Restrictieve Anorexia Nervosa

Restrictieve Anorexia Nervosa

OVERZICHT: Wat iedere behandelaar moet weten

Anorexia nervosa is een ernstige aandoening met aanzienlijke medische complicaties en psychiatrische co-morbiditeiten. Anorexia nervosa is levensbedreigend en heeft het hoogste sterftecijfer van alle psychiatrische stoornissen. Anorexia nervosa treedt vaak op in de tienerjaren, maar kan ook in de kindertijd ontstaan. De aandoening treft zowel meisjes als jongens. Anorexia nervosa is behandelbaar. Vroege herkenning en tijdige interventie op basis van een ontwikkelingsgerichte en evidence-based interdisciplinaire teambenadering is de standaard van zorg. Tot op heden is gezinsgerichte behandeling de meest effectieve eerstelijns psychologische poliklinische behandeling.

Weet u zeker dat uw patiënt Restrictieve Anorexia Nervosa heeft? Wat zijn de typische bevindingen voor deze ziekte?

• Beperking van de energie-inname ten opzichte van de behoefte, wat leidt tot een significant laag lichaamsgewicht in de context van leeftijd, geslacht, ontwikkelingstraject en lichamelijke gezondheid. Significant laag gewicht wordt gedefinieerd als een gewicht dat lager is dan minimaal normaal of, voor kinderen en adolescenten, lager dan minimaal verwacht.

• Intense angst om aan te komen of dik te worden, of aanhoudend gedrag dat gewichtstoename in de weg staat, zelfs bij een significant laag gewicht.

• Stoornis in de manier waarop het lichaamsgewicht of de lichaamsvorm wordt ervaren, ongepaste invloed van het lichaamsgewicht of de lichaamsvorm op de zelfevaluatie, of aanhoudend gebrek aan erkenning van de ernst van het huidige lage lichaamsgewicht.

Wat zijn de veel voorkomende lichamelijke verschijnselen en symptomen van restrictieve anorexia nervosa?

• Tekenen: gewichtsverlies, amenorroe of menstruatiestoornissen, vertraging of onderbreking van de puberteit, gestopte of slechte lineaire groei, lanugohaar (extra fijne, donzige haargroei), dunner worden van het haar, droge huid, gele verkleuring van de huid, putjes of ribbels in de nagels, botbreuken, hypothermie, bradycardie, hypotensie, acrocyanose, perifeer oedeem, systolisch geruis dat soms gepaard gaat met mitralisklepverzakking, prikkelbaarheid of stemmingswisselingen.

• Symptomen: koude-intolerantie, duizeligheid of licht gevoel in het hoofd, flauwvallen, pijn op de borst, vroegtijdige verzadiging, opgeblazen gevoel in de buik, buikpijn of -ongemak, vermoeidheid, constipatie, spierzwakte, spierkrampen, verminderde concentratie, slecht geheugen.

Welke gedragingen kunnen aanwijzingen geven dat bij een kind of adolescent de diagnose Restrictieve Anorexia Nervosa is gesteld?

• Frequent wegen

• Excessieve lichaamsbeweging

• Dragen van slobberige kleding

• Frequente excuses om niet te eten

• Het in kleine stukjes snijden van voedsel

• Betrokkenheid

• Sociaal isolement

Wie wordt typisch getroffen door restrictieve Anorexia Nervosa?

• Ongeveer 85%-90% van de getroffenen zijn vrouwen in de midden-adolescentie (13-15 jaar).

• De geschatte prevalentie bij jonge vrouwen is 0,3% tot 0,5%.

• Bij kinderen en adolescenten <12 jaar is ongeveer 17% man.

• Beide geslachten en alle raciale en etnische achtergronden worden getroffen.

Welke andere ziekte/aandoening deelt enkele van deze symptomen?

• Gastro-intestinaal: inflammatoire darmziekte, coeliakie

• Endocrien: hyperthyreoïdie, diabetes mellitus, ziekte van Addison

• Rheumatologisch: systemische lupus erythematosus

• Neurologisch: laesies van het centrale zenuwstelsel (hypothalamus- of hypofysetumoren)

• Infecties: tuberculose, HIV

• Maligniteit: leukemie, lymfoom

• Collageen vasculaire ziekte

• Cystic fibrosis

• Psychiatrische stoornissen waaronder stemmingsstoornissen, angststoornissen, somatisatie en psychose

Welke aandoeningen komen vaak voor bij Restrictieve Anorexia Nervosa?

• Angststoornissen

• Obsessief-compulsieve stoornis

• Depressie

Waardoor ontwikkelt deze stoornis zich op dit moment?

• De etiologie is complex en multifactorieel, waarbij een combinatie van biologische, ontwikkelings-, psychologische en sociaal-culturele factoren bijdraagt tot de ontwikkeling van de stoornis. De precieze aard van deze interactieve processen blijft onvolledig begrepen.

• Familie-, tweeling- en moleculair-genetische studies suggereren dat de biologische kwetsbaarheid genetisch zou kunnen zijn. Tot op heden is geen enkel gen of combinatie van genen geïdentificeerd.

• Distorsies in een aantal verschillende neurotransmitters zoals serotonine, noradrenaline en dopamine zijn mogelijk ook aanwezig.

• Zorgen over gewicht en maatschappelijke nadruk op slankheid zijn alomtegenwoordig in westerse samenlevingen, en meisjes in de puberteit zijn bijzonder kwetsbaar voor deze invloeden.

Wat zijn potentiële risicofactoren voor restrictieve Anorexia Nervosa?

• Leeftijd en vrouwelijk geslacht

• Eetproblemen in de vroege jeugd

• Zorgen over gewicht of negatief lichaamsbeeld

• Diëten

• Perinatale bijverschijnselen (prematuriteit, kleine zwangerschapsduur, cefalohematoom)

• Persoonlijkheidskenmerken zoals perfectionisme, angst, laag zelfbeeld, obsessionaliteit

• Erge puberteit

• Chronische ziekte

• Lichamelijk en seksueel misbruik

• Familiegeschiedenis van een eetstoornis of andere psychische stoornis

• Competitieve atletiek, d. w. z.e., gymnastiek, schaatsen, ballet, worstelen

Welke laboratoriumonderzoeken moet u aanvragen om de diagnose te bevestigen? Hoe moet u de resultaten interpreteren?

• Hematologisch

  Volledig bloedbeeld (CBC) en differentieel: leukopenie, anemie, trombocytopenie

  Erytrocytensedimentatiesnelheid (ESR): verlaagde ESR; indien verhoogd, alternatieve diagnose overwegen

• Chemie

  Electrolyten (natrium, kalium, chloride, calcium, magnesium, fosfaat): hypernatriëmie bij dehydratie, hyponatriëmie bij waterbelasting, hypocaliëmie, hypofosfatiëmie (komt meestal voor bij laag lichaamsgewicht in het kader van bijvoeding), hypomagnesiëmie

  Nutriënten: verlaagd vitamine A, verlaagd serumzink, verlaagd serumkoper, verlaagd serumijzer

• Gastro-intestinaal (GI)

  Leverenzymen en -functie: verhoogd aspartaat aminotransferase (AST) en/of alanine aminotransferase (ALT)

  Lipidenprofiel: verhoogd cholesterol

• Endocrien

  Thyroïdonderzoek: normaal schildklierstimulerend hormoon (TSH), normaal of licht laag thyroxine (T4), vaak laag triiodothyronine (T3)

  Gonadotrofinen: lage basale niveaus van LH, FSH, pre-puberaal LH-secretorisch patroon

  Seksesteroïden: laag oestrogeen bij vrouwen, laag testosteron bij mannen

  Prolactine: normaal

  Groeihormoon: verlaagde insuline-achtige groeifactor (IGF-1), normaal of verhoogd groeihormoon (GH)

  Cortisol: normaal of verhoogd

• Renaal en metabool

  Urinalyse: verhoogd soortelijk gewicht indien gedehydrateerd, alkalische urine, hematurie, proteïnura

  Bloedureumstikstof: verhoogd

  Creatinine: verhoogd

  Bloedgas: metabole alkalose

  Glucose: laag

• Cardiaal

  12-lead electrocardiogram (ECG): bradycardie, lage voltages, verlengd QTc interval, T-golf inversie, ST-depressie

Zouden beeldvormende onderzoeken nuttig zijn? Zo ja, welke?

• Dual-energy X-ray absorptiometry (DXA) om botmineraaldichtheid te meten: lage botmineraaldichtheid

• Echocardiogram: afgenomen hartomvang, mitralisklepprolaps

• Serie bovenste deel van het maagdarmkanaal: vertraagde maaglediging

Wat zijn de indicaties voor ziekenhuisopname?

• Gewicht <75% mediane body mass index (BMI) voor leeftijd en geslacht

• Significante bradycardie (hartslag (HR) <50 overdag (<45 slagen/min ’s nachts)

• Hypotensie (<90/45 mm Hg)

• Significante orthostatische veranderingen (daling van de systolische bloeddruk >20 mm Hg of stijging van de HR >35)

• ECG-afwijkingen (bijv.g., verlengde QTc >0,44 msec, ernstige bradycardie of andere aritmieën)

• Dehydratie

• Electrolytstoornissen (hypokaliëmie, hyponatriëmie, hypofosfatemie)

• Hypothermie (lichaamstemperatuur <96°F, 35.6°C)

• Acute medische complicaties van ondervoeding (bijv, syncope, toevallen, hartfalen, pancreatitis)

• vertraagde of gestopte groei

• vertraagde of gestopte puberteitsontwikkeling

• acute voedselweigering

• oncontroleerbare eetbuien en purgeren

• mislukte ambulante behandeling

• bijkomende psychiatrische of medische aandoening die een geschikte ambulante behandeling verhindert of beperkt (bijv.g., ernstige depressie, suïcidale gedachten, obsessieve compulsieve stoornis, diabetes mellitus type 1)

Als u kunt bevestigen dat de patiënt Restrictieve Anorexia Nervosa heeft, welke behandeling moet dan worden gestart?

• Interdisciplinaire teambenadering: Een interdisciplinair team dat deskundig en bekwaam is in het werken met kinderen en adolescenten met eetstoornissen en hun gezinnen is absoluut noodzakelijk.

• Behandelingssetting: Afhankelijk van de omstandigheden van de patiënt en het gezin kan de behandeling bestaan uit opname in een ziekenhuis (zie de indicaties voor opname in een ziekenhuis), poliklinische behandeling, dagkliniek of residentiële behandeling.

• Medische interventie: Indien geïndiceerd, opname in een ziekenhuis voor het verhelpen van acute medische complicaties en voortdurende controle van biochemische markers en de hartstatus, met name tijdens de voedingsrevalidatie. De patiënt moet ambulant, in een dagkliniek of in een residentiële behandeling onder voortdurende medische controle staan.

• Nutritionele interventie: Een effectieve behandeling van adolescenten met AN begint altijd met voedingsrevalidatie. Onderzoek ondersteunt het instellen van hogere calorische voorschriften (~1400 kcal/dag) met nauwgezette medische controle voor klinische voedingsrevalidatie bij adolescenten die licht (% mBMI 80-90%) en matig ondervoed (% mBMI 70-79%) zijn. Deze voedingsrevalidatie is niet in verband gebracht met een verhoogd risico op refeeding syndroom onder nauwkeurige medische controle met elektrolytencorrectie indien nodig. Verder is deze vorm van voedingsrevalidatie in verband gebracht met een korter verblijf in het ziekenhuis en een toename van de gewichtstoename zonder toename van het refeeding syndroom. Tot op heden is er onvoldoende bewijs om hogere calorische voorschriften bij ernstig ondervoede patiënten (% mBMI <70%) te ondersteunen. Een lagere caloriebenadering met langzame progressie heeft dus nog steeds een rol. Een gewichtstoename van 1-2 kg/week normaliseert de cardiovasculaire instabiliteit, maar de tijd tot fysiologische stabiliteit is zeer variabel. Er moet geprobeerd worden om gewichtstoename via de orale weg te bereiken, maar bij sommige patiënten kan kortdurende nasogastrische voeding noodzakelijk zijn. Overweeg suppletie met calcium (1300-1500 mg/dag), vitamine D, en multivitamine indien nodig. Overleg met een diëtist over de caloriebehoefte moet worden overwogen. Gewichtsherstel (en bij meisjes de terugkeer van de normale menstruatie) is de behandeling bij uitstek voor amenorroe en een lage botmineraaldichtheid.

• Psychologische interventie: Er zijn aanwijzingen voor de werkzaamheid van gezinsgerichte behandeling als eerstelijns ambulante psychologische behandeling voor adolescenten met anorexia nervosa.

• Pharmacologische behandeling: Sommige adolescenten kunnen baat hebben bij het gebruik van psychotrope medicatie. Veelgebruikte medicatie voor de behandeling van symptomen van restrictieve anorexia en comorbide psychiatrische stoornissen zoals angst, obsessieve-compulsieve stoornis en depressie zijn onder meer selectieve serotonineheropnameremmers (SSRI’s). Het gebruik van atypische antipsychotische medicatie voor de behandeling van adolescenten met restrictieve Anorexia Nervosa is recent onderzocht. De gegevens bij adolescenten zijn bemoedigend, hoewel deze beperkt zijn gebleven tot case series en case reports.

Wat zijn de bijwerkingen van elke behandelingsoptie?

Cardiovasculaire collaps, hartritmestoornissen, veranderde mentale status en de dood kunnen optreden bij ondervoede patiënten die op agressieve wijze opnieuw worden gevoed met parenterale of enterale voeding. Het grootste risico op refeeding syndroom treedt op tijdens de eerste week van de voedingsrevalidatie; delirium kan echter optreden tijdens of na de tweede week.

Refeeding syndroom wordt geassocieerd met intracellulaire verschuivingen van fosfaat, kalium, calcium en magnesium, resulterend in hypofosfatemie, hypokaliëmie, hypocalciëmie, en hypomagnesiëmie. Bij voedingsrevalidatie kan refeeding hypofosfatemie optreden, die samenhangt met de mate van ondervoeding. Elektrolyten dienen de eerste week na het begin van de voeding dagelijks te worden gecontroleerd. Elektrolytensuppletie moet worden gegeven indien geïndiceerd.

Wat zijn de mogelijke uitkomsten van Restrictieve Anorexia Nervosa?

Adolescenten met Restrictieve Anorexia Nervosa kunnen volledig herstellen; de tijd tot volledig herstel kan echter variëren van 2 tot 6 jaar.

Factoren die in verband worden gebracht met een goede prognose zijn onder meer:

• Korte ziekteduur

• Vroegtijdige identificatie en interventie

• Vroeg begin (<14jr.)

• Geen comorbide psychiatrische diagnoses

• Supportieve familie

Het sterftecijfer varieert van 2% tot 8%. De meest voorkomende doodsoorzaken zijn zelfmoord en de medische complicaties van verhongering. Klinische en laboratoriumbevindingen die in verband worden gebracht met plotselinge hartdood zijn onder meer een verlengd QTc-interval, een verlaagde serumfosfaatconcentratie en ernstige vermagering (<70% mediane BMI).

Welke complicaties kunt u verwachten bij de ziekte of de behandeling van de ziekte?

• Vocht en elektrolyten-gerelateerd

  Dehydratie

  Hypokaliëmie

  Hyponatriëmie

  Hypofosfatemie

  Hypomagnesemie

  Hypogylkemie

• Cardiovasculair

  Sinus bradycardie of aritmie

  Orthostatische hypotensie of tachycardie

  Ventriculaire dysritmestoornissen

  Verlaagde myocardiale contractiliteit

  Noodlottigheid

  Mitralisklepprolaps

  Cardiomyopathie (secundair aan ipecac-gebruik)

  ECG-afwijkingen waaronder laag voltage, verlengd QTc interval, prominente U-golven

  Pericardiale effusie

  Congestief hartfalen

• Renaal

  Verhoogd bloedureumstikstof

  Verhoogd creatinine

  Verlaagde glomerulaire filtratiesnelheid

  Renale calculi

  Edema

  Renaal concentratiefout

  Urinaire incontinentie

• Gastro-intestinaal

  Verraagde maaglediging

  Constipatie

  Verhoogde leverenzymen

  Vette lever

  Superior mesenteric artery syndrome

  Rectale prolaps

  Galstenen

• Hematologisch

  Anemie

  Leukopenie

  Thrombocytopenie

• Endocrien of metabool

  Primaire of secundaire amenorroe

  Puberteitsachterstand

  Ziek euthyroïd-syndroom (laag T3)

  Hypercortisolisme

  Partiële diabetes insipidus

  Verhoogd cholesterol

  Verhoogd cortisol

  Hypoglykemie

  Lage botmineraaldichtheid

  Verhoogd risico op botbreuk

• Huid

  Lanugohaar

  Edema

  Acrocyanose

• Neurologisch

  Generaliseerde spierzwakte

  Bevingen secundair aan metabole afwijkingen

  Perifere neuropathieën

  Syncope

  Structurele hersenveranderingen

  Cognitieve tekorten op een breed scala van neuropsychologische domeinen, i.e., verbaal, geheugen, cognitieve efficiëntie.

Wat is het bewijs?

Garber, AK, Sawyer, SM, Golden, NH… “A Systematic Review of Approaches to Refeeding in Patients with Anorexia Nervosa”. Int J Eat Disord. vol. 49. 2016. pp. 293-310. (Bevindingen ondersteunen hogere calorische benaderingen van refeeding bij mild en matig ondervoede gehospitaliseerde adolescenten onder nauwgezette medische controle.)

Golden, NH, Katzman, DK, Sawyer, SM, Ornstein, RM. “Update over de medische behandeling van eetstoornissen bij adolescenten”. J Adolesc Health. vol. 56. 2015. pp. 370-5. (De arts heeft een belangrijke rol te spelen in de behandeling van adolescenten met eetstoornissen en moet op de hoogte zijn van de veranderende epidemiologie van eetstoornissen, herziene diagnostische criteria, nieuwere methoden om de mate van ondervoeding te beoordelen, agressievere benaderingen van refeeding, en huidige benaderingen van het beheer van lage botmassa.)

Golden, NH, Katzman, DK, Sawyer, SM, Ornstein, RM. “Position Paper van de Society for Adolescent Health and Medicine: medical management of restrictive eating disorders in adolescents and young adults”. J Adolesc Health. vol. 56. 2015. pp. 121-5. (Dit paper stelt evidence-based methoden voor om de mate van ondervoeding te bepalen, pleit voor standaardisatie van terminologie en consistentie in het gebruik van termen die verwijzen naar ideaal, verwacht of mediaal lichaamsgewicht, en ondersteunt agressievere benaderingen van refeeding en het gebruik van gezinsgebaseerde therapie als eerstelijns psychologische behandeling voor adolescenten met anorexia nervosa.)

Lock, J, Le Grange, D, Agras, WS. “Randomized clinical trial comparing family-based treatment with adolescent-focused individual therapy for adolescents with anorexia nervosa”. Arch Gen Psychiatry. vol. 67. 2010. pp. 1025-32. (Gezinsgerichte therapie is effectief gebleken in de adolescente leeftijdsgroep.)

Misra, M, Golden, NH, Katzman, DK.. “State of the art systematic review of bone disease in anorexia nervosa”. Int J Eat Disord. vol. 49. 2016. pp. 276-292. (De veiligste en meest effectieve strategie om de gezondheid van de botten bij AN te verbeteren is normalisatie van het gewicht met herstel van de menstruatiefunctie.)

Onopgeloste controverses over etiologie, diagnose, behandeling

Controverse bestaat over de vraag of fluoxetine terugval voorkomt bij adolescenten met anorexia nervosa.

Eén studie meldde dat fluoxetine terugval voorkwam bij oudere adolescenten met anorexia nervosa die 85% van hun verwachte lichaamsgewicht hadden bereikt (Kaye WH, Nagata T, Weltzin TE, et al. Double-blind placebo-controlled administration of fluoxetine in restricting- and restricting-purging-type anorexia nervosa. Biol Psychiatry 2001;49:644-52).

Een recentere studie heeft geen voordeel aangetoond van fluoxetine bij patiënten met anorexia nervosa die hun gewicht hebben hersteld (Walsh BT, Kaplan AS, Attia E, et al. Fluoxetine after weight restoration in anorexia nervosa: a randomized controlled trial. JAMA 2006;295:2605-12).