começam a construir sobre os seus próprios legados.

Disclosure: Brien reports no relevant financial disclosures.