Chirurgii au opinii puternice pro și contra FLACS vs. chirurgia manuală a cataractei
Abonare
Click aici pentru a gestiona alertele prin e-mail
Click Here to Manage Email Alerts
Întoarceți-vă la Healio
Înapoi la Healio
De la aprobarea sa de către FDA în 2010, chirurgia cataractei asistată de laserul femtosecund a fost o opțiune pentru chirurgi, o nouă metodă în arsenalul lor alături de tehnica tradițională de faco manuală. Cu toate acestea, opiniile diferă în rândul chirurgilor în ceea ce privește tehnicile, siguranța, ratele de complicații și raportul cost-eficiență.
Chirurgia cataractei asistată de laserul de femtosecundă (FLACS) oferă puține dezavantaje, dar avantaje refractive certe pentru pacienții care se supun unei operații de cataractă, a declarat Elizabeth Yeu, MD, editor al secțiunii Cornee/bolile externe a OSN.
„Într-adevăr, două diferențe principale între cele două tehnici, s-ar putea argumenta, este de a avea acea capsulotomie bine centrată, standardizată, pe care o oferă laserul, și o mai mare precizie și predictibilitate cu inciziile arcuate cu laser. Capsulotomia cu laser afectează poziția finală a cristalinului și modul în care sacul capsular se micșorează în jurul LIO, care depinde de mărime și de centrare”, a spus Yeu.
Sursa: Kathryn M. Hatch, MD: Jennie L. Scott
Yeu, care utilizează un laser LenSx (Alcon) și un Lensar (Lensar) în timpul procedurilor din cabinetul său privat, a remarcat că sistemele laser produc capsulotomii bine centrate și standardizate în aproape fiecare caz de cataractă. O capsulotomie manuală poate fi mai mică și „puțin mai deformată” chiar și atunci când este efectuată în ochi altfel sănătoși, în mâinile ei, a spus ea.
În timp ce FLACS poate fi folosit în majoritatea ochilor, nu toate capacitățile sistemului pot fi folosite în fiecare caz, a spus Yeu.
„În cea mai mare parte, nu sunt mulți ochi în care nu ai putea folosi un femto laser”, a spus Yeu. Dar, de exemplu, Yeu nu ar folosi funcția de rană corneană sau nu ar efectua keratotomii astigmatice la pacienții care au suferit în trecut o keratotomie radială.
„Aceștia sunt pacienți la care nu aș lua în considerare utilizarea capacităților corneene ale femto, dar cu siguranță aș folosi funcția de capsulotomie”, a spus ea. „Invers, un pacient cu un diametru al pupilei care este mai mic de 4,6 mm nu ar fi supus capsulotomiei cu laser, dar aș putea utiliza în continuare laserul femtosecund pentru rănile corneene și arcușul (arcușele) cu laser.”
Compararea rezultatelor
Într-o comparație retrospectivă a rezultatelor clinice pentru procedurile manuale și FLACS, Yeu a prezentat la reuniunea Societății Americane de Cataractă și Chirurgie Refractivă de la Washington, datele colectate din procedurile efectuate de ea însăși și de Stephen Scoper, MD, au arătat un avantaj clar pentru rezultatele refractive și de acuitate vizuală cu FLACS.
Yeu și colegii au comparat rezultatele a 225 de ochi supuși FLACS cu un laser LenSx (după actualizarea software-ului de autocentrare a capsulotomiei din februarie 2015) și a 231 de ochi supuși unei operații manuale de cataractă într-o analiză retrospectivă a fișelor de primii ochi, altfel sănătoși doar, supuși unei operații de cataractă necomplicate.
Conform revizuirii, 94,2 % dintre ochii din grupul FLACS s-au încadrat la 0,5 D de la refracția țintă, comparativ cu 83,1 % dintre ochii din grupul manual, o diferență semnificativă din punct de vedere statistic (P < 0,001). Postoperator, 53,2% dintre ochii din grupul FLACS au obținut o acuitate vizuală la distanță necorectată de 20/20 sau mai bună, comparativ cu 28,1% dintre ochii din grupul manual.
Yeu și colegii au concluzionat în analiza lor că FLACS pare să ofere rezultate refractive mai precise și că principala diferență între cele două tehnici poate fi capsulotomia anterioară standardizată față de capsulorexisul manual.
„În esență, ceea ce am învățat atunci când am comparat mere cu mere, totul fiind la fel, mai puțin laserul femtosecundar și tehnica manuală, eroarea de predicție de 0,5 D în cazurile noastre femto a fost de 94% față de 82% pentru cea manuală”, a spus ea.
Cu toate acestea, nu pare să existe un consens în literatura publicată care să arate că o tehnică este semnificativ mai avantajoasă decât cealaltă. La începutul acestui an, Thomas A. Berk, MD, și colegii săi au publicat un studiu în Ophthalmology, evaluând rezultatele postoperatorii pentru ochii supuși FLACS în comparație cu cei supuși operației manuale de cataractă.
Cercetătorii au evaluat 883 de ochi supuși operației manuale de cataractă și 955 supuși FLACS. Potrivit studiului, nu s-a constatat nicio diferență semnificativă din punct de vedere statistic între ochi în ceea ce privește rezultatele refractive și vizuale.
La 3 săptămâni postoperator, 82,6% dintre ochii din grupul FLACS și 78,8% dintre ochii din grupul manual aveau o eroare absolută de 0,5 D sau mai mică. În plus, 97,1% dintre ochii din grupul FLACS și 97,2% dintre ochii din grupul manual aveau o eroare absolută de 1 D sau mai mică, conform studiului.
Cercetătorii au concluzionat că nu a existat nicio diferență semnificativă din punct de vedere statistic în ceea ce privește rezultatele refractive și vizuale postoperatorii pentru ochii supuși operației manuale de cataractă sau FLACS.
Chirurgia manuală este standardul de aur
Chirurgia manuală de cataractă faco este standardul de aur, astfel încât orice altă tehnică trebuie să aibă un avantaj clar față de aceasta, potrivit lui Steven G. Safran, MD, oftalmolog din Lawrenceville, New Jersey.
„Este o operație fantastică, iar pentru ca ceva să o suplinească, va trebui să fie mai bun. Pentru orice tehnică nouă, asta este ceea ce cauți: Vrei să fie mai rapidă, mai ușoară, mai sigură, mai puțin complicată și să fie disponibilă pentru o varietate mai mare de oameni. Vrei mai puține lucruri care să meargă prost și mai puține complicații. FLACS este un pas în direcția greșită pentru fiecare dintre aceste lucruri. Este mai lent, durează mai mult, există mai multe complicații, pacienților nu le place la fel de mult, există mai multă durere, rezultatele nu sunt la fel de bune și există limite în ceea ce privește persoanele la care se poate face. În fiecare factor este mai rău, nu mai bine”, a spus Safran.
Capsulotomia FLACS nu este perfectă, ci „o capsulotomie uniformă, imperfectă”, cu o margine zimțată, nu netedă. Beneficiile refractive nu sunt dovedite pentru FLACS și există mai multă inflamație cu chirurgia asistată cu laser în comparație cu chirurgia manuală, a spus Safran.
Formarea manuală a rexisului nu necesită introducerea de energie în ochi, în timp ce crearea cu laser a rexisului o face, a remarcat Safran. Aceasta determină eliberarea de prostaglandine și citokine pro-inflamatorii.
„Determină eliberarea de prostaglandine, ceea ce face ca pupila să coboare, și determină și eliberarea altor mediatori inflamatori. Face ca pH-ul să scadă, temperatura să crească cu câteva grade, iar apoi ochiul stă, marinând în toate acestea până când intrați și curățați toate aceste lucruri. Ochiul tău stă în toți acești mediatori inflamatori pe care i-ai creat cu laserul până când duci pacientul în sala de operație, intri cu un vârf faco și aspiri totul”, a spus el.
Rezultatele pentru FLACS nu sunt superioare operației manuale de cataractă, a spus Safran, arătând rezultatele unui studiu realizat de Sonia Manning, MD, FRCSI (Ophth), și colegii săi. Studiul a comparat rezultatele FLACS cu cele ale operației standard de cataractă prin facoemulsificare, folosind date din Registrul european multicentric European Registry of Quality Outcomes for Cataract and Refractive Surgeons al Societății Europene de Chirurgie a Cataractei și Chirurgie Refractivă. Studiul a comparat 2.814 cazuri FLACS cu 4.987 de cazuri convenționale și a comparat complicațiile intraoperatorii și postoperatorii, acuitatea vizuală la distanță corectată postoperator și rezultatele refractive.
Conform rezultatelor, rezultatele au fost similare între cele două grupuri și a existat o rată statistic mai mare de edem cornean postoperator prelungit în grupul FLACS (0.5%) în comparație cu grupul manual (0,1%).
„Nu am putut găsi dovezi care să susțină afirmațiile conform cărora chirurgia cataractei asistată de laserul femtosecund este un progres major și mai bună decât metoda fără laser. Complicațiile intraoperatorii au fost similare și scăzute în ambele grupuri”, au concluzionat autorii.
David F. Chang, MD, a discutat rezultatele studiului lui Manning într-un articol publicat în Journal of Cataract and Refractive Surgery în aprilie 2017. El a remarcat că grupul FLACS din studiu a fost alcătuit din „chirurgi de cataractă de top în țările lor respective.”
„S-ar fi putut aștepta ca acest grup select de chirurgi experimentați să aibă rezultate colective mai bune în comparație cu universul larg de oftalmologi comunitari din registrul ESCRS. Cu toate acestea, în ciuda faptului că au fost echipați cu această tehnologie laser avansată, acești chirurgi de frunte nu s-au descurcat mai bine (și, după unii parametri, mai rău) decât chirurgii din registru care au folosit facoemulsificarea manuală în ceea ce privește complicațiile chirurgicale și postoperatorii”, a scris el în articol.
Avantajele laserului
Cu toate acestea, capsulotomiile precise și inciziile relaxante generate fac ca laserul să merite în multe cazuri, a declarat membrul Consiliului de Tehnologie OSN Kathryn M. Hatch, MD, a declarat.
Laserul oferă o locație și o adâncime precise pentru inciziile de relaxare femto-generate, oferind o corecție precisă și reproductibilă a astigmatismului pentru pacienții care sunt supuși unei operații de cataractă, a spus ea.
„Celălalt domeniu real în care laserul este extrem de benefic este pentru cataracta brunescentă densă. Laserul este capabil să pre-slăbească, precum și să împartă cristalinul în cadrane, sextanți sau octanți. Acest tratament poate avea un impact semnificativ asupra gradului de energie cu ultrasunete pe care îl folosim în momentul facoemulsificării”, a spus Hatch.
Hatch, care folosește sistemul laser Catalys Precision (Johnson & Johnson Vision), a spus că FLACS poate grăbi timpul de recuperare la pacienți prin utilizarea unei cantități mai mici de energie în timpul procedurii. Mai puțină energie înseamnă mai puțină traumă chirurgicală pentru țesuturile înconjurătoare și, potențial, o recuperare mai rapidă.
„Când facem chirurgie refractivă de cataractă folosind lentile intraoculare torice, presbiopice sau corecție a astigmatismului cu incizii de relaxare limbală, femto îți oferă acea capsulotomie perfect centrată, capsulotomie capsulară standard și plasarea precisă a inciziei. Obiectivul se centrează perfect și este o situație foarte reproductibilă. Folosesc femto în toate cazurile în care încerc să maximizez rezultatele refractive”, a spus ea.
Diferențele în ceea ce privește rezultatele refractive pentru ambele tehnici sunt contestate. Rezultatele inițiale ale studiului FEMCAT, un studiu prospectiv, multicentric, care a comparat FLACS și facoemulsificarea, nu au arătat diferențe între rezultatele refractive.
Studiul a inclus 756 de ochi supuși FLACS și 752 supuși unei intervenții chirurgicale manuale. Cedric Schweitzer, MD, a prezentat concluziile inițiale la reuniunea ESCRS din 2017.
Care braț chirurgical a arătat îmbunătățiri semnificative în ceea ce privește acuitatea vizuală și refracția, dar nu au existat diferențe semnificative între FLACS și chirurgia manuală, a spus el.
Din experiența sa, FLACS oferă chirurgilor mai puțin stres și mai puține probleme în timpul unei proceduri, a declarat editorul secțiunii de tehnologie OSN, William B. Trattler, MD, a spus, dar „recunosc că nu toți chirurgii au aceeași părere despre această tehnologie.”
Trattler, care folosește sistemul laser Lensar, a remarcat că sistemul folosește înregistrarea irisului și imagistica 3D precisă pentru a identifica cu exactitate axa astigmatismului, astfel încât IOL torice și keratotomiile femto-astigmatice să fie pe axa corectă, făcând inutilă marcarea manuală preoperatorie. Postoperator, el a spus că poate verifica cu ușurință dacă IOL torică a rămas exact pe axa pe care a fost plasată.
„Face operația un pic mai ușoară pentru chirurg. Mai puțin stres, mai puține probleme. Îmi place în mod deosebit faptul că laserul creează un model de grilă, care este ca o hartă în interiorul întregii lentile în sine – știu exact cât de adânc mă aflu atunci când creez un șanț central cu faco. Unii pacienți au cataracte mai groase decât alții. În timpul faco, modelul de grilă/liniile de demarcație îmi permit să identific când mă aflu la aproximativ 85% din adâncime, moment în care sparg nucleul în două. Aceasta face ca această parte a faco să fie cu adevărat eficientă, deoarece reperele servesc drept ghid. Bineînțeles, laserul este utilizat pentru procedurile refractive de cataractă și consider că capsulotomia centrată este utilă pentru a atinge ținta noastră refractivă finală”, a spus el.
Sistemul laser Lensar oferă o planificare automată a LIO torice, care este o „tehnologie care schimbă enorm jocul pentru mine și pacienții mei”, a spus el.
Sistemul este echipat cu funcția IntelliAxis, care poate încorpora în laser imagini preluate de la un Oculus Pentacam sau un Cassini Total Corneal Astigmatism în laser, a spus Trattler.
„Putem încorpora acele informații despre axa astigmatismului în timpul capsulotomiei. În loc să facă un cerc perfect, laserul creează două mici noduri la o distanță de 180° pe axa țintă, care este aliniată cu înregistrarea irisului captată de dispozitivele de topografie. Este destul de uimitor. Reperele plasate pe capsulă îmi permit să aliniez cu exactitate LIO torică, astfel încât să pot confirma că LIO se află la axa corectă la încheierea operației. Postoperator, pot confirma cu ușurință că axa torică a rămas în aceeași poziție. În cazul în care LIO torică se rotește postoperator, este foarte ușor de identificat cât de mult s-a deplasat LIO. În general, această tehnologie economisește timp în procedurile IOL torice, deoarece nu mai este necesară marcarea preoperatorie a ochiului”, a spus el.
Sursa: William B. Trattler, MD
Selecția corespunzătoare a pacienților pentru FLACS poate îmbunătăți rezultatele, a spus Trattler. Pacienții care au suferit anterior o keratotomie radială, cicatrici corneene sau opacități care afectează buna transmitere a energiei laserului prin cornee către cristalin pot să nu fie candidați optimiști pentru a fi supuși FLACS, deoarece aceste opacități pot duce la o capsulotomie incompletă.
FLACS mai consumatoare de timp
Chirurgia manuală este o tehnică mai puțin consumatoare de timp în comparație cu FLACS, potrivit medicului Simonetta Morselli, șef al unității de oftalmologie de la Spitalul Municipal Bassano del Grappa, Italia.
Morselli a declarat că efectuează aproape 5.000 de intervenții chirurgicale de cataractă pe an, iar tehnica manuală economisește timp în sala de operație.
„Prefer cea manuală pentru că lucrez într-un spital public unde efectuez un număr mare de cazuri de cataractă, în jur de 5.000 pentru fiecare an. FLACS pentru noi este o tehnică care necesită mult timp. Trebuie să mutăm pacientul de pe un pat pe altul; unii pacienți sunt pacienți mai puțin mobili și foarte bătrâni. De asemenea, FLACS costă dublu față de cazurile obișnuite de cataractă. Folosesc FLACS doar într-o operație privată de cataractă dacă pacientul mi-o cere pentru a reduce posibilitatea apariției complicațiilor intraoperatorii. În spital, folosesc FLACS doar pentru cazurile complicate, când am nevoie de mai puține manevre pentru a îndepărta cataracta (de exemplu, în cazul unui sac capsular subluxat sau al unei cataracte traumatice). Îmi place să folosesc FLACS pentru implantarea de lentile premium”, a spus ea.
Costul achiziționării unui sistem laser și costul efectuării FLACS trebuie să fie, de asemenea, luate în considerare. Sistemele cu laser sunt scumpe și trebuie să rămână într-o sală de operație cu o „temperatură controlată”, ceea ce poate fi dificil în anumite circumstanțe, a spus Morselli.
Safran a estimat că una dintre operațiile sale manuale de cataractă costă cu aproximativ 500 până la 750 de dolari mai puțin pe procedură, în comparație cu o procedură FLACS. Acest lucru nu ia în considerare timpul suplimentar necesar pentru fiecare caz, întreținerea laserului sau timpul mai lung din sala de operație necesar pentru FLACS.
„Nu poți să ceri unui pacient să plătească în plus pentru asta, așa că iese din costul IOL premium sau iese din costul LRI, iar eu pot face LRI cu o lamă. Nu văd deloc avantajul economic al acesteia. Avantajul economic apare doar dacă îi convingi pe pacienți că este mai bine. … Dacă un chirurg nu are abilitățile tehnice pentru a face acest lucru fără laser, ar trebui ca pacientul să plătească în plus?”, a spus el.
Opinioanele privind chirurgia manuală a cataractei și FLACS sunt ca și politica, a spus Trattler, fiecare chirurg având propriile gânduri cu privire la care metodă este cea mai bună. Fiecare situație este diferită, iar ceea ce funcționează bine pentru un chirurg poate să nu fie cel mai bun pentru un alt chirurg.
„Nu trebuie să conving fiecare chirurg că FLACS este mai bun, deoarece unii chirurgi pot simți în situația lor, cu propria lor configurație, că preferă chirurgia standard a cataractei în locul FLACS. La centrul nostru, laserul se află în sala de operație, astfel încât, imediat după ce laserul este finalizat, patul este rotit sub microscopul operator, iar operația poate începe după pregătirea și draperia. Bineînțeles, ar putea fi vorba și de costuri. În unele centre, FLACS poate fi prohibitiv de costisitor pentru a le oferi pacienților. Noi am fost norocoși că centrul nostru chirurgical a investit în această tehnologie atunci când a apărut pentru prima dată și a achiziționat de fapt laserul, la fel cum au achiziționat microscoapele chirurgicale și dispozitivele noastre faco. Astfel, costul nostru pentru utilizarea laserului este scăzut. Acest lucru le permite chirurgilor de la centrul nostru să utilizeze FLACS în mod obișnuit la pacienții supuși unor cazuri de LIO torice și presbiopice”, a spus el. – de Robert Linnehan
- Berk TA, et al. Ophthalmology. 2018;doi:10.1016/j.ophtha.2018.01.028.
- Chang DF. J Cataract Refract Surg. 2017;doi:10.1016/j.jcrs.2017.04.019.
- Lundström M, et al. Eye Vis (Lond). 2015;doi:10.1186/s40662-015-0019-1.
- Manning S, et al. J Cataract Refract Surg. 2016;doi:10.1016/j.jcrs.jcrs.2016.10.013.
- Rossi M, et al. J Refract Surg. 2015;doi:10.3928/1081597X-20150623-04.
- Schweitzer C. Evidence from the French FEMCAT study. Prezentat la: European Society of Cataract and Refractive Surgeons meeting; 7-11 oct. 2017; Lisabona, Portugalia.
- Pentru mai multe informații:
- Kathryn M. Hatch, MD, poate fi contactată la Massachusetts Eye and Ear Waltham, 1601 Trapelo Road, Suite 184, Waltham, MA 02451; e-mail: [email protected].
- Simonetta Morselli, MD, poate fi contactată la Bassano del Grappa City Hospital, Via dei Lotti, 40, 36061 Bassano del Grappa VI, Italia; e-mail: [email protected].
- Steven G. Safran, MD, poate fi contactat la 132 Franklin Corner Road, Suite A-1 Lawrenceville, NJ 08648; e-mail: [email protected].
- William B. Trattler, MD, poate fi contactat la Center For Excellence in Eye Care, 8940 N. Kendall Drive, Suite 400E, Miami, FL 33176; e-mail: [email protected].
- Elizabeth Yeu, MD, poate fi contactat la Virginia Eye Consultants, 241 Corporate Blvd, Suite 210, Norfolk, VA 23502; e-mail: [email protected].
Disponibilități: Hatch raportează că a primit sprijin financiar de la Johnson & Johnson pentru un studiu sponsorizat de industrie privind tehnologia nomogramei LRI. Morselli raportează că este consultant pentru Bausch + Lomb, Alcon și AcuFocus. Safran raportează că este speaker pentru Johnson & Johnson și Bausch + Lomb. Trattler raportează că este consultant pentru Lensar, Alcon, Bausch + Lomb și Johnson & Johnson și este speaker pentru Bausch + Lomb și Johnson & Johnson. Yeu raportează că este consultant pentru Alcon și Lensar.
Click aici pentru a citi articolul 
, „Poate o capsulotomie manuală să fie la fel de eficientă ca o capsulotomie asistată cu laser în timpul operației de cataractă?
Abonare
Click aici pentru a gestiona alertele prin e-mail
Click Here to Manage Email Alerts
Întoarceți-vă la Healio
Înapoi la Healio
.