Uma síndrome silenciosa com efeitos secundários graves
Para a maioria das mulheres, a menstruação pouco frequente pode parecer um golpe de sorte. Para os médicos, porém, a oligomenorréia em um paciente deve fazer soar sinos de alerta.
Isso porque cerca de 10% de todas as mulheres na pré-menopausa e 80% das mulheres com períodos irregulares têm síndrome do ovário policístico (PCOS), uma condição que pode causar infertilidade, diabetes e/ou síndrome metabólica, e sintomas físicos angustiantes como hirsutismo e alopecia.
A boa notícia sobre a síndrome é que ela é frequentemente responsiva ao tratamento, uma vez que é detectada com sucesso. Mas os médicos de cuidados primários por vezes não conseguem detectar o distúrbio, quer porque diminuem a importância dos sintomas, quer porque não sabem que o paciente os tem para começar.
“Para serem diagnosticados, os pacientes teriam que relatar hirsutismo ou dificuldade de concepção ou períodos menstruais irregulares, o que muitas vezes não fazem, e muitos médicos também não perguntam sobre essas coisas”, disse Marianne Legato, FACP, professora de medicina clínica na Universidade de Columbia, em Nova York, e especialista em medicina específica de gênero. “Muitas destas mulheres também são obesas, por isso, tudo o que é invulgar é simplesmente anulado na sua obesidade.”
Definindo PCOS
Um único sintoma pode levar um internista a investigar um paciente para PCOS, mas mais de um sintoma é necessário para fazer o diagnóstico, disse Ricardo Azziz, MD, presidente do departamento de obstetrícia e ginecologia, e diretor do Centro de Transtornos Relacionados a Androgênios do Centro Médico Cedars-Sinai em Los Angeles.
“PCOS não é simplesmente a presença de um sintoma que se pensa ser crítico”, disse o Dr. Azziz. “Não são apenas os ovários ou os períodos irregulares, e certamente não é a queixa de ganho de peso indesejado”. É uma combinação, uma síndrome que tem uma definição fixa, ou melhor, três definições, na literatura, neste momento”.
As três definições para PCOS são muito debatidas. A versão mais básica, despojada, surgiu de uma pesquisa com palestrantes e participantes de uma conferência internacional dos Institutos Nacionais de Saúde sobre a síndrome, em 1990. Para ser diagnosticada com PCOS, afirma que uma mulher deve ter ovulação pouco freqüente e sinais clínicos ou bioquímicos de excesso de androgênio.
As outras duas definições de PCOS se expandem na versão NIH. O critério de Rotterdam, criado em 2003 em uma conferência conjunta de uma sociedade médica americana e européia, diz que as mulheres podem ser diagnosticadas com PCOS se tiverem dois dos três sintomas: ovulação infrequente, excesso de androgênio, ou ovários policísticos em ultra-som. Essas diretrizes são muito mais populares na Europa, embora alguns médicos nos Estados Unidos também as utilizem, disse a Dra. Azziz.
“Os critérios de Rotterdam ampliam a definição, adicionando dois novos tipos de pacientes à mistura: aqueles que tinham evidência de excesso de androgênio e ovários policísticos com ovulação normal, e aqueles que não tinham evidência de excesso de androgênio, mas tinham ovários policísticos e ovulação irregular”, disse o Dr. Azziz.
Em 2006, a sociedade Androgen Excess emitiu a terceira definição, uma declaração de posição da qual o Dr. Azziz foi o autor principal, que concordava com os critérios de Rotterdam no primeiro grupo de pacientes, mas não no segundo. Como o nome indica, a sociedade acredita que deve haver algum tipo de evidência de excesso de androgênio para que um paciente se qualifique como PCOS.
“A verdade é que sabemos que os critérios do NIH são o núcleo, mas não sabemos ao certo quais são os melhores critérios, ou quão amplo é o fenótipo”, reconheceu o Dr. Azziz. “Muitas vezes depende de onde você está vindo – se você é um endocrinologista, um dermatologista, um ginecologista – e os tipos de pacientes que você tem mais probabilidade de ver”.
Diagnosticar PCOS: anovulação
Para fins de um internista geral, a definição básica de PCOS do NIH é provavelmente suficiente, disseram vários especialistas. O primeiro passo para apanhar os pacientes, então, é ter a certeza de perguntar a todas as pacientes do sexo feminino sobre os seus períodos durante as visitas de rotina.
“Se você pegar uma história menstrual e ela for anormal, há algo errado que precisa ser avaliado”, disse Andrea Dunaif, MD, chefe de endocrinologia da Feinberg School of Medicine da Northwestern University, em Chicago.
Os médicos também devem perguntar sobre o uso de pílulas anticoncepcionais pela paciente, disse John C. Marshall, MD, um internista e endocrinologista do Centro de Ciências da Saúde da Universidade da Virgínia, em Charlottesville, Va.
“Você dá a um paciente uma lista para marcar na sala de espera, e uma das perguntas é: “Você tem períodos regulares? Uma mulher que toma a pílula pode responder “sim”, mesmo que seus períodos fossem irregulares antes de começar a tomar a pílula”, disse o Dr. Marshall. “Então, você sente falta do sintoma completamente.”
Os médicos devem perguntar sobre o histórico familiar, especialmente se uma irmã ou mãe teve períodos irregulares. Cerca de 40% das irmãs de mulheres com PCOS também têm algum tipo de PCOS, disse o Dr. Dunaif.
Nenhuma das três diretrizes da PCOS dá um limite para o número de períodos por ano que são considerados irregulares, mas o Dr. Azziz o coloca em menos de 8-10 por ano. (A faixa permite levar em conta outros sintomas.)
Alguns pacientes terão ovulação irregular, mas ainda terão períodos regulares, disse o Dr. Azziz.
“Cerca de 30% das pacientes com PCOS pelos critérios da NIH terão na verdade episódios regulares de hemorragia vaginal, mas não ovulam. Portanto, nossa recomendação é que se uma paciente entrar com outros sintomas, como crescimento de pêlos indesejados ou pele muito oleosa, avalie sua ovulação medindo a progesterona na fase luteal”, disse o Dr. Azziz.
As internas que vêem adolescentes ou pré-adolescentes em seu consultório devem saber que a crença comum de que as mulheres não têm períodos durante anos depois da menarca simplesmente não é verdade, disseram vários especialistas.
“Algo como 90% das mulheres desenvolvem ciclos mensais regulares dentro de um ano de seu primeiro período. Então, se alguém está agora 3-4 anos abaixo e ela está tendo 4-6 períodos por ano, isso não é normal”, disse o Dr. Marshall.
Diagnosticar PCOS: excesso de andrógeno
Os sinais clínicos de excesso de andrógeno incluem hirsutismo, e em menor extensão, alopecia, acne e pele muito oleosa. No caso do hirsutismo, ou crescimento do cabelo em um padrão de distribuição masculino, pode ser difícil para os médicos saber exatamente o quanto de cabelo é anormal. Também pode ser difícil detectar o hirsutismo, porque algumas mulheres removem o cabelo, têm cabelo e pele de cor clara, ou sentem vergonha de relatar este sintoma ao seu médico.
“Em geral, os pacientes que se queixam de ‘crescimento de cabelo indesejado’ devem ser ouvidos, porque muitos deles já cuidaram disso e você não pode notar facilmente”, disse a Dra. Azziz.
Os médicos também devem usar a pontuação Ferriman-Gallwey, o padrão-ouro para avaliar o hirsutismo, ou fazer com que os pacientes o preencham. A medida compreende uma série de imagens que mostram níveis crescentes de crescimento de pêlos em várias áreas, incluindo o queixo, lábio superior, patilhas e região púbica. Quanto mais denso for o crescimento do pêlo, maior será a pontuação; uma pontuação de 6-8 ou superior é anormal. O instrumento está disponível online através das novas diretrizes da Endocrine Society sobre avaliação e tratamento do hirsutismo.
Se um paciente tem menstruação irregular, mas sem sinais aparentes de excesso de andrógeno, os internistas ainda devem encomendar testes para tentar detectar níveis elevados de andrógeno. O Dr. Azziz recomenda encomendar radioimunoensaio e cromatografia de coluna de alta qualidade, ou espectrometria de massa, para medir a testosterona total. Para obter níveis livres de testosterona, ele aconselha a pedir uma diálise de equilíbrio ou um teste de ligação competitiva.
“Muitos laboratórios usam métodos de avaliação não muito precisos; eles usam ensaios diretos, que não são muito úteis ou úteis. Você tem que verificar os laboratórios para ter certeza de que obterá ensaios de alta qualidade”, disse o Dr. Azziz.
Obesidade e idade
Patas que são pesadas na seção média, e/ou têm grandes dificuldades para perder peso apesar da dieta e do exercício, também são candidatas a possíveis PCOS, disse Orli Etingin, MD, um internista e diretor do Centro de Saúde Feminino Iris Cantor em Nova York. Assim como as mulheres com hipertrigliceridemia e baixo HDL, mesmo que não tenham sinais físicos, disse ela.
Em mais da metade dos casos de PCOS, as mulheres são obesas, o que pode levar os médicos a super e subtratarem pacientes com base em seu peso, disseram especialistas. Mulheres magras ou com peso médio podem ser ignoradas, por exemplo, porque os médicos esperam que as pacientes com PCOS sejam obesas.
Conversamente, os médicos que não estão cientes da PCOS podem ver uma pessoa obesa e imediatamente concentrar seus esforços em ajudar o paciente a perder peso, em vez de cavar mais fundo para uma causa ou consequência potencial da obesidade. (Os pesquisadores ainda não estão seguros sobre a direção causal entre a PCOS e a obesidade, embora a maioria suspeite que a doença geralmente vem primeiro).
Outros médicos que estão cientes da ligação PCOS-obesidade podem ser muito prováveis de assumir que uma pessoa obesa tem PCOS, disse o Dr. Azziz.
“Muito freqüentemente, pacientes que se queixam de ganho de peso indesejado, ou que entram com períodos irregulares, recebem o diagnóstico de PCOS, mas quando você olha através dos dados, a síndrome em si não é suportada”, disse o Dr. Azziz.
Outro problema: Pode ser difícil diagnosticar PCOS em uma mulher depois dos 40 anos, porque seus ovários encolhem e seus períodos se tornam mais regulares à medida que ela envelhece, disse Corrine Welt, MD, uma endocrinologista e professora assistente de medicina da Faculdade de Medicina de Harvard, em Boston.
“Se uma paciente é mais velha, e há indicações de que ela tinha PCOS na menstruação passada, crescimento de cabelo, etc., talvez você começasse a olhar para todos os fatores de risco cardiovascular e diabetes mais cedo, e monitorar mais regularmente”, disse a Dra. Welt.
O diagnóstico diferencial
A fim de confirmar o diagnóstico de PCOS, os médicos precisam descartar uma série de outras possibilidades.
Para a anovulação, os diagnósticos alternativos incluem disfunção da tiróide, excesso de prolactina e hiperplasia adrenal congênita tardia. Se houver sinais de virilização, os médicos devem considerar um tumor secretor de andrógenos; a doença de Cushing também deve ser descartada, disse Richard Legro, MD, professor de obstetrícia e ginecologia na Penn State University, em State College, Pa.
“Frequentemente fazemos uma TSH, um nível de prolactina, uma 17-Hidroxiprogesterona para descartar hiperplasias adrenais de início adulto, e níveis de testosterona, tanto para fazer o diagnóstico quanto para excluir níveis muito altos de testosterona, que provavelmente não seria PCOS mas outra causa como um tumor”, disse o Dr. Legro. “Outro teste que costumo enviar é um nível de FSH para descartar falha ovariana, embora isso seja relativamente raro”.
Os médicos que decidirem olhar para os ovários através de ultra-som devem saber que “policístico” significa pelo menos um ovário com um volume superior a 10 mm, ou 12+ folículos que medem 2-9 mm de diâmetro.
Tratamento PCOS
O principal tratamento para mulheres com PCOS é a perda de peso para as que têm excesso de peso e são obesas, e a redução do grau de resistência à insulina, geralmente com metformina, disse o Dr. Legato.
alguns médicos tendem a prescrever metformina a cada paciente que é diagnosticada com PCOS, o que não é um uso responsável do medicamento, disse o Dr. Azziz. Na verdade, a maioria dos pacientes irá requerer algum tipo de terapia combinada, incluindo mudanças no estilo de vida e tratamentos cosméticos para a aparência.
“Metformina não é a resposta – tudo. É particularmente útil para pacientes que querem reduzir o risco de intolerância à glicose a longo prazo, mas não é um medicamento para perda de peso. Ela age reduzindo um pouco os níveis de insulina, e indiretamente reduz um pouco os níveis de androgênio, o que indiretamente diminui o crescimento do cabelo e a disfunção ovulatória”, disse o Dr. Azziz. “Mas tudo isso é indireto, e é por isso que a metformina nem sempre é tão útil quanto gostaríamos”.
Internistas irão tratar a maioria dos pacientes por queixas como crescimento excessivo de cabelo, períodos irregulares ou obesidade, também, disse o Dr. Azziz.
O tratamento do hirsutismo geralmente requer uma combinação de supressão hormonal usando pílulas anticoncepcionais ou metformina mais um antiandrogênio como espironolactona ou flutamida ou finasterida, ele acrescentou.
Por causa da aparente ligação entre PCOS, diabetes e doença cardiovascular, deve-se testar e re-testar uma mulher com PCOS para lipídios, níveis de glicose em jejum e índice de massa corporal (IMC), disseram especialistas.
Se os níveis de glicose e lipídios parecem normais, eles devem ser testados novamente a cada ano e cinco anos, respectivamente. Para níveis anormais, depende do perfil da pessoa – os níveis, histórico familiar, etc., disse o Dr. Dunaif. Como o PCOS parece ser hereditário, os membros da família também devem ter esses marcadores testados, acrescentou ela.
As mulheres magras com PCOS têm menos probabilidade de serem resistentes à insulina, disse o Dr. Welt. Para aqueles que não estão procurando engravidar, o tratamento seria prescrever pílulas anticoncepcionais para regular os períodos, encorajar uma boa dieta e exercício, e monitorar regularmente os níveis de lipídios e glicose.
Quando se refere
Opiniões diferem no ponto em que um internista geral deve encaminhar um paciente com PCOS para um especialista, como um endocrinologista ou um OB-GYN. Alguns acreditam que deve ser feito assim que o diagnóstico é feito, mas a maioria pensa que um internista geral pode lidar com muitos elementos de tratamento.
“Um internista astuto deve ser capaz de reconhecer a PCOS em todas as suas formas e apresentações, e diagnosticá-la. A partir daí, para a maioria das mulheres com PCOS, os cuidados devem estar em tandem”, disse o Dr. Etingin. “Os internistas podem cuidar da diabetes e de problemas de colesterol e peso altos, mas a paciente deve estar nas mãos de um ginecologista por questões de fertilidade”.
Outros acreditam que um internista é o médico ideal para diagnosticar e cuidar de um paciente com PCOS, porque a síndrome é vitalícia e envolve diferentes sistemas”.
“Para administrar a PCOS, você precisa ser um clínico astuto, que faça uma história completa e um acompanhamento físico dos seus pacientes”, disse George Sarka, FACP, professor clínico associado de medicina da Universidade da Califórnia-Los Angeles e Governador da ACP para o Sul da Califórnia, Região II. “Praticamente falando, também ajuda a construir sua prática, porque a síndrome não é rara e envolve seguir uma pessoa jovem ao longo de sua vida”.
Para a Dra. Azziz, é uma questão de saber se o internista tem tempo e motivação para cuidar de doentes com uma doença complexa.
“Não é diferente da diabetes. Você precisa entender as opções médicas e dietéticas, o impacto a longo prazo da doença, etc.”, disse a Dra. Azziz. “Se um internista vai acompanhar a literatura mais recente, e entender que o campo está mudando rapidamente, e entender como avaliar e tratar a doença, eu acho que ele ou ela pode cuidar da PCOS”.