Antrenamentul prin exerciții fizice ca terapie pentru insuficiența cardiacă cronică

Antrenamentul prin exerciții fizice ca terapie pentru insuficiența cardiacă cronică

Context

Mai mult de 14 milioane de europeni suferă de insuficiență cardiacă (IC). În ciuda îmbunătățirilor semnificative în tratamentul IC, morbiditatea și mortalitatea rămân inacceptabil de ridicate . În plus, costurile pentru îngrijirea IC se apropie de 2% din cheltuielile de sănătate în Europa de Vest. Una dintre trăsăturile caracteristice ale IC este intoleranța severă la efort, cu oboseală pronunțată și dispnee, chiar și la sarcini de lucru reduse, ceea ce duce la o scădere semnificativă a calității vieții. Cu toate acestea, severitatea limitării la efort în IC nu este corelată doar cu gradul de disfuncție cardiacă. Tulburările periferice, cum ar fi afectarea vasoreactivității, afectarea metabolismului energetic al mușchilor scheletici și deficiența funcțională a fierului, sunt la fel de importante ca și funcția cardiacă pentru a determina capacitatea de efort .

Pentru că antrenamentul pentru exerciții fizice abordează atât tulburările centrale, cât și cele periferice, acesta este o terapie atractivă din punct de vedere fiziopatologic. Într-adevăr, 25 de ani de cercetare au demonstrat numeroasele beneficii fiziologice, musculo-scheletice și psihosociale ale antrenamentului fizic. Aceste beneficii se traduc din punct de vedere clinic prin îmbunătățirea capacității de efort, a calității vieții și a rezultatelor la pacienții cu IC. Acest articol oferă informații generale privind dovezile clinice ale antrenamentului cu exerciții fizice în IC și include sfaturi practice privind modul de prescriere a exercițiilor fizice la pacienții cu IC.

Beneficii ale antrenamentului cu exerciții fizice

În contrast cu credința anterioară, antrenamentul cu exerciții fizice la pacienții cu IC s-a dovedit a fi sigur și nu are niciun efect advers asupra remodelării ventriculare stângi .

Capacitatea de efort și calitatea vieții

În ceea ce privește beneficiile asupra capacității de efort, o meta-analiză a 29 de studii controlate randomizate (RCT) incluzând 848 de pacienți a relevat o îmbunătățire medie a VO2peak de 2,16 ml/kg/min . Deși modestă în termeni absoluți, aceasta înseamnă o creștere de 13% care se traduce printr-o calitate a vieții considerabil mai bună . VO2peak este un prognosticator puternic și independent în IC și chiar și mici modificări ale VO2peak sunt asociate cu rezultate semnificativ îmbunătățite . În plus față de VO2peak, antrenamentul fizic are efecte pozitive asupra calității vieții legate de sănătate. O meta-analiză a 13 RCT a demonstrat că antrenamentul pentru exerciții fizice duce la o îmbunătățire importantă din punct de vedere clinic a chestionarului Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire (MLWHFQ) (diferența medie: -5,8 puncte) .

Hospitalizări și mortalitate

Studiul HF-ACTION a randomizat 2 331 de pacienți (vârsta mediană de 59 de ani, 27-30% femei) care sufereau de IC cu fracție de ejecție redusă (HFrEF) fie la trei luni de antrenament supravegheat cu exerciții aerobice de intensitate moderată (trei zile/săptămână, capacitate de efort la 60-70% din rezerva de ritm cardiac), fie la îngrijire obișnuită . Acest studiu a arătat, într-o analiză prin intenție de tratament, că antrenamentul cu exerciții fizice a fost asociat cu un risc ajustat cu 11% mai mic de mortalitate din toate cauzele sau de spitalizare pentru toate cauzele și cu un risc ajustat cu 15% mai mic de mortalitate cardiovasculară sau de spitalizare pentru IC.

Cea mai recentă analiză Cochrane privind antrenamentul cu exerciții fizice a inclus 33 de studii cu 4.740 de pacienți cu IC (în principal HFrEF), studiul HF-ACTION contribuind cu aproximativ 50% . A existat o tendință spre o reducere a mortalității cu exerciții fizice în studiile cu >1 an de urmărire. Antrenamentul prin exerciții fizice, în comparație cu îngrijirea obișnuită singură, a redus rata de spitalizare generală (25%) și specifică HF (39%).

Indicații și contraindicații

Legitimările din 2016 ale Societății Europene de Cardiologie privind insuficiența cardiacă recomandă ferm că:

• Exercițiul aerobic regulat este încurajat la pacienții cu IC pentru a îmbunătăți capacitatea funcțională și simptomele (indicație de clasa I, nivel de evidență A); și
• Exercițiul aerobic regulat este încurajat la pacienții cu IC pentru a reduce riscul de spitalizare pentru IC (indicație de clasa I, nivel de evidență A).

Contraindicațiile pentru participarea la un program de antrenament cu exerciții fizice sunt enumerate în tabelul 1 .

Tabelul 1. Contraindicații pentru antrenamentul cu exerciții fizice în IC.

Cardiace	Non-cardiace
Tot de timpuriu după sindromul coronarian acut (2 zile)	Boală sistemică acută, febră
Viață netratată-aritmii cardiace care amenință viața	Diabet zaharat necontrolat sau disfuncție tiroidiană
Insuficiență cardiacă acută	Insuficiență cardiacă acută	Severă BPOC
Bloc atrioventricular de grad înalt	Boală cerebrovasculară sau musculo-scheletală care împiedică testarea sau antrenamentul la efort
Miocardită acută și pericardită
Simptomatică stenoză aortică
Obstacol hipertrofic sever. cardiomiopatie
Tromb intracardiac
Înrăutățirea progresivă a simptomelor de insuficiență cardiacă în ultimii 3-5 zile, Clasa IV NYHA
Ischemie miocardică semnificativă sau aritmie în timpul tratamentului de joasăintensitate scăzută a exercițiilor fizice

Pregătirea exercițiilor fizice

• Este obligatoriu să se măsoare capacitatea (sub)maximă de efort cu un test de efort cardiopulmonar limitat de simptome (CPET). Un CPET va oferi informații cu privire la gradul de afectare cardiacă și va măsura în mod obiectiv VO2peak și alți factori de prognostic (VE/VCO2slope, ventilație oscilatorie). Pe baza rezultatelor CPET, se poate
  • Determina intensitatea antrenamentului și efectua ajustări ale antrenamentului
  • Determina riscul și prognosticul
  • Refacerea testului după programul de antrenament la efort pentru a obiectiva îmbunătățirea capacității de efort
• Nu există un acord universal cu privire la cea mai bună modalitate de antrenament în insuficiența cardiacă. Mai degrabă, se recomandă o abordare individualizată, bazată pe evaluarea clinică și pe preferințele personale. Protocoalele de antrenament variază din mai multe puncte de vedere: intensitate (aerobă și anaerobă), tip (anduranță, rezistență) și metodă (continuă și pe intervale).
  • Antrenamentul continuu de anduranță este cea mai bine descrisă formă de antrenament fizic și, datorită eficacității și siguranței sale bine demonstrate, este foarte recomandat în ghiduri. Acesta se caracterizează printr-o intensitate moderată spre mare a exercițiilor fizice la starea de echilibru a randamentului energetic aerob, permițând pacientului să efectueze sesiuni de antrenament prelungite (durata de 45-60 min). Exercițiul se efectuează de obicei pe o bicicletă sau pe o bandă de alergare.
  • Antrenamentul interval se caracterizează prin reprize scurte (10-30 sec) de intensitate moderată spre mare (50-100% VO2peak), cu o fază de recuperare efectuată la o sarcină de lucru scăzută sau fără sarcină de lucru. Antrenamentul în intervale de intensitate ridicată (HIIT) a fost studiat în cadrul studiului SMARTEX . În acest studiu, pacienții au efectuat reprize de 4×4 min de exerciții de intensitate ridicată (90-95% VO2peak), intercalate cu perioade de recuperare de 4 min la intensitate scăzută. Autorii au arătat că HIIT nu a fost superior antrenamentului continuu moderat în ceea ce privește modificarea capacității aerobice sau remodelarea ventriculului stâng. Ca atare, HIIT este o opțiune valoroasă la pacienții cu HFrEF selectați.
  • Antrenamentul de rezistență/forță a fost propus pentru a preveni sindromul de epuizare și pentru a încorpora exerciții pentru partea superioară a corpului, care este important pentru a finaliza sarcinile vieții de zi cu zi. Este important să se prescrie antrenamentul prin exerciții de rezistență dinamică a grupelor musculare mici și să se evite manevrele Valsalva.
• Încadrare: se recomandă inițierea antrenamentului prin exerciții fizice în cadrul unui program structurat, supravegheat, în cadrul unui centru. Acesta poate fi fie în spital, fie într-o unitate privată specializată, atâta timp cât există o supraveghere atentă și o monitorizare directă a frecvenței cardiace și a tensiunii arteriale, în special atunci când simptomele IC sunt severe. Majoritatea programelor din centre oferă un program de formare de opt până la 12 săptămâni. Ulterior, este încurajată o tranziție treptată la un program la domiciliu – cu sau fără instrumente de telemonitorizare – care stimulează pacientul să rămână activ pentru o perioadă mai lungă de timp și să adere la antrenamentul pentru exerciții fizice.
• Pentru a crește aderența pe termen lung la antrenamentul pentru exerciții fizice, ar trebui să se țină cont de preferințele pacientului.

Principalele caracteristici ale celor mai frecvent aplicate scheme de antrenament în IC sunt prezentate în tabelul 2.

Tabelul 2. Principalele caracteristici ale celor mai frecvent aplicate scheme de formare în HF.

Scheme de antrenament	Parametru	Start	Progresie	Progresie	Optimal intensitate	Frecvență
Antrenament continuu de anduranță	VO2peak	Intensitate 40-50% VO2peak până la atingerea unei durate a exercițiului de 10-15 minute	Creșteți treptat până la intensitatea 50-70-80% VO2peak. Creșteți apoi durata sesiunii la 15-20-30 minute	RPE <15. Durata sesiunii: 45-60 min	3-5 ședințe/săptămână
Antrenament de anduranță intercalat	VO2peak	Începeți cu intensitate scăzută, de ex, 50% din VO2peak timp de 10 sec, timp de 5-10 min	Creșteți treptat durata intervalului de intensitate ridicată (10-30 sec), apoi creșteți intensitatea (60-100%). Durata sesiunii: 15-30 min	RPE <15	3 ședințe/săptămână
Antrenament de rezistență	Masă musculară	Intensitate <30% 1-RM. Repetiții: 5-10	Intensitate: 30-50% 1-RM. Repetiții: 15-25	Intensitate: 40-60% 1-RM. Repetiții: 8-15	2-3 ședințe/săptămână

Pacienți cu dispozitive ICD și CRT

Populații speciale de insuficiență cardiacă

Beneficiile potențiale ale antrenamentului pentru exerciții fizice după implantarea ICD includ familiarizarea cu setările dispozitivului, instruirea cu privire la activitatea fizică (inclusiv mișcările brațelor), sprijin psihologic și îmbunătățirea capacității de exercițiu. Un studiu efectuat într-un singur centru a arătat că antrenamentul pentru exerciții fizice în plus față de CRT a dublat îmbunătățirea capacității de exercitare și a îmbunătățit și mai mult măsurile hemodinamice și calitatea vieții .

Pacienții cu DCI și CRT-D ar trebui să înceapă antrenamentul pentru exerciții fizice sub supraveghere medicală și monitorizare a ritmului cardiac. Nivelul de exerciții și programarea ICD trebuie adaptate pentru a menține frecvența cardiacă maximă cu 20 de bătăi sub zona de intervenție a ICD. Următoarele informații despre pacient ar trebui să fie ușor disponibile pentru a reduce riscul de incidente: 1) boala cardiacă subiacentă și indicația de implantare a ICD; 2) factorii declanșatori ai aritmiei (de exemplu, ischemia) și substratul aritmic; 3) frecvența cardiacă de intervenție a ICD; 4) tahoterapia care va fi administrată.

Insuficiență cardiacă cu fracție de ejecție conservată (HFpEF)

Până în prezent, au fost efectuate doar mici studii monocentrice în care antrenamentul prin exerciții fizice a fost evaluat ca tratament pentru HFpEF. Dintr-o meta-analiză recentă a opt studii de intervenție privind antrenamentul cu exerciții fizice în HFpEF , aflăm că antrenamentul de anduranță, fie singur, fie în combinație cu antrenamentul de forță, are mai multe beneficii, inclusiv îmbunătățiri ale capacității de efort, măsurate obiectiv prin VO2peak , ale calității vieții și ale disfuncției diastolice .

Femeile

Este îngrijorător faptul că femeile cu IC sunt grav subreprezentate în studiile de intervenție cu exerciții fizice. Doar patru RCT (un total de 84 de femei), cu cel mai recent studiu datând din 2005 , au studiat în mod specific eficacitatea antrenamentului cu exerciții fizice asupra rezultatelor legate de sănătate la femei. În ciuda eșantionului redus și a concepției monocentrice a acestor studii, datele indică faptul că antrenamentul fizic aerobic și antrenamentul de forță îmbunătățesc semnificativ VO2peak, calitatea vieții legate de sănătate și forța musculară, în mod similar cu bărbații. În ceea ce privește punctele finale dure, subanaliza studiului HF-ACTION – stratificată în funcție de sex – prezintă un interes deosebit. Antrenamentul aerobic a fost asociat cu o reducere cu 26% a criteriului final combinat la femei (n=290 în grupul de exerciții fizice), în timp ce la bărbați (n=682 în grupul de exerciții fizice) nu s-a înregistrat nicio scădere.

Această subanaliză oferă dovada conceptului că femeile, deși au obținut un VO2peak mai mic la momentul inițial și aderența lor la antrenament a fost mai mică în comparație cu bărbații, pot beneficia chiar mai mult de antrenamentul fizic decât bărbații în ceea ce privește rezultatele.

Direcții viitoare

Ar trebui să se facă un efort comun din partea clinicienilor și cercetătorilor pentru a atinge următoarele obiective în viitor:

• Ameliora menținerea pe termen lung a antrenamentului cu exerciții fizice pentru IC, de ex, prin programe de reabilitare cardiacă la domiciliu și programe asistate de telemonitorizare.
• Încercați să îmbunătățiți aderența la antrenamentul pentru exerciții fizice, de exemplu, prin definirea cauzelor de neaderență, dezvoltarea de instrumente motivaționale, conceperea de programe de antrenament personalizate.
• Încercați să „adaptați” programul de antrenament la fenotipul pacientului, cu variabilele pacientului, inclusiv vârsta, sexul, comorbiditățile, tipul de IC. În mod ideal, un biomarker care să facă distincția între cei care răspund și cei care nu răspund la antrenamentul cu exerciții fizice ar putea ghida în această abordare personalizată.
• Vizează creșterea gradului de diseminare a eficacității antrenamentului cu exerciții fizice în IC către cardiologi, fizioterapeuți, organizații de reglementare și pacienți. Conform sondajului ExtraHF, neimplementarea unui program de antrenament cu exerciții fizice s-a datorat, în 20% dintre centre, subestimării științifice a utilității și siguranței antrenamentului cu exerciții fizice.

Concluzii

• Antrenamentul cu exerciții fizice este o modalitate de tratament adjuvant bazată pe dovezi pentru pacienții cu insuficiență cardiacă.
• Beneficiile antrenamentului cu exerciții fizice implică atât adaptări centrale, cât și periferice și se traduc clinic prin efecte anti-remodelare, creșterea capacității de efort și reducerea morbidității și mortalității.
• Testarea cardiopulmonară de efort este obligatorie pentru a obiectiva capacitatea de efort în mod obiectiv și pentru a defini intensitatea antrenamentului.
• În mod normal, se prescrie un program de antrenament de efort adaptat pacientului în locul unei abordări de tip „one size fits all”.
• Creșterea aderenței pe termen lung și atingerea celor mai fragili pacienți sunt obiective provocatoare pentru viitoarele inițiative în domeniu.

.