Închiderea unui șunt Blalock-Taussig cu un dispozitiv Amplatzer după operația Fontan | Revista Española de Cardiología
Către editor:
Cateterizarea cardiacă este o intervenție eficientă pentru tratarea diferitelor afecțiuni cardiace congenitale și a sechelelor postoperatorii imediate și întârziate. Dispozitivul Amplatzer este utilizat din 1998 pentru închiderea percutanată a canalului arterial patent.1 Prezentăm cazul unui băiat cu un șunt Blalock-Taussig care nu a putut fi ligaturat în timpul operației Fontan. Pacientul a prezentat o insuficiență cardiacă postoperatorie gravă care s-a ameliorat după închiderea percutanată a șuntului cu un dispozitiv ductal Amplatzer.
Băiatul, acum în vârstă de 7 ani, a fost diagnosticat ca nou-născut cu transpoziție în L a marilor vase cu atrezie pulmonară, defect septal interventricular și hipoplazie a ventriculului drept. În perioada neonatală, a fost efectuat un șunt Blalock-Taussig modificat la stânga, care a fost urmat de o intervenție Glenn bidirecțională la vârsta de 2 ani. Cateterizarea cardiacă efectuată înainte de finalizarea procedurii Fontan a arătat că calibrul arterelor pulmonare era bun. Tensiunea arterială medie a fost de 14 mm Hg și a existat un șunt Blalock-Taussig patent. Un conduct extracardiac a fost plasat între vena cavă inferioară și artera pulmonară dreaptă. Șuntul Blalock-Taussig a fost lăsat deschis din cauza dificultății de acces. Imediat după operație, copilul a prezentat congestie venoasă sistemică gravă, refractară la tratament, așa că am decis să efectuăm închiderea percutanată a șuntului. La trei săptămâni după operație, cateterismul cardiac a arătat o presiune arterială medie a arterei pulmonare de 29 mm Hg cu un flux sistemic-pulmonar prin șunt (Qp/Qs=1,3/1), al cărui diametru era de 3,6 mm (figura 1A). Am încercat să închidem șuntul printr-o abordare prin artera femurală, dar avansarea a fost aproape imposibilă din cauza unghiului strâns dintre șunt și aorta descendentă. Prin urmare, am decis să intrăm prin artera axilară stângă pentru a plasa un dispozitiv ductal Amplatzer de 4×6 mm (AGA Medical Corporation®) (Figura 1B). După plasarea dispozitivului, o angiogramă a arătat închiderea totală a șuntului (Figura 1C), fără nicio proeminență a dispozitivului în artera pulmonară stângă. Presiunea pulmonară medie după închidere a scăzut la 16 mmHg, iar pacientul a fost externat în săptămâna următoare.
Fig. 1. Angiografii ale șuntului Blalock-Taussig înainte (A) și după (C) implantarea dispozitivului Amplatzer. Șuntul a fost accesat prin artera axilară stângă (B).
Un șunt sistemic-pulmonar patent la pacienții care au suferit o operație Fontan are un efect hemodinamic clar negativ. Având în vedere că ligatura chirurgicală poate fi dificilă din punct de vedere tehnic, astfel de șunturi pot fi închise prin cateterism percutanat. Au fost utilizate diferite dispozitive, cum ar fi spirale, baloane detașabile, dispozitive de ocluzie ductală Rashkind2 și dispozitive de ocluzie vasculară Gianturco-Grifka.3 În 1989, Perry et al4 au raportat că 8% dintre spiralele utilizate pentru închiderea șunturilor au embolizat alte vase. Pentru șunturile Blalock-Taussig, procentul de embolizare nedorită este de până la 21%. Burrows et al2 au constatat că încercarea de închidere a unui șunt Blalock-Taussig cu o spirală a dus la embolizarea circulației pulmonare la 29% dintre pacienți. Au fost folosite și alte tehnici pentru a preveni embolizarea circulației pulmonare, cum ar fi utilizarea firelor de ghidare5 sau plasarea unui stent în artera pulmonară.6
Pentru pacientul nostru, am decis să folosim dispozitivul ductal Amplatzer din cauza riscului ridicat de embolie cu utilizarea spiralelor și a stării instabile a pacientului. Înainte de a efectua ocluzia, am estimat lungimea dispozitivului după implantare. Am putut astfel să ne asigurăm că acesta va fi mai scurt decât șuntul pentru a evita proeminența în artera pulmonară sau în artera subclaviculară stângă, și am confirmat într-adevăr că nu a existat nicio proeminență. Trebuie subliniată importanța accesului prin artera axilară stângă pentru efectuarea procedurii. Tehnica ar fi fost aproape imposibilă prin vena femurală, iar situația clinică a copilului ar fi necesitat o nouă intervenție chirurgicală cu risc ridicat.
.