Acidoza lactică indusă de metformină: utilitatea măsurării nivelurilor și a terapiei cu hemodializă cu flux înalt | Nefrologie
Către editor,
Acidoza lactică la pacienții cu diabet zaharat tratați cu metformină este o complicație foarte rară, cu o rată mare de mortalitate și este adesea asociată cu o afecțiune de bază, care singură ar putea cauza acest dezechilibru hidroelectrolitic foarte sever. Metforminul este un agent antidiabetic oral utilizat pe scară largă, care este eliminat prin secreție tubulară activă, dar care se acumulează la pacienții cu insuficiență renală.1 Din punct de vedere clinic, acidoza lactică asociată cu metformină (MALA) se dezvoltă brusc și este însoțită de suprarespirație, dureri abdominale, somnolență și comă. Indicatorii anormali de laborator ai MALA sunt un anion gap ridicat, un exces de baze în gazele din sângele arterial și niveluri plasmatice ridicate de lactat (valoare prognostică) și niveluri plasmatice de metformină. Monitorizarea nivelurilor de lactat și metformină este o modalitate foarte utilă de evaluare a evoluției și a posibilelor modificări în tratament. Tratamentul MALA este controversat; utilizarea bicarbonatului este uzuală, deși nu există dovezi științifice care să-l asocieze cu un prognostic mai bun. Legătura scăzută a metforminei cu proteinele plasmatice permite utilizarea tehnicilor de hemodializă cu soluții de bicarbonat atunci când aceasta a fost supradozată. Această tehnică s-a dovedit a fi eficientă în eliminarea metforminei plasmatice și permite, de asemenea, corectarea acidozei.2,3 Dializa pare să contribuie semnificativ la tratarea acestei patologii severe și la îmbunătățirea rezultatelor atunci când MALA este asociată cu insuficiența renală acută.4 Dacă ar fi să comparăm MALA cu acidoza lactică severă localizată în altă parte, prognosticul MALA este semnificativ mai bun. Diagnosticul său trebuie luat în considerare la toți pacienții tratați cu metformină care prezintă acidoză lactică.5
Pacient în vârstă de 81 de ani cu hipertensiune arterială, dislipidemie, diabet de tip 2 și miocardiopatie dilatativă (fracție de ejecție 30%). Tratament obișnuit: telmisartan, torsemidă, metformin 850mg/8 ore, atorvastatină, carvedilol și omeprazol. A ajuns la serviciul de urgență cu diaree cu mucus și sânge și vărsături, care durau de o săptămână, precum și oligoanurie de 24 de ore.
Examen fizic: tensiune arterială: 120/70mm Hg, frecvența cardiacă (FC): 95bpm, temperatură (T): 36ºC.
Examen neurologic: Scor Glasgow 12, dezorientare timp/spațiu și bradipsihie, fără semne de focalizare. Ritm cardiac ritmic, fără murmur, crepitații până în câmpul mijlociu. Niciun semn la nivelul abdomenului și al membrelor inferioare.
Analizele biochimice au arătat: hemoglobină: 11,7g/dl; leucocite: 18 030 (78,9% neutrofile); trombocite: 307 000; glucoză: 68mg/dl; uree: 133mg/dl; creatinină: 6,89mg/dl; sodiu: 134mEq/l; potasiu: 4,4mEq/l; pH: 6,89; pCO2: 29mm Hg; bicarbonat: 6,9mmol/l; calciu ionic: 3,85mg/dl; anion gap: 28. Coagulare normală. Urină: pH: 6; creatinină: 71mg/dl; proteinurie: 400mg/dl; 100 de globule roșii/câmp; 60 de leucocite/câmp; corpi cetonici pozitivi și medicamente (benzodiazepine, barbiturice) negative. Ecografie abdominală normală cu rinichi simetrici (12cm); delimitare corticomedulară bună.
Electrocardiogramă: bloc de ramură stângă (LBBB) la 93bpm. Radiografie toracică: cardiomegalie și tomografie computerizată (CT) craniană normală. A fost diagnosticată cu insuficiență renală cronică în stadiul 2 secundară unei nefropatii acute prerenale hipertensive și diabetice în fază de necroză tubulară și acidoză metabolică lactică cu anion gap ridicat. Tratamentul de suplețe cu soluție salină fiziologică (PSS) la 0,9% și soluție de dextroză la 5%, diuretice de ansă și bicarbonat de sodiu 1M. În ciuda acestui tratament, a continuat cu anurie și funcția cognitivă a continuat să se deterioreze. Prin urmare, am decis să efectuăm prima ei ședință de hemodializă de 2 ore fără ultrafiltrare. Având confirmată hiperlactacidemia (10,7mmol/l), niveluri ridicate de metformină (34,4mg/l; niveluri terapeutice 1,3-5) și simptome de suprasarcină cardiacă cu tulburări hemodinamice, am decis să efectuăm dializă timp de patru zile și apoi la fiecare 48 de ore până la atingerea unei scăderi constante a lactatatului și a unor niveluri non-toxice de metformină (tabelul 1). A primit 7 ședințe în total. A primit antibioterapie empirică cu cefalosporină de generația a treia; culturile de urină și fecale au fost negative.
A fost externată fără simptome neurologice și renale, cu creatinina la 1,6mg/dl și cu următorul tratament: carvedilol în doză de 6.25mg/24 ore, repaglinidă în doză de 1,5mg/8 ore, telmisartan, atorvastatină, torsemidă în doză de 10mg/24 ore și omeprazol în doză de 20mg/24 ore.
În prezent prezintă o creatinină de 1,26mg/dl și este stabilă din punct de vedere neurologic.
Tabelul 1. Evoluția nivelurilor de metformină
.