Anorexia nervoasă restrictivă

Anorexia nervoasă restrictivă

REZUMAT: Ce trebuie să știe fiecare practician

Anorexia nervoasă este o tulburare gravă, cu complicații medicale semnificative și comorbidități psihiatrice. Anorexia nervoasă pune în pericol viața și are cea mai mare rată de mortalitate dintre toate tulburările psihiatrice. Anorexia nervoasă apare frecvent în timpul adolescenței, dar se poate dezvolta și în timpul copilăriei. Tulburarea afectează atât fetele, cât și băieții. Anorexia nervoasă poate fi tratată. Recunoașterea timpurie și intervenția în timp util, bazată pe o abordare în echipă interdisciplinară adecvată din punct de vedere al dezvoltării și bazată pe dovezi, reprezintă standardul de îngrijire. Până în prezent, tratamentul bazat pe familie este cel mai eficient tratament psihologic ambulatoriu de primă linie.

Sunteți sigur că pacientul dvs. are Anorexia Nervoasă Restrictivă? Care sunt constatările tipice pentru această boală?

• Restricția aportului de energie în raport cu cerințele care duce la o greutate corporală semnificativ scăzută în contextul vârstei, sexului, traiectoriei de dezvoltare și sănătății fizice. Greutatea semnificativ scăzută este definită ca o greutate care este mai mică decât cea minimă normală sau, pentru copii și adolescenți, mai mică decât cea minimă așteptată.

• Frică intensă de a lua în greutate sau de a deveni gras sau comportament persistent care interferează cu creșterea în greutate, chiar dacă are o greutate semnificativ scăzută.

• Disturbare în modul în care este experimentată greutatea sau forma corporală, influența nejustificată a greutății sau formei corporale asupra autoevaluării sau lipsa persistentă de recunoaștere a gravității greutății corporale scăzute actuale.

Care sunt semnele și simptomele fizice comune ale Anorexiei Nervoase Restrictive?

• Semne: scădere în greutate, amenoree sau disfuncție menstruală, întârzierea sau întreruperea pubertății, creștere liniară stopată sau slabă, păr lanugo (creștere extra fină, pufoasă a părului), subțierea părului, piele uscată, colorație galbenă a pielii, înțepături sau striații ale unghiilor, fracturi osoase, hipotermie, bradicardie, hipotensiune arterială, acrocianoză, edem periferic, suflu sistolic asociat uneori cu prolapsul valvei mitrale, iritabilitate sau modificări ale dispoziției.

• Simptome: intoleranță la frig, amețeli sau stări de amețeală, leșin, dureri toracice, sațietate precoce, balonare abdominală, durere sau disconfort abdominal, oboseală, constipație, slăbiciune musculară, crampe musculare, scăderea concentrării, memorie slabă.

Ce comportamente pot oferi indicii că un copil sau un adolescent are un diagnostic de Anorexie Nervuloasă Restrictivă?

• Cântărire frecventă

• Exerciții fizice excesive

• Purtând haine largi

• Exerciții frecvente pentru a nu mânca

• Pretexte frecvente pentru a nu mânca

.

• Tăierea alimentelor în bucăți mici

• Irritabilitate

• Izolare socială

Cine este de obicei afectat de Anorexia Nervoasă Restrictivă?

• Aproximativ 85%-90% dintre cei afectați sunt persoane de sex feminin în mijlocul adolescenței (13-15 ani).

• Prevalența estimată la femeile tinere este de 0,3% până la 0,5%.

• La copiii și adolescenții de <12 ani, aproximativ 17% sunt de sex masculin.

• Ambele sexe și toate mediile rasiale și etnice sunt afectate.

Ce altă boală/afecțiune împărtășește unele dintre aceste simptome?

• Gastrointestinale: boala inflamatorie intestinală, boala celiacă

• Endocrine: hipertiroidism, diabet zaharat, boala Addison

• Rheumatologice: lupus eritematos sistemic

• Neurologic: leziuni ale sistemului nervos central (tumori hipotalamice sau hipofizare)

• Infecții: tuberculoză, HIV

• Malignități: leucemie, limfom

• Boala vasculară a colagenului

• Fibroza chistică

• Tulburări psihiatrice, inclusiv tulburări de dispoziție, tulburări de anxietate, somatizări și psihoze

Ce afecțiuni coexistă frecvent în anorexia nervoasă restrictivă?

• Tulburări de anxietate

• Tulburare obsesiv-compulsivă

• Depresie

Ce determină apariția acestei tulburări în acest moment?

• Etiologia este complexă și multifactorială, cu o combinație de factori biologici, de dezvoltare, psihologici și socio-culturali care contribuie la dezvoltarea tulburării. Natura exactă a acestor procese interactive rămâne incomplet înțeleasă.

• Studiile genetice familiale, gemelare și moleculare sugerează că vulnerabilitatea biologică ar putea fi genetică. Până în prezent, nu a fost identificată o singură genă sau o combinație de gene.

• Pot exista, de asemenea, perturbări ale unui număr de neurotransmițători diferiți, cum ar fi serotonina, noradrenalina și dopamina.

• Preocupările legate de greutate și accentul pus de societate asupra subțimii sunt omniprezente în societățile occidentalizate, iar fetele adolescente tind să fie deosebit de vulnerabile la aceste influențe.

Care sunt potențialii factori de risc pentru Anorexia Nervoasă Restrictivă?

• Vârsta și sexul feminin

• Probleme alimentare în copilăria timpurie

• Preocupări legate de greutate sau imagine corporală negativă

• Dieteza

• Evenimente adverse perinatale (prematuritate, vârstă mică pentru vârsta gestațională, cefalohematom)

• Trasaturi de personalitate, cum ar fi perfecționismul, anxietate, stimă de sine scăzută, obsesionalitate

• Pubertate timpurie

• Boală cronică

• Abuz fizic și sexual

• Antecedente familiale de tulburare de alimentație sau altă tulburare de sănătate mintală

• Atletism de competiție, i.e.e., gimnastică, patinaj pe gheață, balet, lupte

Ce studii de laborator ar trebui să solicitați pentru a ajuta la confirmarea diagnosticului? Cum ar trebui să interpretați rezultatele?

• Hematologic

  Contetul sanguin complet (CBC) și diferențialul: leucopenie, anemie, trombocitopenie

  Rata de sedimentare a eritrocitelor (ESR): scăderea VSG; dacă este crescută, luați în considerare un diagnostic alternativ

• Chimie

  Electroliți (sodiu, potasiu, clorură, calciu, magneziu, fosfat): hipernatremie dacă se deshidratează, hiponatremie dacă se încarcă cu apă, hipocalemie, hipofosfatemie (apare cel mai frecvent cu greutate corporală scăzută în contextul realimentării), hipomagneziemie

  Nutrienți: scăderea vitaminei A, scăderea zincului seric, scăderea cuprului seric, scăderea fierului seric

• Gastrointestinal (GI)

  Enzimele și funcția hepatică: aspartat aminotransferază (AST) și/sau alanin aminotransferază (ALT) crescute

  Profilul lipidic: colesterol crescut

• Endocrinologie

  Studii tiroidiene: hormon de stimulare a tiroidei (TSH) normal, tiroxină (T4) normală sau ușor scăzută, adesea triiodotironină (T3) scăzută

  Gonadotropine: niveluri bazale scăzute de LH, FSH, model de secreție LH pre-pubertal

  Steroizi sexuali: estrogen scăzut la femei, testosteron scăzut la bărbați

  Prolactină: normală

  Hormonul de creștere: factor de creștere asemănător insulinei (IGF-1) scăzut, hormon de creștere (GH) normal sau ridicat

  Cortizol: normal sau crescut

• Renală și metabolică

  Urinaliză: gravitate specifică crescută dacă este deshidratat, urină alcalină, hematurie, proteinurie

  Nitrogenul ureic din sânge: crescut

  Creatinina: crescută

  Gazele din sânge: alcaloză metabolică

  Glucoză: scăzută

• Cardiac

  Electrocardiogramă (ECG) cu 12 derivații: bradicardie, tensiuni scăzute, interval QTc prelungit, inversiune a undei T, depresie ST

Sunt utile studiile imagistice? Dacă da, care?

• Absorbțiometrie cu raze X cu dublă energie (DXA) pentru a măsura densitatea minerală osoasă: densitate minerală osoasă scăzută

• Ecocardiogramă: dimensiune cardiacă scăzută, prolaps de valvă mitrală

• Serie tractul digestiv superior: golire gastrică întârziată

Care sunt indicațiile pentru spitalizare?

• Greutate <75% mediană a indicelui de masă corporală (IMC) pentru vârstă și sex

• Bradicardie semnificativă (frecvența cardiacă (FC) <50 în timpul zilei (<45 bătăi/min în timpul nopții)

.

• Hipotensiune arterială (<90/45 mm Hg)

• Schimbări ortostatice semnificative (scădere a tensiunii arteriale sistolice >20 mm Hg sau creștere a FC >35)

• Anomalii ECG (ex.g., QTc prelungit >0,44 msec, bradicardie severă sau alte aritmii)

• Dezhidratare

• Dezordine electrolitică (hipokaliemie, hiponatremie, hipofosfatemie)

• Hipotermie (temperatura corpului <96°F, 35.6°C)

• Complicații medicale acute ale malnutriției (de ex, sincopă, convulsii, insuficiență cardiacă, pancreatită)

• Creștere întârziată sau oprită

• Dezvoltare pubertară întârziată sau oprită

• Refuzul alimentar acut

• Refuzul alimentar acut

• Incontrolabil controlabile

• Eșecul tratamentului ambulatoriu

• Starea psihiatrică sau medicală comorbidă care interzice sau limitează tratamentul ambulatoriu adecvat (de ex.g., depresie severă, ideație suicidară, tulburare obsesiv-compulsivă, diabet zaharat de tip 1)

Dacă sunteți în măsură să confirmați că pacientul suferă de anorexie nervoasă restrictivă, ce tratament ar trebui inițiat?

• Abordare în echipă inter-disciplinară: Este imperativ să existe o echipă interdisciplinară calificată și cu cunoștințe în lucrul cu copiii și adolescenții cu tulburări de alimentație și cu familiile acestora.

• Mediul de tratament: În funcție de circumstanțele pacientului și ale familiei, poate include internarea (a se vedea indicațiile pentru spitalizare), ambulatoriu, spital de zi sau tratament rezidențial.

• Intervenție medicală: Dacă este indicată, internarea în spital pentru inversarea complicațiilor medicale acute și monitorizarea continuă a markerilor biochimici și a stării cardiace, în special în timpul reabilitării nutriționale. Pacientul trebuie să aibă o monitorizare medicală continuă în timp ce este pacient ambulatoriu, în spital de zi sau în tratament rezidențial.

• Intervenție nutrițională: Tratamentul eficient al adolescenților cu AN începe întotdeauna cu reabilitarea nutrițională. Cercetările susțin inițierea unor prescripții calorice mai mari (~1400 kcal/zi) cu o monitorizare medicală atentă pentru reabilitarea nutrițională în staționar la adolescenții care sunt ușor (% mBMI 80-90%) și moderat malnutriți (% mBMI 70-79%). Această reabilitare nutrițională nu a fost asociată cu un risc crescut de sindrom de realimentare sub monitorizare medicală atentă, cu corecție electrolitică la nevoie. Mai mult, acest tip de reabilitare nutrițională a fost asociat cu șederi mai scurte în spital și creșteri ale ratei de creștere în greutate fără a crește ratele de sindrom de realimentare. Până în prezent, nu există dovezi suficiente pentru a susține prescripții calorice mai mari la pacienții internați cu malnutriție severă (% mBMI <70%). Astfel, abordările mai puțin calorice cu avansare lentă au încă un rol. Creșterea ponderală a pacienților internați de 1-2 kg/săptămână normalizează instabilitatea cardiovasculară, dar timpul până la stabilitatea fiziologică este foarte variabil. Ar trebui să se încerce să se realizeze creșterea în greutate pe cale orală, cu toate acestea, alimentația nazogastrică pe termen scurt poate fi necesară la unii pacienți. Luați în considerare suplimentarea cu calciu (1300-1500 mg/zi), vitamina D și multivitamine, după caz. Trebuie luată în considerare consultarea unui dietetician în ceea ce privește necesarul caloric. Restabilirea greutății (și, la fete, revenirea funcției menstruale normale) este tratamentul de elecție pentru amenoree și densitate minerală osoasă scăzută.

• Intervenție psihologică: Dovezile susțin eficacitatea tratamentului bazat pe familie ca tratament psihologic ambulatoriu de primă linie pentru adolescentele cu anorexie nervoasă.

• Tratament farmacologic: Unii adolescenți pot beneficia de utilizarea de medicamente psihotrope. Medicamentele utilizate în mod obișnuit pentru tratarea simptomelor de anorexie nervoasă restrictivă și a tulburărilor psihiatrice comorbide, cum ar fi anxietatea, tulburarea obsesiv-compulsivă și depresia, includ inhibitori selectivi ai recaptării serotoninei (SSRI). Utilizarea medicamentelor antipsihotice atipice pentru a trata adolescenții cu Anorexie Nervoasă Restrictivă a fost explorată recent. Datele la adolescenți sunt încurajatoare, deși au fost limitate la serii de cazuri și rapoarte de caz.

Care sunt efectele adverse asociate cu fiecare opțiune de tratament?

Colapsul cardio-vascular, aritmiile, alterarea stării mentale și decesul pot apărea la pacienții malnutriți renutriți agresiv cu nutriție parenterală sau enterală. Cel mai mare risc pentru sindromul de realimentare apare în timpul primei săptămâni de reabilitare nutrițională; cu toate acestea, delirul poate apărea în timpul sau după a doua săptămână.

Sindromul de realimentare este asociat cu deplasări intracelulare de fosfat, potasiu, calciu și magneziu, având ca rezultat hipofosfatemia, hipokaliemia, hipocalcemia și hipomagneziemia. Hipofosfatemia de realimentare poate apărea în cazul reabilitării nutriționale și este corelată cu gradul de malnutriție. Electroliții trebuie monitorizați zilnic în prima săptămână după inițierea alimentației. Suplimentarea cu electroliți trebuie administrată după cum este indicat.

Care sunt rezultatele posibile ale anorexiei nervoase restrictive?

Adolescenții cu anorexie nervoasă restrictivă se pot recupera complet; cu toate acestea, timpul până la recuperarea completă poate varia de la 2 la 6 ani.

Factorii asociați cu un prognostic bun includ:

• Durată scurtă a bolii

• Identificare și intervenție timpurie

• Debutul precoce (<14 ani.)

• Nu există diagnostice psihiatrice comorbide

• Familie susținătoare

Rata mortalității variază între 2% și 8%. Cele mai frecvente cauze de deces sunt sinuciderea și complicațiile medicale ale înfometării. Constatările clinice și de laborator asociate cu moartea cardiacă subită includ prelungirea intervalului QTc, scăderea concentrației serice de fosfați și emaciere severă (<70% IMC median).

Ce complicații v-ați putea aștepta de la boală sau de la tratamentul bolii?

• Fluide și electroliți-legate de

  Dehidratare

  Hipokaliemie

  Hiponatremie

  Hipofosfatemie

  Hipomagneziemie

  Hipomagneziemie

  .

  Hipoglicemie

• Cardiovascular

  Bradicardie sau aritmie sinusală

  Ortostatică hipotensiune arterială sau tahicardie

  Disritmii ventriculare

  Contractilitate miocardică redusă

  Moarte subită

  Prolaps de valvă mitrală

  Cardiomiopatie (secundară utilizării ipecac)

  Anomalii ECG, inclusiv tensiune joasă, interval QTc prelungit, unde U proeminente

  Efuziune pericardică

  Insuficiență cardiacă congestivă

• Renală

  Creștere a azotului ureic din sânge

  Creștere a azotului ureei din sânge

  Creștere a creatinină

  Diminuarea ratei de filtrare glomerulară

  Calculi renali

  Edem

  Defect de concentrare renală

  Incontinență urinară

• .

  Gastrointestinale

  Vacuare gastrică întârziată

  Constipație

  Enzime hepatice crescute

  Feat gras

  Sindromul arterei mezenterice superioare

  Sindromul arterei mezenterice superioare

  .

  Prolapsul rectal

  Galii

• Hematologice

  Anemie

  Leucopenie

  Trombocitopenie

• Endocrine sau metabolice

  Amenoree primară sau secundară

  Târzie pubertară

  Sindromul eutiroidian bolnav (T3 scăzut)

  Hipercortizolism

  Diabet parțială insipid

  Colesterol crescut

  Cortizol crescut

  Hipoglicemie

  Densitate minerală osoasă scăzută

  Risc crescut de fractură osoasă

• .

  Pielea

  Părul langa

  Edem

  Acrocianoză

• Neurologic

  Slăbiciune musculară generalizată

  Convulsii secundare la anomalii metabolice

  Nevropatii periferice

  Sincope

  Schimbări structurale ale creierului

  Deficite cognitive pe o gamă largă de domenii neuropsihologice, i.e., verbal, memorie, eficiență cognitivă.

Ce dovezi există?

Garber, AK, Sawyer, SM, Golden, NH.. „A Systematic Review of Approaches to Refeeding in Patients with Anorexia Nervosa”. Int J Eat Disord. vol. 49.. 2016. pp. 293-310. (Constatările susțin abordările calorice mai mari pentru realimentarea la adolescenții spitalizați cu malnutriție ușoară și moderată sub monitorizare medicală atentă.)

Golden, NH, Katzman, DK, Sawyer, SM, Ornstein, RM. „Update on the medical management of eating disorders in adolescents”. J Adolesc Health. vol. 56. 2015. pp. 370-5. (Medicul are un rol important de jucat în managementul adolescenților cu tulburări de alimentație și trebuie să fie la curent cu epidemiologia în schimbare a tulburărilor de alimentație, cu criteriile de diagnostic revizuite, cu noile metode de evaluare a gradului de malnutriție, cu abordările mai agresive ale realimentării și cu abordările actuale de gestionare a masei osoase scăzute.)

Golden, NH, Katzman, DK, Sawyer, SM, Ornstein, RM. „Document de poziție al Societății pentru sănătatea și medicina adolescenților: managementul medical al tulburărilor alimentare restrictive la adolescenți și adulți tineri”. J Adolesc Health. vol. 56. 2015. pp. 121-5. (Acest document propune metode bazate pe dovezi pentru determinarea gradului de malnutriție, pledează pentru standardizarea terminologiei și consecvența în utilizarea termenilor care se referă la greutatea corporală ideală, așteptată sau mediană și susține abordări mai agresive pentru realimentare și utilizarea terapiei bazate pe familie ca tratament psihologic de primă linie pentru adolescenții cu anorexie nervoasă.)

Lock, J, Le Grange, D, Agras, WS. „Randomized clinical trial comparing family-based treatment with adolescent-focused individual therapy for adolescents with anorexia nervosa”. Arch Gen Psychiatry. vol. 67. 2010. pp. 1025-32. (Terapia bazată pe familie s-a dovedit a fi eficientă în grupul de vârstă al adolescenților.)

Misra, M, Golden, NH, Katzman, DK.. „State of the art systematic review of bone disease in anorexia nervosa”. Int J Eat Disord… vol. 49. 2016. pp. 276-292. (Cea mai sigură și mai eficientă strategie de îmbunătățire a sănătății osoase în AN este normalizarea greutății cu restabilirea funcției menstruale.)

Controverse în curs de desfășurare în ceea ce privește etiologia, diagnosticul, tratamentul

Există controverse cu privire la faptul dacă fluoxetina previne recidiva la adolescentele cu anorexie nervoasă.

Un studiu a raportat că fluoxetina a prevenit recidiva la adolescenții mai mari cu anorexie nervoasă care au atins 85% din greutatea corporală așteptată (Kaye WH, Nagata T, Weltzin TE, et al. Double-blind placebo-controlled administration of fluoxetine in restricting- and restricting-purging-type anorexia nervosa. Biol Psychiatry 2001;49:644-52).

Un studiu mai recent nu a reușit să demonstreze vreun beneficiu al fluoxetinei la pacienții cu anorexie nervoasă care și-au restabilit greutatea (Walsh BT, Kaplan AS, Attia E, et al. Fluoxetine after weight restoration in anorexia nervosa: a randomized controlled trial. JAMA 2006;295:2605-12).

.