Ce este neoplazia intraepitelială de prostată (PIN)?
În orice an, până la 16% dintre bărbații care sunt supuși unei biopsii de prostată vor afla că au PIN, prescurtare de la prostatic intraepithelial neoplasia (neoplazie intraepitelială de prostată). Cel mai simplu mod de a descrie PIN este ca fiind o afecțiune precanceroasă – dar, așa cum se întâmplă adesea în cazul bolilor de prostată, situația este de fapt mult mai complexă. În primul rând, doar un singur tip de PIN crește riscul de a dezvolta cancer de prostată. Iar cercetările recente indică faptul că riscul suplimentar ar putea să nu fie atât de semnificativ pe cât se credea inițial.
Chiar și așa, un diagnostic de PIN îi pune pe bărbați în fața unei enigme cu privire la ce trebuie să facă în continuare. Nu există un consens cu privire la ce tip de urmărire medicală este în ordine sau dacă – și când – să se trateze PIN în speranța de a preveni cancerul de prostată. Mai mult decât atât, dezbaterea este pe cale să devină mult mai aprinsă, deoarece un medicament pentru tratarea PIN se află în prezent în faza III de studii clinice, ultima etapă înainte de a fi prezentat la FDA pentru aprobare. Dacă noul medicament este aprobat ca tratament pentru PIN, este probabil ca acesta să fie puternic promovat – adăugând mult zgomot de fond la dezbaterea despre PIN.
Acest articol vă va ajuta să explicați ce înseamnă PIN, care sunt opțiunile actuale în cazul în care sunteți diagnosticat cu această afecțiune și ce terapii sunt în curs de investigare.
PIN: Noțiuni de bază
PIN este o afecțiune în care unele celule ale prostatei au început să arate și să se comporte anormal. Celulele anormale sunt localizate în două zone: mucoasa micilor saci cunoscuți sub numele de acini, care dau prostatei compoziția sa de burete și produc lichid care se adaugă la spermatozoizi pentru a crea sperma; și mucoasa canalelor care transportă acest lichid către canalul principal de ejaculare care ajunge la penis.
Când PIN se dezvoltă, celulele epiteliale care căptușesc acinii și canalele devin anormale – dar mucoasa în sine rămâne intactă (a se vedea figura 1 de mai jos). În schimb, atunci când se dezvoltă cancerul de prostată, mucoasa epitelială este ruptă, iar celulele maligne pătrund în țesutul propriu-zis al prostatei. Pentru a complica și mai mult lucrurile, o afecțiune conexă cunoscută sub numele de atrofie inflamatorie proliferativă (PIA) se poate dezvolta, de asemenea, în aceeași zonă a prostatei și poate, de asemenea, crește riscul de cancer. (A se vedea „PIA: O afecțiune înrudită”, mai jos.)
Figura 1: Comparație între țesutul normal, PIN de grad înalt și cancer
Celulele epiteliale normale căptușesc canalele (A) care transportă fluidul din glanda prostatică către canalul ejaculator principal. În cazul PIN de grad înalt (B), celulele capătă o formă anormală. Nucleii lor, care conțin material genetic, se măresc. Nucleolii, componente ale nucleilor care ajută la construirea proteinelor, se măresc și ei și se întunecă. În timp, aceste celule pot deveni maligne și pot prolifera sălbatic, umplând canalul și rupând mucoasa epitelială (C). Ele pot pătrunde apoi în țesutul glandei prostatei.
PIA: O afecțiune înrudită
Atrofia inflamatorie proliferativă (PIA) este o altă anomalie a prostatei care, ca și PIN de grad înalt, este suspectată a fi o etapă preliminară în dezvoltarea cancerului de prostată. PIA implică inflamația și degradarea țesutului (sau atrofia) în zone izolate ale epiteliului – același țesut afectat de PIN. Mai mult, PIA se dezvoltă de obicei în zona periferică a prostatei, aceeași zonă în care se dezvoltă PIN și majoritatea cancerelor de prostată.
Cercetătorii cred că PIA începe după ce o infecție, o toxină sau un alt factor determină atrofierea sau inflamarea țesutului epitelial din prostată. Celulele din zona afectată încep să prolifereze mai repede decât în mod normal.
PIA nu a fost la fel de bine studiată ca PIN, așa că se știe mai puțin despre cât de mult risc conferă această afecțiune. De asemenea, nu este clar în acest moment dacă PIA duce la PIN sau dacă reprezintă o cale alternativă în evoluția spre cancer.
PIN nu este detectabilă în timpul unei examinări rectale digitale (DRE) și nu crește nivelul PSA. Afecțiunea este de obicei diagnosticată fie în timpul unei biopsii de prostată, fie atunci când țesutul prostatic este îndepărtat în timpul rezecției transuretrale a prostatei (TURP), un tratament pentru hiperplazia benignă de prostată.
Original, PIN a fost clasificat ca fiind de gradul I, II sau III, în funcție de gradele crescânde de anormalitate. Dar, în 1989, o conferință de consens a recomandat simplificarea acestei clasificări pentru a diferenția între PIN de grad scăzut (anterior gradul I) și PIN de grad înalt (gradul II sau gradul III). Clasificarea contează, deoarece PIN de grad scăzut nu crește riscul de a dezvolta cancer de prostată, în timp ce PIN de grad înalt ar putea să o facă.
Dar diagnosticul de PIN de grad înalt, care se bazează pe citirea de către un anatomopatolog a unei anumite probe de țesut, este subiectiv. În parte din acest motiv, nu este clar câți bărbați se pot aștepta să fie diagnosticați cu PIN de grad înalt într-un anumit an. Studiile efectuate pe bărbați care au fost supuși unor biopsii de prostată au constatat că între mai puțin de 1% și mai mult de 20% au avut PIN de grad înalt. O estimare aproximativă respectabilă este că între 4% și 8% dintre bărbații care sunt supuși biopsiilor de prostată vor fi diagnosticați cu PIN de grad înalt.
Este posibil să existe diferențe rasiale în ceea ce privește probabilitatea de a dezvolta PIN de grad înalt, deși nu se știe de ce – și puține studii au examinat această problemă. Un studiu a raportat că PIN de grad înalt apare mai des la bărbații afro-americani decât la bărbații albi. O analiză a autopsiilor efectuate la bărbați brazilieni, unii albi și alții de origine africană, a raportat constatări similare.
Progresia la cancer
În cazul PIN de grad scăzut, celulele anormale sunt doar puțin diferite de celulele normale. Mai mult, studiile indică faptul că o persoană a cărei biopsie inițială relevă PIN de grad scăzut are un risc de a dezvolta cancer de prostată comparabil cu cel al unei persoane a cărei biopsie inițială relevă țesut normal. Cercetările au arătat, de exemplu, că o biopsie repetată va descoperi cancer la aproximativ 16% dintre bărbații cu PIN de grad scăzut, în comparație cu aproximativ 20% dintre bărbații cu țesut prostatic benign. Cu toate acestea, este posibil ca medicul dumneavoastră să vă recomande o biopsie repetată chiar dacă aveți PIN de grad scăzut, din mai multe motive medicale. Acest lucru este valabil mai ales în cazul în care examenul fizic sau alte teste relevă anomalii persistente sau alte dovezi ale unui posibil cancer de prostată.
PIN de grad înalt prezintă însă o situație diferită. În PIN de grad înalt, gradul de anormalitate celulară este mai pronunțat decât în PIN de grad scăzut. Mai multe dovezi indică, de asemenea, că PIN de grad înalt este mai probabil să ducă la dezvoltarea cancerului de prostată. În primul rând, PIN de grad înalt tinde să apară în zona periferică a prostatei, care este locul în care se dezvoltă majoritatea cazurilor de cancer de prostată. În al doilea rând, un studiu de autopsie a arătat că 82% dintre specimenele de prostată cu cancer prezentau, de asemenea, zone cu PIN de grad înalt, în timp ce doar 43% dintre cele fără cancer de prostată au prezentat astfel de zone. În al treilea rând – și probabil cel mai semnificativ – majoritatea studiilor care au comparat rezultatele au constatat că bărbații cu PIN de grad înalt au un risc crescut de a fi diagnosticați cu cancer de prostată în timpul unei biopsii de urmărire, în comparație cu bărbații ale căror biopsii inițiale au relevat PIN de grad scăzut sau țesut normal. Cu toate acestea, este, de asemenea, adevărat că, cu cât cauți mai mult, cu atât găsești mai mult: Depistarea cancerului la o biopsie de urmărire depinde, într-o oarecare măsură, de numărul de biopsii efectuate.
Dar cât de mare este riscul pe care îl conferă PIN-ul de grad înalt – și care bărbați vor ajunge efectiv să dezvolte cancer de prostată – este mai puțin clar. În parte, acest lucru se datorează faptului că seria complexă de pași care transformă o celulă prostatică normală într-una malignă nu este încă clară.
PIN de grad înalt este caracterizat de celule care împărtășesc multe asemănări genetice și moleculare cu celulele canceroase. În PIN de grad înalt, nucleul celular, care conține material genetic, este adesea mărit, iar anumite componente particulare ale nucleului devin anormale – toate acestea pot contribui la un comportament din ce în ce mai atipic care poate împinge celulele mai departe pe calea spre malignitate. În timp, celulele anormale pot începe să prolifereze excesiv, devenind în același timp rezistente la moartea celulară programată care, în mod normal, face loc noilor celule prin eliminarea celor vechi. Acest lucru este cunoscut sub numele de apoptoză. Denumită uneori sinucidere celulară, apoptoza este un proces ordonat și normal de moarte celulară programată pe care organismul se bazează pentru a înlocui celulele vechi sau deteriorate cu altele noi. Tumorile maligne cresc în parte pentru că celulele anormale proliferează mai mult decât în mod normal, dar și pentru că aceste celule rezistă cumva la apoptoză. Rezultatul poate fi creșterea celulară scăpată de sub control, caracteristică cancerului.
Deși puține studii au examinat cât de repede are loc progresia, un studiu efectuat pe bărbați mai în vârstă a constatat că PIN de grad înalt a precedat dezvoltarea cancerului cu 5 ani, în timp ce un studiu efectuat pe bărbați mai tineri a constatat că acesta a precedat dezvoltarea cancerului cu 10 ani.
Dar iată care este problema: PIN de grad înalt nu progresează întotdeauna spre un cancer de prostată invaziv cu drepturi depline. De fapt, probabilitatea de progresie nu pare să fie atât de mare pe cât se temea cândva. Majoritatea studiilor efectuate la începutul anilor 1990 au raportat că aproximativ jumătate dintre bărbații cu PIN de grad înalt au fost diagnosticați cu cancer de prostată în timpul unei biopsii de urmărire. Dar studii mai recente raportează doar un risc ușor crescut (a se vedea Tabelul 1 de mai jos).
Tabel 1: Probabilitatea de evoluție spre cancer de prostatăPIN de grad înalt crește riscul de cancer de prostată – dar studii recente au constatat că riscul nu este atât de mare pe cât se credea cândva. În studiile privind bărbații examinați înainte de 1995, s-a estimat că PIN de grad înalt reprezenta mai mult decât dublul riscului de a dezvolta cancer de prostată. În studiile privind bărbații examinați între 1996 și 2000, riscul a fost doar ușor crescut. |
||
| Constatarea inițială a biopsiei | Penoritatea bărbaților diagnosticați cu cancer de prostată | |
| Repetiție biopsie înainte de 1995 | Biopsie repetată între 1996 și 2000 | |
| Tesut normal („benign”) | 19% | 26.2% |
| NIP de grad înalt | 51% | 30,5% |
| Surse: American Journal of Surgical Pathology 1995;19:873-86. PMID: 7611534. Urologie 2005; 65:538-42. PMID: 15780372. | ||
Șapte din nouă studii nu au constatat nicio creștere a diagnosticelor de cancer de prostată la bărbații ale căror biopsii inițiale au evidențiat PIN de grad înalt, în comparație cu bărbații ale căror biopsii inițiale au evidențiat țesut normal. (Pentru mai multe lecturi, a se vedea „Studii despre PIN de grad înalt”, mai jos.)
Studii despre PIN de grad înalt
Epstein JI, Herawi M. Prostate Needle Biopsies Containing Prostatic Intraepithelial Neoplasia or Atypical Foci Suspicious for Carcinoma: Implications for Patient Care. Journal of Urology 2006;175:820-34. PMID: 16469560.
Gokden N, Roehl KA, Catalona WJ, et al. High-Grade Prostatic Intraepithelial Neoplasia in Needle Biopsy as Risk Factor for Detection of Adenocarcinoma: Current Level of Risk in Screening Population. Urologie 2005;65:538-42. PMID: 15780372.
Montironi R, Mazzucchelli R, Lopez-Beltran A, et al. Mechanisms of Disease: High-Grade Prostatic Intraepithelial Neoplasia and Other Proposed Preneoplastic Lesions in the Prostate. Nature Clinical Practice Urology 2007;4:321-32. PMID: 17551536.
Aceasta i-a lăsat pe mulți medici zgâriindu-se pe cap cu privire la modul în care să consilieze pacienții diagnosticați cu PIN de grad înalt – și i-a lăsat pe pacienți întrebându-se ce să facă. Bărbații care află că au PIN de grad înalt sunt de înțeles că vor să facă tot ce pot pentru a evita dezvoltarea cancerului de prostată. Dar, din păcate, nu există un consens cu privire la ceea ce trebuie făcut în continuare, în ceea ce privește urmărirea medicală sau intervenția. Și se știu puține lucruri despre „istoria naturală” a PIN de grad înalt – cu alte cuvinte, ce s-ar întâmpla dacă nu ați face nimic.
Opțiuni de urmărire medicală
Experții sunt împărțiți cu privire la ce tip de urmărire medicală să recomande – și pentru cine – atunci când PIN de grad înalt este descoperit la o primă biopsie. Unii medici recomandă utilizarea testelor standard de depistare a cancerului de prostată – testul de sânge pentru PSA, DRE, ecografia transrectală, chiar și istoricul familial de cancer de prostată – pentru a evalua riscul de progresie. Însă o analiză recentă a cercetărilor indică faptul că aceste teste nu ajută în mod fiabil la identificarea bărbaților cu PIN de grad înalt care vor ajunge să dezvolte cancer de prostată. De asemenea, nu au fost încă identificate caracteristici patologice sau amprente moleculare care să le permită medicilor să distingă PIN de grad înalt care este probabil să progreseze de cel care nu este.
Ca urmare, cea mai mare parte a dezbaterii din domeniul medical s-a axat pe frecvența cu care un bărbat cu PIN de grad înalt ar trebui să fie supus unei biopsii de urmărire pentru a determina dacă s-a dezvoltat cancerul și când ar trebui să înceapă un astfel de screening de urmărire.
Recomandările variază foarte mult (a se vedea Tabelul 2 de mai jos). Unii medici recomandă o singură biopsie de urmărire în trei până la șase luni, sau în 6 până la 12 luni, sau la trei ani. Cei care sunt hipervigilenți ar putea recomanda biopsii multiple, efectuate la fiecare trei până la șase luni timp de doi ani, apoi anual pe viață.
Tabelul 2: Opțiunile dumneavoastră după un diagnostic de PIN |
|
| Situația | Recomandări |
| O biopsie de prostată dezvăluie că aveți PIN. |
|
| PIN este descoperit în timpul unei proceduri TURP (pentru hiperplazia benignă de prostată). |
|
| Trebuie să decideți când să faceți o biopsie de urmărire după o constatare inițială a PIN de grad înalt. |
|
| Sunteți diagnosticat cu PIN de grad înalt și doriți să știți care sunt opțiunile de tratament. |
|
Din punctul meu de vedere, efectuarea mai multor biopsii de urmărire după ce se detectează un PIN de grad înalt este exagerată. Iată de ce: Un studiu amplu a concluzionat că atunci când PIN a fost diagnosticat la o biopsie inițială și apoi a fost găsit din nou la o a doua biopsie, cancerul de prostată a fost mai probabil să fie diagnosticat în viitor. Dar atunci când a doua biopsie a fost negativă pentru PIN, incidența ulterioară a cancerului de prostată nu a crescut. Cu toate acestea, o avertizare este că fiabilitatea unor astfel de predicții se bazează pe o eșantionare adecvată a biopsiei, așa că asigurați-vă că biopsia dumneavoastră are cel puțin 12 nuclee.
Studiul a analizat rezultatele a aproape 25.000 de bărbați care au intrat într-un program de screening pentru cancerul de prostată bazat pe PSA între 1992 și 2001. Cercetătorii au identificat 190 de bărbați ale căror biopsii inițiale au evidențiat un PIN de grad înalt, care au fost apoi supuși la cel puțin o biopsie de urmărire; 58 dintre acești bărbați au fost în cele din urmă diagnosticați cu cancer de prostată. Dar rezultatele primei biopsii de urmărire, când 25 (43%) dintre cei 58 de bărbați au descoperit că aveau cancer, s-au dovedit a fi cele mai predictive.
Dintre cei 165 a căror primă biopsie de urmărire nu a dezvăluit cancer, 27 au avut o descoperire de PIN de grad înalt. Când cercetătorii au urmărit cine a dezvoltat ulterior cancer de prostată, au descoperit că 41% dintre cei cu PIN de grad înalt la prima biopsie de urmărire au dezvoltat în cele din urmă cancer de prostată, în comparație cu doar 18% dintre cei a căror primă biopsie de urmărire a arătat constatări benigne. Dar biopsiile ulterioare de urmărire nu au avut o putere predictivă similară.
După cum am menționat mai devreme, cu cât folosiți mai multe biopsii pentru a căuta cancerul de prostată, cu atât mai mult îl găsiți. Dar acest lucru nu înseamnă că este tipul care va deveni agresiv și va pune viața în pericol.
Sunt de acord cu acei medici care recomandă ca bărbații cu PIN de grad înalt să aștepte cel puțin un an înainte de a efectua o biopsie de urmărire, cu condiția să nu aibă alte constatări suspecte, cum ar fi PSA ridicat sau un DRE anormal. Este important ca bărbații care cântăresc opțiunile să știe că unele studii sugerează că 80% până la 90% dintre cancerele de prostată sunt detectate în timpul primei biopsii repetate după o constatare de PIN de grad înalt.
Avertismentul la acest sfat este că nu există o recomandare unică pentru toți bărbații cu PIN de grad înalt. Medicul dvs. vă poate recomanda mai multe biopsii, efectuate la intervale frecvente, pe baza profilului dvs. general de risc de cancer de prostată – sau a propriului dvs. confort față de acest risc.
De asemenea, este posibil să primiți sfaturi contradictorii cu privire la cât de mult din prostată trebuie să se preleveze și ce zone trebuie să se preleveze. În opinia mea, biopsia ar trebui, cel puțin, să preleveze cel puțin 12 carote, prelevate nu numai din zona în care a fost detectat PIN de grad înalt, ci și din alte zone din prostată. Un studiu a constatat că mai mult de o treime dintre cancerele de prostată ar fi fost ratate dacă biopsia repetată ar fi prelevat doar partea prostatei în care a fost descoperit PIN de grad înalt.
Alți factori de luat în considerare
Creșterea cercetărilor indică faptul că este înțelept să se ia în considerare și alți factori în afară de PIN de grad înalt atunci când se decide ce tip de urmărire este necesar. Două situații, în special, par să crească șansele ca PIN de grad înalt să fie un semn prevestitor al cancerului de prostată.
Un semnal de alarmă este atunci când PIN de grad înalt este detectat adiacent unui focar atipic în glanda prostatică (un mic punct care arată suspect de asemănător cu un cancer, dar care nu poate fi diagnosticat fără echivoc). Într-un studiu efectuat pe bărbați aflați în această situație, mai mult de jumătate (o medie de 53%) au descoperit că aveau cancer de prostată în timpul unei biopsii repetate. Din acest motiv, acești bărbați ar putea dori să ia în considerare efectuarea unei biopsii de control în termen de trei până la șase luni.
Un alt semnal de alarmă este atunci când PIN de grad înalt este găsit în mai multe locații din glanda prostatică (așa-numitul PIN multifocal de grad înalt). Unele cercetări (dar nu toate) au arătat că această constatare poate crește, de asemenea, probabilitatea de a găsi un cancer în timpul unei biopsii repetate. Cu toate acestea, nu este clar cât de des ar trebui ca bărbații aflați în această situație să fie supuși unor biopsii de urmărire.
Opțiuni actuale de tratament
În acest moment, experții nu recomandă tratarea PIN de grad înalt. În primul rând, după cum s-a discutat mai devreme, nu este clar că această afecțiune va evolua întotdeauna spre cancer de prostată – și chiar și atunci când o face, este imposibil de prezis care bărbați vor avea progresie. În al doilea rând, opțiunile de tratament actuale oferă puține beneficii.
Terapia de deprivare de androgeni. Unele studii efectuate pe bărbați cu PIN de grad înalt și cancer de prostată care au fost supuși unui tratament pentru cancer au ajuns la concluzia că terapia de deprivare de androgeni a redus amploarea PIN de grad înalt. Cu toate acestea, alte studii au constatat că această formă de terapie hormonală nu determină regresia PIN de grad înalt. Nu este clar ce explică aceste diferențe. Din propria mea experiență, terapia de deprivare de androgeni are un efect redus asupra PIN.
Finasterid (Proscar). Deși Studiul de prevenire a cancerului de prostată a arătat că administrarea medicamentului finasterid (aprobat de FDA pentru tratamentul hiperplaziei benigne de prostată, sau HBP) ar putea reduce riscul apariției cancerului de prostată cu aproape 25%, un studiu care a analizat în mod specific impactul acestui medicament asupra PIN nu a constatat niciun efect, chiar și după un an de tratament.
Alte opțiuni. Radioterapia nu are niciun efect asupra PIN de grad înalt. Îndepărtarea chirurgicală a prostatei pentru a evita dezvoltarea cancerului (prostatectomie radicală profilactică) nu este, de asemenea, recomandabilă, deoarece crește probabilitatea apariției unor efecte secundare grave, cum ar fi incontinența și impotența – ca să nu mai vorbim de riscurile intervenției chirurgicale în sine.
Ce puteți face acum
Dacă sunteți diagnosticat cu PIN de grad înalt, colaborați cu medicul dumneavoastră pentru a determina cea mai bună strategie de tratament pentru dumneavoastră. Deoarece nu există un consens cu privire la cea mai bună urmărire medicală, primul pas este să vă evaluați propriul profil de risc pentru a decide când ar trebui programată o a doua biopsie. Rezultatele acestei biopsii vă vor ajuta să clarificați cât de mare este cu adevărat riscul dumneavoastră de a dezvolta cancer de prostată.
Cu orice ați face, rețineți că a afla că aveți PIN de grad înalt nu este același lucru cu a afla că aveți cancer de prostată. Aveți timp să vă evaluați opțiunile – și să așteptați să se dezvolte altele noi.
Publicat inițial la 1 octombrie 2007; revizuit ultima dată la 15 iunie 2011.
Print