CORECȚIA ASTIGMATISMULUI CORNEAL ÎN TIMPUL OPERAȚIEI DE CATARACTĂ

Dată de lansare:

Declarație de scop:

Acest curs trece în revistă opțiunile de tratament chirurgical pentru gestionarea astigmatismului, inclusiv complicațiile.

Corpul profesoral/Comitetul de redacție:

Dr. Harmohina Bagga, MD, este o specialistă în cataractă și glaucom, certificată de consiliu și formată în cadrul unei burse, Ea s-a alăturat Institutului Oftalmologic Assil din Los Angeles ca șef al serviciilor de glaucom în martie 2015.

Dr. Kerry K. Assil, MD, este considerat unul dintre cei mai importanți experți din lume în chirurgia refractivă, după ce a făcut progrese semnificative în acest domeniu cu numeroasele sale invenții. El a instruit mii de chirurgi oftalmologi în cele mai recente tehnici de chirurgie refractivă și este autorul a peste o sută de manuale, capitole de manuale și articole despre chirurgia refractivă.

Declarație de credit:

Acest curs este aprobat de COPE pentru 1 oră de credit CE. ID-ul COPE este 47304-AS. Vă rugăm să verificați consiliul de licențiere al statului dvs. pentru a vedea dacă această aprobare contează pentru cerința de CE pentru relicență.

Declarație de sponsorizare comună:

Acest curs de formare continuă este sponsorizat în comun de Colegiul de Optometrie din Pennsylvania.

Declarație de dezvăluire:

Dr. Bagga și Dr. Assil nu au niciun interes financiar în vreun produs menționat.

O incizie de relaxare limbală este de obicei combinată cu o LIO torică atunci când nevoia de corecție a astigmatismului depășește toricitatea LIO-urilor disponibile în prezent.
Foto: Uday Devgan, MD

Chirurgia cataractei a evoluat de la o procedură medicală cu risc ridicat, care odată necesita o ședere în spital, la cea mai frecventă procedură refractivă efectuată la nivel mondial. Ubicuitatea sa a oferit chirurgilor ample oportunități de a rafina rezultatele cu mare precizie. Progresele în domeniul testelor de diagnosticare preoperatorie și intraoperatorie și al tehnicilor chirurgicale, precum și disponibilitatea crescută a implanturilor de lentile intraoculare (IOL) de calitate superioară, au sporit așteptările pacienților, impunând astfel o gestionare consecventă și precisă a astigmatismului preexistent pentru a răspunde așteptărilor.

Când planificați corecția astigmatismului, luați în considerare magnitudinea și axa astigmatismului, pahimetria corneei, locația inciziei, gradul de astigmatism neregulat sau asimetric, locul de intrare dorit, patologia corneei, vârsta pacientului și starea ochiului partener. Deoarece majoritatea ochilor prezintă în timp un astigmatism împotriva regulii, unii chirurgi pledează pentru o subcorecție a cilindrului cu regula. Mai mult, un astigmatism ușor de aproximativ 1D cu sau împotriva regulii cu un echivalent sferic de -0,5D poate ajuta la extinderea adâncimii de focalizare.1

Cercetarea a sugerat că astigmatismul rezidual cu regula poate favoriza o mai bună acuitate la distanță necorectată (deoarece majoritatea stimulilor vizuali sunt de natură verticală), iar cilindrul rezidual împotriva regulii îmbunătățește vederea de aproape necorectată.2,3

Modalitățile de măsurare cântăresc, de asemenea, în ecuație. Puterea corneei este de obicei calculată folosind un indice de refracție keratometric de 1,3375D, care este puterea unei singure suprafețe refractive ipotetice, fără a lua în considerare curbura suprafeței corneene posterioare. De la apariția topografiei cu scanare cu fantă și a imagisticii Scheimpflug, impactul astigmatismului cornean posterior a fost revizuit. Din cauza puterii opuse a suprafețelor anterioare și posterioare ale corneei, diferența vectorială dintre magnitudinea astigmatismului keratometric și astigmatismul cornean total este mai mare de 0,50D în până la 28,8% din ochi.4 Diferența dintre localizarea meridianului abrupt în astigmatismul keratometric și astigmatismul cornean total este mai mare de 10 grade în peste 17% din ochi.3 Cu toate acestea, unele rapoarte nu au identificat acest efect compensator al astigmatismului cornean posterior, ci mai degrabă au constatat că astigmatismul cornean total a depășit astigmatismul keratometric.5

MĂSURAREA PREOPERATORIE

Nici o singură metodă nu a fost identificată ca fiind cea mai precisă pentru măsurarea astigmatismului adevărat. Deși refracția este o componentă importantă a evaluării preoperatorii, prezența unei cataracte va pune sub semnul întrebării fiabilitatea acesteia din cauza erorilor subiective. Keratometria și topografia corneană precise sunt esențiale în planificarea și gestionarea astigmatismului; cu toate acestea, este important să se asigure absența ochiului uscat, a acumulării excesive de lacrimi, a clipitului, a erorilor de fixare și a alinierii greșite pentru a obține scanări fiabile și de bună calitate, deoarece anomaliile peliculei lacrimale pot introduce un astigmatism neregulat artifactual. Metodele utilizate în mod obișnuit pentru evaluarea astigmatismului preoperator includ keratometria (biometrie optică, biometrie manuală sau ambele) și topografia corneei (de exemplu, imagistica bazată pe Placido, imagistica prin scanare cu fantă și imagistica Scheimpflug). Ambele măsurători trebuie să fie evaluate și luate în considerare.

Analizatorul Cassini Corneal Shape Analyzer (i-Optics) este un dispozitiv relativ nou conceput pentru a măsura curbura anterioară și posterioară a corneei pentru a crea o imagine completă a corneei. Acesta utilizează tehnologia de urmărire a razelor cu LED-uri multicolore pentru a capta măsurătorile radiale și circumferențiale cu o precizie de mai puțin de 2µm, ceea ce duce la măsurători precise ale axei corneene cu o precizie de trei grade (față de 13 grade cu tehnologia Placido) și a magnitudinii cu o marjă clinică (2%).

Unul dintre elementele cheie în gestionarea precisă a astigmatismului este prevenirea deviației induse de ciclotorsiunea ochiului intraoperator. Cassini înregistrează și înregistrează digital caracteristicile conjunctivale și vasele, precum și locația exactă a axei vizuale și magnitudinea astigmatismului. Intraoperator, Cassini se poate conecta la platformele de chirurgie a cataractei asistată de laserul cu femtosecundă sau la imagistica și ghidarea intraoperatorie 3D pentru a ajuta la alinierea și poziționarea corectă a inciziilor și a LIO.

Aber-rometria intraoperatorie a redus la minimum presupunerile în rafinarea rezultatelor. Aberrometrul intraoperator ORA (prescurtare de la optiwave refractive analysis, Alcon) este un dispozitiv miniaturizat de front de undă care se atașează la partea inferioară a aproape oricărui microscop operator și funcționează cu ajutorul unui aberrometru cu formă de undă Talbot-Moiré pentru a măsura puterea optică a ochiului în momentul operației. Acesta ia în considerare astigmatismul corneei anterioare și posterioare, precum și lungimea axială, pentru a genera măsurători ale puterii IOL și ale astigmatismului. S-a dovedit a fi un instrument esențial, în special în cazul ochilor cu intervenții chirurgicale refractive anterioare sau în cazurile în care măsurătorile topografice și keratometrice nu sunt corelate. Studiile au raportat o creștere de peste 50 % a preciziei prin utilizarea dispozitivului la ochii cu LASIK miopic anterior sau keratec-tomie fotorefractivă, în comparație cu cea mai bună alegere preoperatorie a chirurgului, formula Haigis L și formula IOL Shammas.6

Rețineți, câteva orientări importante pentru a obține măsurători precise includ asigurarea unei suprafețe corneene netede, menținerea unei PIO fiziologice, absența edemului cornean din cauza hidratării stromale a plăgii, spălarea temeinică a vâsco-colelasticului dispersiv din ochi și absența bulelor de aer/materiei corticale.

REDUCEREA ASTIGMATISMULUI

Există o serie de metode de reducere a astigmatismului înainte și în timpul operației de cataractă, în funcție de amploarea astigmatismului. Cea mai simplă modalitate este de a poziționa incizia cataractei pe axa abruptă pentru a induce aplatizarea plăgii, ceea ce duce la o scădere a cilindrului. Această tehnică funcționează bine la pacienții cu astigmatism preexistent mai mic de 1,0D7 Cu toate acestea, unele limitări ale acestei abordări includ vindecarea imprevizibilă a inciziei corneene, cu rezultate inconsistente, și dificultatea de a plasa incizia pe anumite axe, în special la pacienții cu sprâncene proeminente sau punte nazală. O altă tehnică, inciziile de relaxare limbală (LRI), implică plasarea de incizii corespunzătoare meridianului abrupt, ceea ce duce la aplatizarea corneei și la o reducere a puterii astigmatice. Avantajul acestei abordări este efectul de cuplare rezultat, în care cantitatea de aplatizare care are loc în meridianul incizat este aproape egală cu cantitatea de înclinare care are loc la 90 de grade distanță, cu o mică schimbare rezultată în sferoequivalent. Acest lucru evită necesitatea de a face orice modificare a puterii implantului și, atunci când este cuplat cu aber-rometria intraoperatorie, poate fi folosit pentru a trata până la 3,0D de cilindru preoperator.

Sunt disponibile mai multe nomograme pentru a calcula cu exactitate locația și lungimea LRI-urilor. Lungimea este de obicei exprimată în grade de arc sau în ore de ceas, mai degrabă decât în lungime de coardă, pentru a diminua supracorecțiile și subcorecțiile pentru cornee neobișnuit de mici sau mari. Practicienii trebuie să țină cont de faptul că scopul este de a reduce cilindrul pacientului fără a supracorecta sau a deplasa axa rezultată. În timp ce unii chirurgi preferă o setare empirică a adâncimii lamei, preferința noastră este de a utiliza setări reglabile ale adâncimii lamei diamantate în funcție de pahimetrie. Citirile ar trebui să fie setate la o adâncime de 90% din grosimea corneei perilimbajale.

			Tabelul 1. Linii directoare pentru tratamentul astigmatismului
	Mărimea astigmatismului	Opțiuni de tratament
1		Rotație de incizie pe axa abruptă
2	1D la 3.5D	LRI
3	1,5D până la 4,0D	Toric IOL
4	>4.0D	Toric IOL + LRI
Tratamentul final titrat pe baza măsurătorilor ORA. Astigmatismul de până la 3D până la 4D poate fi în continuare tratat cu LRI și ablația postoperatorie cu laser excimer la pacienții cu implanturi multifocale.

Pacienții care au fost supuși unei operații de keratometrie radială necesită incizii de dimensiuni mai mici sau tehnici alternative, cum ar fi IOL torice sau îmbunătățirea cu PRK/LASIK pentru a trata astigmatismul. Preferința noastră este de a efectua LRI după inserarea IOL; folosim ORA pentru a confirma magnitudinea și axa astigmatismului și apoi masurăm din nou astigmatismul rezidual, efectuând ajustări de adâncime sau lungime pe baza citirilor. Pentru a corecta niveluri ridicate de astigmatism, de obicei peste 4,0D, LRI-urile pot fi utilizate împreună cu o LIO torică sau cu o intervenție chirurgicală cu laser excimer. Cu toate acestea, succesul LRI-urilor poate fi limitat de lipsa de precizie, de răspunsul variabil de vindecare și de regresie.8-11

Inciziile arcuate asistate de laserul de femtosecunde oferă avantajul potențial de a fi mai precise, cu o acuratețe și o siguranță îmbunătățite și o reproductibilitate sporită decât inciziile manuale. Sistemul laser LensAR cu Streamline este prima platformă laser cu femtosecundă care oferă integrare wireless cu Cassini Corneal Shape Analyzer, permițând transferul de date preoperatorii de la dispozitiv. Funcția de înregistrare a irisului compensează automat ciclotorsiunea și necesitatea de a marca manual ochiul. Chirurgii au flexibilitatea de a utiliza nomograma LRI preferată. Datorită capacității sale de a realiza imagistica OCT a corneei, inciziile nu numai că pot fi programate la o adâncime exactă de 90% din citirile pahimetrice, dar pot fi, de asemenea, personalizate cu mai multă precizie în ceea ce privește lungimea și angulația. În plus, chirurgii au opțiunea de a titra corecția astigmatismului prin deschiderea inciziilor intraoperator după obținerea măsurătorilor cu ORA sau postoperator la lampa cu fantă. Cu toate acestea, caracteristicile de vindecare a rănilor și eficacitatea susținută, pe termen lung, a inciziilor create cu laserul femtosecund trebuie încă să fie determinate. În plus, etapa de limitare a vitezei pentru inciziile arcuate cu laserul cu femtosecundă este incapacitatea sa de a realiza incizii limbale fiabile din cauza prezenței frecvente a opacifierii corneei din cauza arcușului în această regiune (tabelul 1).

LIO torice sunt o altă opțiune pentru corecția astigmatismului în timpul operației de cataractă, în special în cazurile de astigmatism de valoare mai mare. Pacienții ideali pentru implantarea LIO torice sunt cei cu astigmatism regulat; cu toate acestea, au fost raportate rezultate bune în cazurile de astigmatism neregulat ușor până la moderat, cu citiri preoperatorii destul de simetrice în interiorul corneei centrale de 4 mm.12-14 Este important să se ia în considerare suma vectorială a astigmatismului cornean preexistent și a astigmatismului indus de chirurg atunci când se determină puterea și meridianul unei LIO torice.

Un alt factor care trebuie luat în considerare este impactul poziției efective a lentilei și al puterii sferoechivalente a LIO asupra toricității efective a LIO în planul corneei. Toricitatea efectivă scade odată cu creșterea adâncimii camerei anterioare și cu scăderea puterii sferice a IOL. Unele dintre nomograme, cum ar fi Holladay IOL Consultant Program (Holladay Consulting) și Tecnis Toric Calculator (Abbott Medical Optics) iau în considerare acești factori la calcularea puterii IOL torice. Studiile au raportat o corecție comparabilă a astigmatismului cu LRI și IOL torice în cazul astigmatismului ușor până la moderat.15 Deoarece IOL torice multifocale nu sunt încă disponibile în Statele Unite, preferința noastră este de a efectua LRI pentru astigmatismul preoperator de până la 3D, în special în combinație cu IOL multifocale. Noi preferăm IOL torice cu sau fără LRI pentru astigmatismul mai mare de 3,0D până la 3,5D.

Alinierea intraoperatorie corectă a IOL și o bună stabilitate rotațională postoperatorie sunt factori critici pentru obținerea corecției astigmatice dorite. Atunci când o LIO torică este dezaliniată, se produce o reducere a corecției cilindrice de-a lungul meridianului dorit și o inducție a cilindrului la un nou meridian. Studiile de banc sugerează o pierdere de 33% a corecției astigmatice dacă optica se rotește cu 10 grade.16

O incizie de relaxare limbală creată cu laserul femtosecundar. Foto: Walter Whitley, OD

Până de curând, marcarea ochiului cu pacientul în poziție verticală, așezat, înainte de operație, pentru a compensa torsiunea oculară în timpul operației, era un pas esențial pentru a obține o poziție corectă a cristalinului. Chiar și atunci, exista un potențial mai mare de eroare, deoarece măsurătorile erau generate din corneea anterioară. Cu ajutorul aberrometriei intraoperatorii, au devenit posibile măsurători mai precise, precum și confirmarea axei corecte după implantarea IOL. Acest lucru permite măsurarea intraoperatorie a astigmatismului refractiv rezidual și, în consecință, ajustarea în direct a axei IOL torice. Cu toate acestea, după cum s-a discutat anterior, mai multe variabile intraoperatorii – cum ar fi utilizarea unui speculum pentru pleoape, strângerea pleoapelor în timpul operației și procedura chirurgicală de cataractă în sine – afectează măsurătorile intraoperatorii ale aberrometriei.

Postoperator, axa de orientare a LIO torică poate fi verificată pentru a confirma că nu a avut loc nicio rotație a LIO. Dealinierea LIO torică poate fi determinată prin utilizarea biomicroscopului cu lampă cu fantă (cu fantă rotativă și midriază completă), a valorilor reziduale postoperatorii de refracție și keratometrie și a aberrometriei frontului de undă. Sunt disponibile calculatoare bazate pe internet. Dezalinierea este determinată prin utilizarea refracției manifeste postoperatorii, a valorii astigmatismului în planul corneei și a axei LIO pentru a determina magnitudinea dezalinierii, direcția de rotație necesară și astigmatismul rezidual după rotația LIO. Realinierea unei LIO torice rotite trebuie efectuată cât mai curând posibil, deoarece se formează aderențe între sacul capsular și optica LIO. Noi preferăm să așteptăm aproximativ o lună, ceea ce permite suficient timp pentru ca refracția să se stabilizeze, dar înainte de aderența fibrotică între capsulele anterioară și posterioară și haptica IOL. Dacă nu se așteaptă ca rotația LIO să îmbunătățească astigmatismul rezidual la

În concluzie, chirurgia cataractei oferă o a doua fereastră de oportunitate pentru a îmbunătăți acuitatea vizuală cu o dependență minimă de ochelari. Inovațiile recente în tehnicile de diagnostic preoperator și intraoperator permit o măsurare mai precisă a astigmatismului. Cu o planificare atentă și un plan de tratament personalizat în funcție de nevoile, așteptările și anatomia oculară a fiecărui pacient în parte, este posibil să se obțină rezultate vizuale excelente cu chirurgia cataractei.

1. Savage H, Rothstein M, Davuluri G, et al. Myopic astigmatism and presbyopia trial. Am J Ophthalmol. 2003 May;135(5):628-32.
2. Novis C. Astigmatismul și lentilele intraoculare torice. Curr Opin Ophthalmol. 2000;11:47-50.
3. Trindade F, Oliveira A, Frasso M. Beneficii ale astigmatismului împotriva regulii pentru acuitatea de aproape necorectată. J Cataract Refract Surg. 1997;23:82-5.
4. Ho JD, Tsai CY, Liou SW. Precizia estimării astigmatismului cornean prin neglijarea măsurării suprafeței corneenei posterioare. Am J Ophthalmol. 2009;147:788-795
5. Srivannaboon S, Soeharnila, Chirapapaisan C, Chonpimai P. Compararea astigmatismului cornean și a localizării axei la pacienții cu cataractă măsurate prin puterea corneană totală, keratometria automată și keratometria simulată. J Cataract Refract Surg. 2012; 38:2088-93.
6. Ianchulev T, Hoffer KJ, Yoo SH, et al. Intraoperative refractive biometry for predicting intraocular lens power calculation after prior myopic refractive surgery. Ophthalmology. 2014;121:56-60.
7. Borasio E, Mehta JS, Maurino V. Efectele de torsiune și aplatizare ale inciziilor temporale corneene clare și pe axă pentru facoemulsificare. J Cataract Refract Surg. 2006;32:2030-2038.
8. Kaufmann C, Peter J, Ooi K, et al. Limbal relaxing incisions versus on-axis incisions to reduce corneal astigmatism at the time of cataract surgery. J Cataract Refract Surg 2005;31:2261-5.
9. Budak K, Yilmaz G, Aslan BS, et al. Limbal relaxing incisions in congenital astigmatism: 6 month follow-up. J Cataract Refract Surg 2001;27:715-19.
10. Bayramlar HH, Daglioglu MC, Borazan M. Incizii de relaxare limbală pentru astigmatismul mixt primar și astigmatismul mixt după chirurgia cataractei. J Cataract Refract Surg 2003;29:723-8.

.