Carcinom sarcomatoid al cavității orale: A Diagnostic Dilemma
Abstract
Carcinomul sarcomatoid (SC) este o variantă rară a carcinomului cu celule scuamoase, care se caracterizează printr-o componentă epitelială displazică și un element stromal cu celule fusiforme sau fusiforme invazive. Caracteristicile clinice și histopatologice fac ca SC să fie foarte dificil de distins de sarcomul epitelioid (ES). Prezentăm cazul unui bărbat în vârstă de 51 de ani cu o masă de țesut moale în cavitatea bucală diagnosticată ca variantă proximală de sarcom epitelioid la biopsia incizională. S-a efectuat un examen radiologic amănunțit pentru a exclude posibilitatea unui primat în altă parte a corpului. Au fost efectuate disecția gâtului supraomohioidian, rezecția mandibulară și reconstrucția cu plăci de recunoaștere. Examenul histopatologic a fost sugestiv pentru varianta epitelioidă a SC, ceea ce era în contradicție cu raportul biopsiei incizionale. Dilema de diagnostic a fost rezolvată prin observarea prezenței celulelor epiteliale atipice invadatoare în stromă, confirmând originea epitelială a tumorii.
1. Introducere
Carcinomul sarcomatoid (SC), cunoscut și sub numele de carcinom cu celule fusiforme (SpCC) și carcinom cu celule scuamoase polipoid, este o variantă rară a carcinomului cu celule scuamoase caracterizată prin epiteliu scuamos de suprafață displazic împreună cu un element fusiform invaziv . Prezintă o gamă largă de vârstă de apariție, cu o predilecție masculină clară . Prezentarea clinică este de cele mai multe ori exofitică și polipoidă, dar a fost descris și un aspect nodular sau endofitic . SC prezintă un aspect histologic bifazic, cu modificări epiteliale care variază de la displazie la carcinom invaziv și componentă stromală compusă din celule fusiforme sau fusiforme . Acest aspect histologic face ca stabilirea diagnosticului să fie o provocare pentru patolog. Împărtășim o dilemă similară de diagnosticare a unui caz de carcinom sarcomatoid al cavității bucale la un bărbat de 51 de ani diagnosticat anterior cu sarcom epitelioid (ES), discutând aspectele histopatologice care le diferențiază.
2. Raport de caz
Un bărbat de 51 de ani s-a prezentat la secție cu o plângere de creștere a țesuturilor moi în regiunea molarului al doilea și al treilea mandibular stâng de aproximativ 15 zile. Creșterea era mică atunci când a observat-o pentru prima dată și era asociată cu mobilitatea celui de-al treilea molar stâng mandibular. El s-a prezentat la un dentist local care a extras dintele cu excizia masei. Nu s-a efectuat nicio examinare histopatologică a masei tisulare excizate. După extracție, excrescența a crescut rapid în dimensiune pentru a ajunge la dimensiunea actuală. Anamneza medicală anterioară a fost nesemnificativă. De asemenea, pacientul nu prezenta obiceiul de a fuma și de a consuma tutun sau alcool. A fost efectuat un examen fizic general care a evidențiat un individ de altfel sănătos, cu o constituție scundă și subțire, un mers normal și fără antecedente de febră, cefalee sau pierdere în greutate în trecutul recent. Ganglionii limfatici submandibulari stângi erau măriți, sensibili și fixați pe țesuturile subiacente.
Examinarea intraorală a evidențiat o masă gingivală moale de 2,5 cm × 2 cm, de formă neregulată, alb-roșiatică, lobulară, de culoare albă-roșiatică, pe creasta alveolară mandibulară stângă, în regiunea celui de-al treilea molar stâng, care era sensibilă la palpare și sângera ocazional. Nu existau ulcerații sau eroziune de suprafață (figura 1). O examinare detaliată a țesuturilor dure a relevat o igienă dentară precară, cu multiple cioturi radiculare și dinți cariați. Au fost efectuate teste hematologice de rutină care s-au încadrat în limitele normale, cu excepția VSG, care era ridicată. Radiografia panoramică a evidențiat o leziune osteolitică bine definită, în formă de arc de cerc, cu margini necorticale, care se întindea de la fața distală a primului molar stâng mandibular până la marginea anterioară a ramusului ascendent.
Creșterea gingivală a fost biopsiată sub anestezie locală, ale cărei rezultate au fost sugestive pentru varianta proximală a sarcomului epitelioid (ES) (figurile 2(a)-2(d)). Imunohistochimia efectuată pe țesut a evidențiat o pozitivitate citoplasmatică difuză puternică pentru pancitokeratină și vimentină (figurile 3(a) și 3(b)). EMA a fost puternic pozitivă cu colorare membranoasă a celulelor tumorale în >75% din populația de celule tumorale [Figura 3(d)]. Toți ceilalți markeri S100 [Figura 3(c)], desmina, CD45, CD31 și CD34 (Figura 4) au fost negativi pentru celulele tumorale.
(a)
(b)
(c)
(d)
.
(a)
(b)
(c)
(d)
(a)
(b)
(c)
(d)
.
(a)
(b)
(c)
(d)
Pentru a exclude posibilitatea unui primat în altă parte a corpului, au fost efectuate modalități imagistice avansate, cum ar fi ecografia abdomenului, CT cu contrast îmbunătățit (CECT) a regiunii capului și gâtului și tomografie cu emisie de pozitroni (PET), toate acestea au arătat că excrescența gingivală este leziunea primară (figurile 5 și 6). A fost considerată adecvată o abordare chirurgicală a managementului, care a inclus disecția supraomohioidiană a gâtului (nivelurile IA, IB, IIA, IIB și III), excizia glandei submandibulare și coada glandei parotide sub anestezie generală. Mandibula a fost expusă și rezecată până la regiunea premolarului stâng mandibular împreună cu creșterea țesuturilor moi cu o marjă de siguranță de 1,5 cm. O placă de recunoaștere a fost admisă și fixată cu ajutorul a trei șuruburi de 2,5 × 10 mm. Marginile negative au fost confirmate cu ajutorul secțiunii congelate. În urma intervenției chirurgicale, pacientul a fost supus chimioterapiei.
Examinarea histopatologică în urma exciziei a evidențiat epiteliu scuamos stratificat parakeratinizat suprapus la ambele capete, cu ulcerații și discontinuitate în centru [figurile 7(a) și 7(b)]. Zona ulcerată prezenta celule epitelioide abundente în stroma slab ținută, care prezentau caracteristici înalt displastice de pleomorfism, raport nucleocitoplasmatic alterat și mitoze atipice [figura 7(c)]. În anumite zone, epiteliul adiacent prezenta trăsături displastice cu invazie a acestor celule în stromă împreună cu celulele epitelioide. Acest lucru a fost asociat cu un infiltrat dens de celule inflamatorii cronice. Celulele epitelioide erau foarte nediferențiate și amestecate cu câteva celule fusiforme cu figuri mitotice [figura 7(d)]. Au fost observate numeroase celule rabdoide cu nuclee excentrice tipice și incluziuni citoplasmatice împrăștiate. S-a observat, de asemenea, o invazie a celulelor tumorale în vasele de sânge și în mușchiul subiacent. Diagnosticul final pentru țesutul excizat a fost stabilit ca variantă epitelioidă a SC, deoarece componenta epitelioidă predomina asupra celulelor fusiforme. Dilema diagnosticului a fost rezolvată deoarece invazia celulelor epiteliale atipice suprapuse în stromă a fost clar evidentă în țesutul final primit și, prin urmare, a confirmat originea epitelială a tumorii.
(a)
(b)
(c)
(d)
.
(a)
(b)
(c)
(d)
3. Discuție
Carcinomul sarcomatoid (SC) este o variantă rară a carcinomului cu celule scuamoase caracterizată prin epiteliu scuamos de suprafață displazic împreună cu un element fusiform invaziv . Diferiți autori au puncte de vedere diferite în ceea ce privește histogeneza SC și au folosit diverși termeni pentru a-l descrie. Virchow, în 1864, l-a raportat pentru prima dată și l-a etichetat drept carcinosarcom, sugerând că ar putea fi o „tumoare de coliziune” între un carcinom și un sarcom . În 1900, Krompecher a propus o origine epitelială cu „de-diferențiere” la o morfologie cu celule fusiforme și a folosit termenul de „carcinom sarcomatoid” pentru a-l descrie . Lane, în 1957, a propus termenul de „pseudocarcinom”, sugerând că ar putea fi un carcinom cu celule scuamoase cu o stromă reactivă atipică. Această multiplicitate în nomenclatură indică complexitatea histogenezei sale.
Sarcomul epitelioid (ES), pe de altă parte, este o tumoare a țesuturilor moi compusă din celule poligonale mari care se aseamănă cu carcinoamele . Este rar întâlnit (<1% din toate sarcoamele țesuturilor moi) cu histogeneză necunoscută și aspect patomorfologic aparent benign și, prin urmare, este adesea diagnosticat greșit la prima întâlnire. ES este o tumoră mezenchimală cu o diferențiere epitelială predominantă care prezintă reactivitate atât pentru markerii epiteliali cât și pentru cei mezenchimali . Această asemănare a caracteristicilor histologice ale celor două entități reprezintă o mare dilemă pentru clinician și anatomopatolog în stabilirea diagnosticului final.
Carcinomul sarcomatoid al cavității bucale cuprinde mai puțin de 1% din toate tumorile cavității bucale . Are o vârstă largă de apariție, variind de la decada a 2-a până la decada a 9-a și o vârstă medie în decada a 5-a, cu o predilecție preponderent masculină . Deși majoritatea tumorilor din regiunea capului și a gâtului apar în laringe, în cavitatea bucală, are o predilecție pentru buza inferioară, limbă și creasta alveolară sau gingie . Vishwanathan și colab. în studiul lor de 103 cazuri de SC au raportat o incidență de 17,5% în laringe și 63,1% în cavitatea bucală . În laringe, corzile adevărate și zonele supraglotice sunt locurile predominante de apariție, zona subglotică fiind o localizare neobișnuită . Sinusul piriform este localizarea preferată în faringe, la fel ca și cavitatea nazală și antrul maxilar în tractul sinonasal .
Clinic, SC se prezintă cel mai frecvent ca o umflătură dureroasă sau un ulcer care nu se vindecă . Configurația de creștere este adesea polipoidă exofită, dar a fost descrisă și o configurație sesilă, nodulară sau endofită. Leziunea are, de obicei, o ulcerație de suprafață extinsă cu necroză fibrinoidă friabilă, de grosime variabilă sau exsudate zgrunțuroase . Ocazional, bucăți de tumori apar în expectorații . Radiațiile, traumatismele, consumul de tutun și consumul de alcool par să joace un rol ca factori etiologici . Toți acești factori au fost negativi în cazul de față.
SC prezintă un aspect histologic bifazic cu epiteliu de suprafață care prezintă caracteristici de displazie ușoară până la carcinom invaziv și o stromă atipică compusă din celule fusiforme care dau un aspect asemănător fibrosarcomului . Componenta epitelială se găsește, de obicei, în cadrul tulpinii sau la periferia leziunii și formează o porțiune minoră din masa tumorală. Uneori, există dovezi de proliferare și de tranziție a celulelor bazale de suprafață la elementele sarcomatoase cu celule fusiforme .
Componenta sarcomatoasă constituie de obicei cea mai mare parte a tumorii și constă din celule fusiforme pline, care pot fi, de asemenea, rotunjite și epitelioide în unele regiuni . Ea prezintă în general un model fasciculat care este compus din grupuri foarte celulare de celule bipolare alungite, aliniate paralel și întrepătrunse . Rareori, pot fi observate modele mixomatoase sau de tip „streaming”, care prezintă celule care sunt mai stelate și mai pleomorfe, cu spații intercelulare proeminente . O caracteristică ciudată a acestei tumori este relativa raritate a componentei carcinomatoase . Acest lucru creează o dilemă, deoarece diagnosticul histopatologic devine dependent de locul biopsiei. Dacă aceasta este prelevată din componenta cu celule scuamoase, poate fi diagnosticată greșit ca carcinom, în timp ce biopsiile din componenta cu celule fusiforme tind să fie diagnosticate greșit ca sarcom . Aceasta poate fi explicația cea mai probabilă a ajungerii la un diagnostic de sarcom epitelioid pe biopsia incizională în cazul nostru. Răspândirea metastatică a SC are loc cel mai frecvent pe cale limfatică și poate consta din celule pur epiteliale sau fusiforme pure sau din amestecuri ale celor două modele histologice .
Morfologia celulelor fusiforme din SC nu poate fi doar prezisă prin microscopie ușoară de rutină, ci necesită utilizarea imunohistochimiei (IHC). Citokeratina (CK) este considerată cel mai fiabil marker epitelial, dar antigenul membranei epiteliale (EMA) și antigenul carcinoembrionar (CEA) pot fi, de asemenea, utile . Vishwanathan et al. în analiza a 103 cazuri de SC au observat că CK și EMA au fost cele mai utile și pozitive în 61,3% din cazuri . Thompson și colab. în analiza lor a 187 de cazuri de SC laringian au raportat că 100% din cazurile testate au exprimat vimentina, iar 33% au demonstrat reactivitate cu actina musculară netedă, 15% cu actina musculară specifică, 5% cu proteina S-100 și câte 2% cu desmin-D33 și desmin-DR11 . IHC a biopsiei incizionale din cazul nostru a arătat o pozitivitate citoplasmatică puternică pentru pancitokeratină și vimentină. EMA a fost, de asemenea, puternic pozitivă în mai mult de 75% din celulele tumorale, în timp ce a fost negativă pentru S100 și desmin. Expresia markerilor epiteliali în SC scade odată cu scăderea gradului de diferențiere epitelială, ceea ce indică faptul că o imunopozitivitate, deși poate fi utilă, un rezultat negativ nu exclude diagnosticul de SC.
Managementul SC este la fel de complicat și controversat ca și diagnosticul său. Excizia chirurgicală largă, cu sau fără disecție radicală a gâtului, pare a fi modalitatea terapeutică cea mai preferată și de succes. Radioterapia, deși considerată ineficientă de majoritatea autorilor, este o alternativă acceptabilă pentru pacienții inoperabili, precum și pentru cei la care marginile chirurgicale sunt pozitive sau la pacienții cu metastaze ganglionare .
Prognosticul SC depinde de localizarea, mărimea și profunzimea invaziei tumorii, de stadiul bolii și de prezența oricărei colorații cu cheratină în celulele fusiforme . SC din cavitatea bucală și orofaringe este potențial agresiv și tinde să recidiveze și să metastazeze ușor . Ellis și Corio au raportat 59 de cazuri de SpCC oral cu o rată de supraviețuire de 36% . Olsen și colab. au raportat 34 de pacienți cu SpCC laringian și hipofaringian, cu recidivă la 10 pacienți, mortalitate la 8 pacienți și o rată de supraviețuire la 3 ani de 56,8% . Su et al. în seria lor de SpCC oral și orofaringian au concluzionat că rata de supraviețuire la 3 ani a fost de 27,5% .
4. Concluzie
Carcinomul sarcomatoid al cavității bucale este rar întâlnit și de natură agresivă, care pare să recidiveze și să metastazeze ușor. O histogeneză complexă face ca diagnosticul de SC să fie extrem de dificil și adesea înșelător și controversat. Diagnosticul ar trebui să includă o biopsie a leziunii din diferite locuri pentru a include, eventual, atât componenta epitelială, cât și cea sarcomatoasă. O înțelegere clară a caracteristicilor clinicopatologice și a imunohistochimiei este indispensabilă pentru diagnosticarea și gestionarea SC. Tratamentul ar trebui să vizeze controlul recidivei locale și la distanță. Pacienții cu tumori profund invazive tind să aibă un prognostic slab, în timp ce cei cu tumori în stadiu incipient au un prognostic excelent. SC monofazic care este lipsit de o componentă carcinomatoasă clasică este, în unele cazuri, imposibil de distins de un sarcom. Acest lucru ne determină să ne întrebăm dacă fiecare caz diagnosticat ca SC este de fapt un carcinom sau un sarcom adevărat.
Conflicte de interese
Autorii declară că nu există conflicte de interese în ceea ce privește publicarea acestei lucrări.
.