A fost această perforație uterină gestionată corespunzător?
Facte
În octombrie 2007, pacienta s-a prezentat la un centru de sănătate a femeii, moment în care i s-a pus un dispozitiv intrauterin (DIU). În iulie 2009, pacienta a revenit, solicitând ca DIU să fie îndepărtat. La examinare, firul DIU nu a fost văzut și, ca atare, îndepărtarea nu a putut fi realizată. Mai târziu, în aceeași lună, ecografia transvaginală (TVUS) a arătat că dispozitivul se afla în cavitatea uterină, dar o parte a dispozitivului părea să fi pătruns în miometru în partea posterioară.
Domnul reclamant s-a prezentat la departamentul de urgență (ED) al Spitalului Pârât în august 2009, cu plângeri de dureri abdominale cu secreții urât mirositoare, pete vaginale și febră timp de trei zile. S-a efectuat TVUS și s-a observat din nou că DIU avea capătul distal în interiorul miometrului posterior. DIU nu-și schimbase poziția de la precedentul TVUS al pacientei din iulie. Ea a fost externată de la Urgențe cu o doză de azitromicină și paracetamol/oxicodonă și a fost programată pentru o programare la centrul de sănătate a femeii în dimineața următoare.
Domnul reclamant s-a prezentat la centrul de sănătate a femeii așa cum a fost programat și a fost văzut de co-inculpat, Dr. A. O îndepărtare a DIU a fost programată pentru a doua zi.
La 10 august 2009, pacienta s-a întors la spitalul pârâtului. Conform raportului operațional, au fost făcute două încercări de a îndepărta DIU cu forcepsul și cu un cârlig pentru DIU, dar nu au reușit. Ulterior, a fost introdus un histeroscop în cavitatea uterină și s-a folosit soluție salină normală pentru a o umfla. Firele DIU au fost identificate, iar dispozitivul a fost îndepărtat. De remarcat că la sfârșitul procedurii s-a observat un deficit de soluție salină normală de 900 ml, iar raportul operator indică în mod specific „suspiciunea de perforație, având în vedere deficitul”.
Postoperator, s-a observat o distensie abdominală pozitivă, abdomenul nu era sensibil și nu a existat nicio sângerare vaginală. După transfer, abdomenul pacientei era în continuare distensat, semitensibil, și existau unele sângerări vaginale. La ora 18:00, hematocritul reclamantei era de 36,5 și hemoglobina era de 12,5. La ora 18:36 PM, femeia se odihnea în pat și a negat dureri, dificultăți de respirație, greață sau vărsături. Abdomenul ei era moale, fără sensibilitate, și existau zgomote intestinale pozitive. Dr. B a menționat că planul era de a externa pacienta acasă cu ibuprofen și ciprofloxacină. La ora 19:00, nu exista nicio sângerare vaginală, reclamanta nu făcuse pipi, durerea era de 2/10, oxigenul a fost întrerupt și a fost ridicată din pat în scaunul cu rotile. La ora 19:45, a fost externată cu instrucțiuni pentru activitate după cum a fost tolerată. Dr. B a instruit-o pe reclamantă să se întoarcă la spital dacă avea febră, frisoane, dureri abdominale sau slăbiciune. O întâlnire a fost programată pentru mai târziu în luna august.
În ziua următoare, reclamanta s-a întors la spitalul pârâtului cu plângeri de dureri abdominale difuze, sensibilitate, scăderea sunetelor intestinale și gărzi. La internare, hemoglobina ei era de 10, hematocritul era de 29,9, trombocitele erau de 200, iar numărul de globule albe era de 11,2. S-a efectuat o tomografie computerizată (CT) abdominală, iar rezultatele au fost compatibile cu o ruptură intraperitoneală a uterului, fiind observate aer liber și un hemoperitoneu. În urma tomografiei computerizate, reclamanta a fost văzută de Dr. A, moment în care a avut loc o discuție despre rezultatele tomografiei computerizate și despre opțiunile de tratament conservator versus intervenție chirurgicală. Dr. A a menționat că va proceda la o laparoscopie de diagnosticare și o posibilă laparotomie. Au fost discutate riscurile intervenției chirurgicale.
Intraoperator, a fost îndepărtat un cheag în fundul uterin și a fost identificat un defect, de aproximativ 2 – 3 cm în fundul uterin și în partea dreaptă a uterului. S-a decis apoi efectuarea unei laparotomii. Uterul a fost exteriorizat și reparat. A fost identificat, de asemenea, un chist ovarian drept de 5 x 3 cm, iar o cistectomie a fost efectuată fără complicații. A doua zi, doctorul A a discutat cu pacienta despre faptul că perforația s-a produs probabil în momentul în care i s-a îndepărtat DIU, procedura l-a extins, iar zona a coagulat, oferind o tamponadă. S-a discutat, de asemenea, despre amânarea sarcinii cu cel puțin un an și apoi să nască doar prin cezariană.
În acea seară, pacienta s-a plâns de amețeli și dificultăți la eliminarea gazelor, abdomenul ei era dilatat și exista o notă timpanică la percuție. În dimineața următoare, 13 august, s-a observat că abdomenul pacientei era dilatat, timpanic, avea zgomote intestinale ușoare și nu exista durere la percuție și nici gardă sau ricoșeu. A fost administrată o unitate de concentrat de globule roșii pentru anemie simptomatică. A doua zi a fost efectuată o repetare a tomografiei abdominale/pelvine care a evidențiat repararea uterului, un ileus și un hemoperitoneu rezidual. Nu existau semne de perforație. În dimineața zilei de 15 august, s-a observat că reclamanta se simțea și arăta mult mai bine, iar abdomenul ei era mult mai puțin dilatat, moale și fără sensibilitate, cu zgomote intestinale pozitive.
Pacienta a rămas la Spitalul Pârât încă trei zile. Instrucțiunile de externare includeau o programare de urmărire cu Dr. A la 1 septembrie, dar reclamanta nu s-a mai întors.
În noiembrie 2009, reclamanta s-a prezentat la serviciul de urgență al Spitalului B. Ea s-a plâns de sângerări vaginale în ultimele trei săptămâni și de dureri pelviene cronice de la internarea sa în Spitalul Pârât în luna august. Ecografia pelviană și TVUS au arătat că cavitatea ei endometrială era distinsă cu sânge și/sau exsudat. A fost diagnosticată cu dureri pelviene și a fost externată în aceeași zi. A fost recomandată o monitorizare pe termen scurt de șase săptămâni pentru a evalua rezolvarea problemei.
Trei zile mai târziu, reclamanta s-a întors la Urgențe la Spitalul B cu plângeri de dureri abdominale/pelviene inferioare din noaptea precedentă, cu pete vaginale care au început în acea zi. Conform înregistrărilor, ea se prezentase la clinica de ginecologie mai devreme în acea zi; aceștia nu au reușit să elimine sângele din uter, așa că a fost trimisă la Urgențe.
Cu patru zile mai târziu, a fost semnat un formular de consimțământ pentru o dilatare cervicală, o posibilă aspirație/curetaj uterin, o posibilă laparoscopie și o posibilă laparotomie. Riscurile procedurii au fost discutate. Dr. C a efectuat o dilatare și chiuretaj pentru hematometru (colectarea de sânge în uter). Raportul patologic a notat fragmente mici de endometru superficial cu efect de progesteron, degradare stromală și modificări reactive amestecate cu cheaguri de sânge. Pacienta a fost externată mai târziu, în aceeași zi, cu prescripții de ibuprofen pentru durere și methergină pentru sângerare.
Domnul reclamant s-a prezentat pe 15 decembrie la clinica de ginecologie a Spitalului B pentru o consultație de control cu o plângere de ușoară sensibilitate uterină/suprapubiană. Contraceptivele orale au fost prescrise pentru plângerile ei de sângerare vaginală.
La 5 ianuarie 2010, o ecografie pelvină a arătat că cavitatea endometrială distinsă, care a fost observată la ecografia din noiembrie, s-a rezolvat. La 11 ianuarie, reclamanta s-a plâns de sângerări vaginale din ultimele șase luni. Examinarea ei a fost în concordanță cu boala inflamatorie pelvină (PID). Au fost prescrise antibiotice pentru 14 zile. La 19 ianuarie, aceasta se simțea mai bine, dar se plângea în continuare de dureri abdominale. Ea a fost informată că o histerectomie ar fi ultima alternativă pentru gestionarea durerii sale.
Zece zile mai târziu, reclamanta s-a prezentat la Urgențe, la recomandarea clinicii de ginecologie, cu plângeri de dureri abdominale 7/10 și sângerări vaginale. Ea a descris sângerări vaginale abundente intermitente și dureri abdominale severe de la îndepărtarea DIU în august 2009. A fost internată pentru boală inflamatorie pelvină (PID) și i s-au administrat antibiotice intravenoase. I s-a administrat paracetamol/oxicodonă pentru durere. Ea și-a exprimat dorința de a face o histerectomie, dar medicii au recomandat un tratament conservator cu antibiotice.
La 2 februarie, reclamanta s-a plafonat cu antibioticele. Ea a semnat un formular de consimțământ pentru o laparoscopie de diagnosticare, o histeroscopie de diagnosticare, posibila liză a aderențelor, posibila liză a sinechiei și alte proceduri chirurgicale indicate. Riscurile procedurilor au fost explicate.
În ziua următoare, laparoscopia a evidențiat aderențe intestinale și omentale la nivelul abdomenului median anterior, între ombilic și pelvis. Existau, de asemenea, aderențe ale intestinului și omentului la peretele abdominal lateral stâng. S-a observat că uterul se afla în limite normale, cu ușoare aderențe filmate la anexe. În timpul enterolizei în zona peretelui abdominal lateral stâng, s-a făcut o incizie în peritoneu secundară aderențelor dense ale peritoneului la intestin. În timpul enterolizei, s-a observat o sângerare rapidă, suspectată a fi din artera epigastrică stângă. Din cauza vizualizării slabe, s-a luat decizia de a converti procedura într-o laparotomie exploratorie. Reclamantul a fost externat la 6 februarie.
În aprilie, reclamantul s-a prezentat la Urgențe cu dureri abdominale inferioare / crampe. Ea a declarat că durerea era similară cu durerea pe care a experimentat-o în ianuarie, dar mai puternică. În ciuda plângerii sale de sângerare vaginală din 25 martie, ea a declarat că sângerarea a dispărut acum. O tomografie computerizată a abdomenului și a pelvisului a arătat o mică hernie hiatală; o mică hipodensitate a cupolei hepatice drepte care cel mai probabil reprezenta un chist; și o structură chistică ovariană stângă de până la 1,9 cm care cel mai probabil reprezenta un chist fiziologic. Diagnosticul a fost durere abdominală posibil legată de recidiva aderențelor. Femeia a fost externată mai târziu în acea zi.
La 28 aprilie, reclamanta s-a întors la Urgențe pentru plângeri de sângerare vaginală timp de o zi. Ea a indicat că ultima ei menstruație (LMP) a fost pe 5 aprilie 2010. Ea a fost externată cu un diagnostic de sângerare vaginală.
Mai târziu în acel an, pe 14 decembrie, reclamanta s-a plâns de sângerare vaginală din 3 decembrie și de dureri pelviene. Tabletele de levonorgestrel și etinilestradiol cu ciclu prelungit fuseseră prescrise pentru dureri pelviene cronice, dar ea a încetat să ia medicamentele în noiembrie. Evaluarea a fost o posibilă PID și dureri pelviene cronice, fără o etiologie specifică a constatărilor, cu excepția aderențelor. S-au administrat ceftriaxonă și azitromicină. S-a purtat o discuție amplă cu reclamanta despre riscuri, alternative și beneficii în ceea ce privește o histerectomie. Aceasta urma să obțină o a doua opinie.
O săptămână mai târziu, femeia s-a plâns de dureri pelviene cronice și medicul a observat că „pacienta își dorește în mod ciudat histerectomia”. Ea a fost sfătuită împotriva unei histerectomii. A fost tratată pentru PID, dar s-a observat că PID era puțin probabil să fie cauza durerii cronice.
La 4 ianuarie 2011, reclamanta s-a plâns în continuare de durere și a declarat că sângerarea s-a ameliorat. Ea a fost internată pentru antibiotice intravenoase și a spus din nou că dorește o histerectomie. Ecografia pelviană a observat o leziune chistică anexială dreaptă. Femeia a fost supusă unei histerectomii laparoscopice, salpingectomie stângă și liza aderențelor la 10 ianuarie 2011.
În iulie 2011, reclamanta s-a prezentat la Urgențe cu plângeri de dureri abdominale în partea dreaptă cu greață și disurie. Durerea a fost de 8/10 și i s-a administrat morfină. Ulterior, ea a raportat dureri abdominale în cadranul inferior drept în ultimele trei zile, cu intermitențe, care au devenit constante în noaptea precedentă. O scanare CT a abdomenului și a pelvisului a arătat o structură chistică ovariană dreaptă de 4,7 cm. Ecografia pelviană a arătat un chist ovarian drept hemoragic de 4,1 cm, cu o cantitate mică de hemoperitoneu asociat. Pacienta a fost externată la domiciliu cu medicație analgezică.
EXCLUSIV: Descoperire
Descoperire
Domnul reclamant a susținut că nu a recunoscut dovezile de perforație uterină la finalul procedurii din august 2009; că Dr. A nu a efectuat o ecografie la finalul procedurii din august 2009, după ce a fost observat un deficit de lichid de 900 ml; că Dr. A a externat-o pe reclamantă la 10 august 2009, fără a repara uterul; că Dr. A a externat-o pe reclamantă la 10 august 2009, fără a repara uterul; că Dr. A nu a efectuat o ecografie la finalul procedurii din august 2009. A nu a reușit să repare în timp util uterul reclamantei; că nu a reușit să prescrie/administreze antibiotice în timp util; că nu a reușit să efectueze o intervenție chirurgicală în timp util atunci când s-a constatat că reclamanta avea un hemoperitoneu și sânge în abdomen; și că eșecul de a repara în timp util uterul reclamantei a dus la faptul că reclamanta a trebuit să fie supusă mai multor intervenții chirurgicale, inclusiv o histerectomie. În special, reclamanta a afirmat că multiplele sale intervenții chirurgicale, perforația și hematomul/sângerările au dus la formarea masivă de aderențe, ceea ce a contribuit la durerile și disconfortul abdominal cronic și necruțător.
Expertul din partea spitalului a considerat că încercarea de a îndepărta DIU în cabinet a fost corectă, totuși, atunci când încercarea a eșuat, îndepărtarea chirurgicală a fost adecvată. Ea a considerat că perforația a fost suspectată/recunoscută în timp util datorită deficitului de lichid observat. După îndepărtarea DIU, pârâții au monitorizat în mod corespunzător semnele vitale pentru indicii de sângerare și, având în vedere că reclamanta era stabilă din punct de vedere clinic, a fost adecvat ca aceasta să fie externată cu instrucțiuni de a se întoarce la spital în cazul în care ar fi avut dureri sau sângerări. Mai mult, expertul a considerat că reclamanta a avut o perforație fără sângerare care a devenit simptomatică după ce a fost externată. Nu a existat nicio legătură, directă sau indirectă, între îndepărtarea chirurgicală a DIU și histerectomia reclamantei. De fapt, reclamanta nu a avut nevoie de o histerectomie, dar a insistat pentru una, iar diagnosticul de adenomioză pe patologie în urma histerectomiei și, în retrospectivă, a fost cauza probabilă a durerii pelviene cronice a reclamantei, a sângerărilor abundente și a formării aderențelor.
Procesul
Avocatul reclamantei a susținut că Dr. A a externat-o pe reclamantă în ciuda unei suspiciuni de perforație și că externarea a dus la dezvoltarea de aderențe de către reclamantă, care au fost sursa durerii abdominale continue a acesteia. Dr. A a recunoscut că a suspectat o perforație după îndepărtarea DIU, cu toate acestea, monitorizarea de după procedură a asigurat-o pe Dr. A că reclamanta era stabilă și putea fi externată. Doctorul a recunoscut, de asemenea, că sângele din peritoneu ar putea fi un iritant și ar putea duce la formarea de aderențe. Dr. A a susținut că a fost adecvată monitorizarea post-extracție a DIU chiar și în lumina unei perforații suspectate, având în vedere că reclamanta era stabilă la externare. În plus, co-pârâtul a raportat că pacienta a avut o serie de afecțiuni și proceduri care nu aveau legătură cu îndepărtarea DIU și care ar fi putut să-i provoace aderențele.
Expertul reclamantei a declarat la examinarea directă că Dr. A s-a abătut de la standardele acceptate de îngrijire prin externarea cu o perforație suspectă fără a investiga mai mult statutul perforației. Expertul a explicat că histeroscopul folosit pentru îndepărtarea DIU ar fi putut fi reintrodus și apoi folosit pentru a repara perforația. Dacă dr. Dacă ar fi urmat acești pași, conform expertului reclamantului, reclamantul nu ar fi suferit o hemoragie continuă care a dus la hemoperitoneu și la formarea de aderențe peritoneale. La interogatoriu, el a fost confruntat cu o mărturie anterioară dintr-un caz în care era pârât și a suspectat o perforație uterină și nu a folosit un histeroscop pentru a investiga sau repara uterul unei paciente. Medicul a recunoscut, de asemenea, că o intervenție chirurgicală abdominală anterioară, o cezariană cu o cicatrice verticală, PID, Gardnerella vaginalis și adenomioza pot cauza aderențe și că această reclamantă avea toate aceste afecțiuni. El a recunoscut că nu se poate distinge între aderențele care provoacă durere și cele care nu.
Pacienta a mărturisit în esență că, de la îndepărtarea DIU, a avut și a continuat să aibă dureri abdominale. La interogatoriu, ea a recunoscut că, în ultimii șase-șapte ani, în ciuda faptului că s-a prezentat la Spitalul B de numeroase alte ori, nu s-a plâns niciodată de dureri abdominale, nu a căutat tratament pentru durerile abdominale, nu a cerut medicamente pentru durerile abdominale și nu a consultat niciodată un gastroenterolog sau un chirurg în legătură cu durerile abdominale.