Anatomia mâinii

Anatomia mâinii

Lacerațiile nervoase și tendinoase (adică tăieturi adânci) ale mâinii sunt o leziune relativ frecventă. Tratarea adecvată a acestor leziuni este importantă pentru a menține pe termen lung senzația și funcțiile motorii ale mâinii lezate.

Există 3 nervi majori în mână: nervul radial, nervul ulnar și nervul median.

• Localizat la nivelul mâinilor, nervul radial este un nerv pur senzitiv. El furnizează senzație la partea posterioară (dorsală) a degetului mare arătător și a mâinii.
• Nervul median este un nerv mixt. Acesta furnizează senzație la partea palmară a degetului mare, a degetului arătător, a degetului mic și la jumătate din degetul inelar. El furnizează, de asemenea, putere motorie mușchilor thenari, sau mușchii degetului mare.
• Nervul cubital este, de asemenea, un nerv mixt. Acesta furnizează senzație la nivelul palmei (partea dorsală) a degetului mic și la jumătate din degetul inelar. Nervul cubital furnizează, de asemenea, putere motorie mușchilor degetului mic (mușchii hipotenari) și micilor mușchi intrinseci ai mâinii.

Simptomele leziunii

Simptomele unei lacerații nervoase sunt foarte variabile, în special la nivelul mâinii.

• Poate exista o pierdere de sensibilitate sau amorțeală (care poate fi totală sau parțială).
• Poate exista iritabilitate nervoasă cu hipersensibilitate la atingere.
• Poate exista furnicături pe distribuția nervului.
• Poate exista o lacerație parțială a nervului care inițial se vindecă, producând o cicatrice nervoasă dureroasă (neuromă) și creând o zonă sensibilă dureroasă.
• Se poate produce, de asemenea, o slăbiciune motorie sau musculară (fie completă, fie parțială).
• Este posibil să existe o epuizare (atrofie) a mușchilor afectați. Acest lucru poate duce la o slăbiciune a prehensiunii.
• Slăbiciunea cronică a anumitor mușchi poate duce la un dezechilibru al forțelor musculare și a produs o deformare cronică a degetelor, cum ar fi o deformare a degetului în gheară (care poate rezulta din slăbiciunea intrinsecă observată în cazul unei lacerații a nervului cubital).

Rețineți că, după lacerația nervului, porțiunea distală (capătul spre degete) începe să degenereze, ca parte a unui proces numit degenerare walleriană. Când se întâmplă acest lucru, capetele nervoase se pot retrage una față de cealaltă, în special în cazul unei lacerații complete. În cele din urmă, se formează țesut cicatricial la ambele capete.

În cazul nervilor motori și al plăcii terminale motorii, atașamentul nervului la mușchi poate, de asemenea, să degenereze după o perioadă de timp.

Toți acești factori pot acționa împotriva revenirii complete a funcției nervoase după reparație.

Tipurile de leziuni

Natura unei lacerații este importantă pentru noi să o înțelegem atunci când facem un plan de tratament.

• Leziunile murdare, zimțate, sfâșietoare (cum ar fi lacerația produsă de o drujbă) lezează un segment mult mai mare de nerv decât o lacerație curată, ascuțită, produsă de sticlă sau de un cuțit ascuțit.
• O leziune prin sfâșiere sau avulsie – în care un segment de nerv este rupt – deteriorează o secțiune mult mai mare decât o simplă lacerație.
• Starea țesutului din jurul nervului (patul nervos) și orice contaminare a zonei afectează, de asemenea, vindecarea nervului.
• În cele din urmă, vârsta și starea generală de sănătate a unui pacient sunt importante. Mai multe studii au arătat că rezultatele reparațiilor nervoase peste vârsta de 50 de ani nu se compară cu reparațiile nervoase la adulții mai tineri. În plus, fumatul și consumul de nicotină pot afecta microcirculația, ceea ce afectează rezultatele reparației nervoase. Malnutriția și alcoolismul pot avea, de asemenea, un impact asupra rezultatelor.

Tratamentul

Tratamentul lacerațiilor nervoase de la nivelul mâinii necesită o evaluare detaliată și completă a funcției nervoase și a funcției mâinii.

• În cazurile de pierdere parțială a sensibilității, pacienții pot avea nevoie de o cartografiere senzorială cu discriminare în două puncte (un instrument pentru a determina cantitatea de senzație care rămâne) pentru a determina dacă senzația de protecție este încă prezentă.
• Este posibil ca în cazurile cronice să fie necesare studii electrodiagnostice pentru a determina exact ce mușchi sunt afectați în cazul unei lacerații parțiale a nervului.

Aceste studii (și altele, dacă este necesar), precum și o examinare foarte detaliată a mâinii, ajută la obținerea unei imagini complete a pierderii funcționale cauzate de lacerația nervului mâinii.

Când tratăm pacienții, trebuie să luăm în considerare, de asemenea, nivelul leziunii lor inițiale. Lacerațiile care lezează nervii mici și minusculi și lacerațiile în nervii mixți (cei cu ramuri nervoase atât senzitive, cât și motorii) sunt mai dificil de tratat.

Evaluarea noastră este în cele din urmă cuplată cu decizia cu privire la cât de multă pierdere funcțională poate fi bine tolerată pentru a crea un plan de restabilire a funcției.

• De exemplu, amorțeala poate fi uneori tolerată pe fața internă a mai multor degete. De obicei, nu poate fi tolerată pe degetul mare sau pe fața exterioară a degetului arătător și a degetului mic din cauza riscului de arsuri sau de rănire a acelor degete.
• Numeleala este mai bine tolerată decât amorțeala și durerea și hipersensibilitatea.
• Slăbiciunea parțială, pierderea motricității sau lipsa de coordonare sunt, de asemenea, mai bine tolerate la unii pacienți decât la alții (luați în considerare nevoile unui pianist, chirurg, artist etc.).

Tratament precoce

Tratamentul precoce al lacerațiilor va consta în:

• curățarea oricăror resturi din zona înconjurătoare a lacerației.
• repararea oricăror alte structuri care au fost deteriorate.
• repararea directă a nervilor prin tehnici microchirurgicale.

Tratamentul precoce poate fi realizat imediat după o leziune sau aproximativ 2 săptămâni mai târziu. Uneori, înainte de a veni la noi, rănile au fost curățate și pielea reparată de urgență. Rezultatele în astfel de cazuri sunt aproximativ aceleași.

În intervenția chirurgicală pentru tratamentul precoce, se folosește un microscop operator sau o lupă de mărire pentru a tăia cu grijă capetele nervului și a repara nervul cu mai multe suturi care sunt mai mici decât un fir de păr uman. În cazul în care un segment mare de nerv a fost afectat și trebuie rezecat sau lipsește, se poate folosi o grefă de nerv (secțiune de nerv corespunzător prelevată dintr-o altă zonă donatoare) pentru a acoperi spațiul dintre capetele nervoase.

O tehnică chirurgicală mai nouă implică utilizarea unui tub neural (un mic tub de colagen) care înconjoară ambele capete ale reparației nervoase și permite nervului să se vindece de-a lungul tubului, acoperind golul.

Ambele tehnici chirurgicale pot permite revenirea funcției atunci când a existat un segment de nerv lipsă sau un nerv deteriorat. Cu toate acestea, rezultatele procedurii mai noi nu sunt la fel de bune ca o reparație primară directă a capetelor nervoase.

Tratament întârziat

Pentru reparațiile întârziate ale unei lacerații nervoase, capetele ambilor nervi trebuie găsite în țesutul cicatricial al unei răni deja vindecate și eliberate; apoi capetele nervilor trebuie tăiate înapoi până la nervul din secțiunea viabilă.

• De multe ori, în aceste cazuri, capetele nervului s-au retras și nu pot fi reapropiate. În aceste cazuri, se utilizează adesea o grefă de nerv sau un tub nervos.
• În cazurile în care o lacerație parțială a nervului s-a vindecat, producând un neuroma dureros și o senzație dureroasă (distezie), există încă o funcție nervoasă parțială. În momentul intervenției chirurgicale se decide dacă se va diviza complet nervul, se va scoate secțiunea de țesut cicatricial și se va repara, sau se va scoate pur și simplu o porțiune de țesut nervos bolnav și se va repara aceasta (lăsând intact nervul cu aspect mai normal).
• În cele din urmă, în cazurile cronice cu slăbiciune sau deformare cronică (și în cazul în care se consideră că repararea nervului nu este posibilă) se utilizează alte proceduri chirurgicale, cum ar fi un transfer microvascular de nervi, transferuri de tendon sau fuziuni articulare pentru a-i restabili funcția mâinii.

Care caz de lacerație nervoasă și cerințele pacientului sunt individuale și unice, necesitând o abordare diferită.

Operația de reparare a nervilor este de obicei efectuată sub anestezie generală pentru a evita orice mișcare a pacientului. Pacientul este adesea plasat într-o atelă de protecție postoperatorie pentru a evita orice tensiune asupra reparației nervului.

Locul propriu-zis de reparare a nervului are nevoie de 4 până la 6 săptămâni pentru a se vindeca și a evita ruperea. Exercițiile de mobilizare a mâinii sunt apoi începute pentru a redobândi mișcarea. Reîntoarcerea la locul de muncă și la activitățile normale este de obicei permisă după ce locul de reparare a nervului este vindecat, iar funcția și forța sunt în limite acceptabile.

Aproximativ 2 săptămâni după repararea nervului, nervul începe procesul lent de regenerare la o rată de aproximativ un centimetru pe lună. Acest proces poate avea loc mai rapid la pacienții mai tineri și mai sănătoși. Regenerarea este, de asemenea, mai rapidă în cazul reparațiilor nervoase primare decât în cazul grefelor nervoase.

Pot trece luni înainte de a se observa revenirea senzației. Revenirea funcției musculare durează adesea mai mult timp. În cele din urmă, este important să ne amintim că, în ciuda eforturilor noastre cele mai bune și a tehnicii microchirurgicale avansate, toate funcțiile nervoase nu revin la fiecare pacient.

.