Clavicula
Anatomie
Clavicula este primul os care se osifică în timpul celei de-a cincea săptămâni de gestație și conține ultimul centru de osificare care fuzionează în corpul uman, physisul medial adiacent articulației sternoclaviculare (SC) (Gardner, 1968). În timpul copilăriei, aproximativ 80% din creșterea claviculară are loc la nivelul centrului de osificare medial, care se închide, în general, la vârsta de 23-25 de ani (Jit & Kulkarni, 1976; Ogden et al, 1979). Fuziunea târzie a physisului medial explică fiziopatologia din spatele leziunilor de separare a foselor la adolescenți.
Clavicula are o morfologie în formă de S, cu un apex anterior medial și un apex posterior lateral (Gardner, 1968; Lewonowski & Bassett, 1992). Osul lung se lărgește la capetele sale sternale și acromiale, trecând printr-o treime mijlocie mai îngustă (Fig. 13.1). Clavicula este o structură subcutanată și conține mai multe atașamente fasciale și musculare care ajută la crearea deformării previzibile observate în cazul fracturilor.
Terțul medial al claviculei are o margine superioară plată și se articulează cu sternul prin atașamente capsuloligamentare puternice. Suporturile ligamentare extinse dintre articulația SC și prima coastă sunt parțial responsabile de natura nedeplasată a majorității fracturilor claviculei mediale. Mușchii sternocleidomastoidian, pectoral major și sternohioidian se atașează la treimea medială a claviculei. În fracturile deplasate ale claviculei mediale, fragmentul medial este tras superior și posterior de mușchii sternocleidomastoidieni (Lazarus, 2002). Atașate de treimea laterală a claviculei sunt fibrele anterioare ale mușchilor deltoid și trapez, precum și capul clavicular al pectoralului major. Marele pectoral și greutatea brațului furnizează principala forță de deformare asupra fragmentului lateral al claviculei, provocând deplasarea inferomedială și anterioară în fracturile treimii medii a claviculei (Neer, 1963).
Clavicula se lărgește de-a lungul capătului său acromial, iar treimea laterală conține vârful arcului superior al claviculei. Clavicula distală este bine ancorată de scapulă prin capsuloligamentul acromioclavicular (AC), și ligamentele coracoclaviculare (CC). Complexul capsuloligamentare se întinde de-a lungul articulației AC, atașându-se de clavicula distală la aproximativ 6 mm medial față de articulația AC (Postacchini et al, 2002). Ligamentul AC și capsula articulară sunt principalii stabilizatori ai mișcării în plan orizontal (Fukuda et al, 1986). Ligamentele CC asigură stabilitatea verticală, constând din ligamentele trapezoidale și conoidale, care provin de la baza procesului coracoid și se atașează pe suprafața inferioară a claviculei distale. Ligamentul trapezoidal își are originea la aproximativ 2 cm lateral de articulația AC, iar ligamentul conoid mai medial se atașează la aproximativ 4 cm de articulația AC (Renfree et al, 2003).
Ramiile senzoriale ale nervilor supraclaviculari și ale mușchiului platysma traversează planul subcutanat superficial față de claviculă. Nervii supraclaviculari se află în profunzime față de platysma peste treimea mediană și mijlocie a claviculei (Lazarus, 2002; Jupiter & Ring, 1999). Identificarea și protejarea acestor nervi cutanați este recomandată pentru a minimiza disestezia sau formarea unui nevrom dureros în timpul fixării chirurgicale a fracturilor claviculei (Jupiter & Ring, 1999). În plus, pacientul trebuie avertizat cu privire la posibilitatea apariției unei disestezii sau a unei amorțeli în această distribuție nervoasă.
Funcțional, clavicula acționează ca un suport care leagă centura scapulară de scheletul axial, iar mișcarea scapulo-toracică depinde de relația stabilă dintre clavicula distală și omoplat (Banerjee et al, 2011). Importanța funcțională a restabilirii și menținerii lungimii și rotației normale a acestui strut după fractură a fost demonstrată în diverse studii clinice și biomecanice (Basamania, 1999; Bosch et al, 1998; Chan et al, 1999; Kuhne, 1999; McKee et al, 2006). În plus, deplasarea și scurtarea claviculei determină alternanțe în poziția de repaus și cinematica scapulară și a fost asociată cu reduceri ale forței musculare și cu nemulțumirea pacientului (Lazarides & Zafiropoulos 2006; Ledger et al, 2005). Clavicula este, de asemenea, un suport structural important care protejează structurile neurovasculare și ale căilor respiratorii. Plexul brahial și vasele subclaviculare traversează spre axile sub treimea mijlocie a claviculei, iar vasele carotide și jugulare sunt protejate de articulația SC adiacentă (Rumball et al, 1991). În mod similar, vârful plămânilor se află imediat inferior claviculei mediale și este în pericol în cazul fracturilor deplasate și al leziunilor peretelui toracic.
Clavicula suferă o mișcare tridimensională complexă care este intim interconectată cu mișcarea centurii scapulare prin articulația sa cu scapula. În timpul ridicării și abducției brațului, articulația SC servește ca un punct de pivot medial stabil care permite ridicarea și rotația claviculei. În raport cu articulația SC, clavicula suferă o elevație de 11 până la 15 grade, o retracție de 15 până la 29 de grade și o rotație posterioară pe axa lungă de 15 până la 31 de grade (Ludewig et al, 2004). Alții sugerează că rotația poate ajunge până la 50 de grade și elevația la peste 30 de grade, cu grade diferite de magnitudine (Simpson & Jupiter, 1996). Rotația claviculei este relativ limitată până când elevația humerală depășește 90 de grade; astfel, evitarea mișcării deasupra umărului în timpul reabilitării timpurii poate limita semnificativ forțele de rotație prin fixarea fracturii (Fung et al, 2001).