Costul-utilitate al ablației prin cateter a fibrilației atriale: a systematic review and critical appraisal of economic evaluations
În această discuție, mai multe variabile de intrare sunt evaluate critic prin corelarea lor cu dovezile actuale, adunate într-un raport belgian de HTA realizat de Centrul belgian de cunoaștere a asistenței medicale (KCE), în care a fost efectuată o revizuire sistematică și o evaluare critică a dovezilor clinice și în care practica belgiană din lumea reală este analizată pe baza datelor administrative (a se vedea raportul HTA complet pentru detalii).
Controlul ratei
Majoritatea modelelor economice includ pacienții cu FA paroxistică tratată fără succes cu DAA. Chiar dacă lipsesc dovezile privind eficacitatea ablației de primă intenție de a restabili ritmul sinusal sau de a avea un impact asupra rezultatelor relevante pentru pacient, două studii modelează, de asemenea, raportul cost-eficacitate al ablației de primă intenție. În studiul lui Chan et al. amiodarona a fost atât mai puțin eficace, cât și mai costisitoare și, prin urmare, dominată de terapia de control al ratei (Fișier suplimentar 1: Tabelul S9). Ollendorf et al. au concluzionat că eficacitatea ablației primare prin cateter nu este dovedită, dar are potențial (Fișier suplimentar 1: Tabelul S10).
Într-o evaluare economică bazată pe studiul AFFIRM, „s-a observat un câștig mediu de supraviețuire de 0,08 ani (P = 0,10) pentru controlul ratei în comparație cu medicamentele antiaritmice (controlul ritmului). Pacienții din grupul de control al ritmului au utilizat mai puține resurse (zile de spitalizare, proceduri de pacemaker, cardioversiuni și vizite de scurtă ședere și la serviciile de urgență). Controlul ratei costă cu 5 077 de dolari mai puțin pe persoană decât controlul ritmului” . Autorii acestui studiu au concluzionat că „Controlul ritmului este o abordare eficientă din punct de vedere al costurilor pentru gestionarea fibrilației atriale în comparație cu menținerea ritmului sinusal cu DAA la pacienții cu fibrilație atrială similari celor înrolați în AFFIRM” . Reynolds et al. au presupus că pacienții căutau strategii de control al ritmului din cauza nemulțumirilor legate doar de controlul ritmului. În evaluările economice, includerea alternativei care anterior a fost cea mai eficientă din punct de vedere al costurilor ca și comparator, adică lucrul pe frontiera eficienței, este de o importanță majoră, deoarece acest lucru ar putea avea o mare influență asupra rezultatelor, concluziilor și recomandărilor privind raportul cost-eficiență . Prin urmare, ținând cont de rezultatele studiului AFFIRM, controlul ratei ar trebui, de asemenea, să fie considerat ca un comparator relevant în evaluările economice ale ablației cu cateter.
Utilizarea ablației cu cateter în prima linie ar trebui să se distingă în mod clar de utilizarea în a doua linie. Pe baza dovezilor actuale și a considerentelor economice, lipsește raționamentul care să susțină ablația cu cateter ca tratament de primă linie și ar trebui să se ia în considerare mai întâi atât controlul ratei cât și controlul ritmului. Cu toate acestea, pe baza datelor din lumea reală belgiană de 830 de pacienți, 84,2 % dintre pacienți au fost tratați cu amiodaronă sau sotalol, care au ambele proprietăți de control al frecvenței și ritmului, sau cu o combinație de medicament antiaritmic și un medicament de control al frecvenței înainte de a fi supuși primei ablații, ceea ce indică faptul că până la 15,8 % dintre pacienți au fost supuși ablației cu cateter ca terapie de primă linie a FA .
Complicații procedurale
Cele mai multe date publicate privind ablația FA provin din centre de excelență selectate . Datele privind complicațiile din aceste centre pot subestima ratele complicațiilor din lumea reală. Datele din registrele sau anchetele din lumea reală pot furniza valori mai realiste. Unele studii se referă la sondajul mondial realizat de Cappato și colegii săi . Nu toate complicațiile menționate în acest sondaj sunt incluse în modele. În timp ce complicațiile sunt estimate la aproximativ 5%, toate modelele, cu excepția unuia, includ doar 3% sau mai puțin complicații. Această diferență ar putea fi explicată prin faptul că unele dintre aceste complicații apar în timpul spitalizării inițiale și, prin urmare, costurile aferente sunt deja incluse în cele ale procedurii de ablație. Dacă nu este cazul, subestimarea costurilor va favoriza grupul de ablație. În plus, sondajul lui Cappato et al. a avut o rată de răspuns de numai 23 %. După cum a menționat Rodgers, rezultatele acestui studiu au un potențial clar de părtinire, cel mai probabil în favoarea ablației, adică prin supraestimarea ratelor de succes și/sau subestimarea complicațiilor. Pe de altă parte, unii experți remarcă faptul că o experiență crescută și/sau concentrarea procedurii în cele mai experimentate centre ar putea duce la rate de complicații mai mici decât cele raportate de Cappato și colegii săi.
Utilizarea medicamentelor
Evaluările economice fac mai multe presupuneri față de utilizarea medicamentelor. Un studiu a presupus că pacienții cu ablație de FA întrerup warfarina la trei luni după procedură. Acest lucru are ca rezultat costuri și riscuri de sângerare diferite între pacienții cu ablație de FA și pacienții tratați cu AAD. Totuși, acest lucru nu reflectă realitatea și favorizează grupul de ablație. Reynolds et al. presupun că pacienții cu ablație nu ar fi tratați cu amiodaronă după o ablație eșuată. Datele belgiene din lumea reală arată că nu este cazul. Între 3 și 12 luni de la procedură, adică cu o perioadă de pauză de 3 luni, 54,9 % dintre pacienți foloseau cel puțin temporar un DAA. Între 3 și 24 de luni, acest procent a fost de 60,7% . De fapt, aceste date arată că utilizarea generală a medicamentelor AAD după ablație este mai mare în Belgia decât în evaluările economice. Oricare ar fi motivul (de exemplu, eșecul procedurii CA-AF sau utilizarea necorespunzătoare), acesta are un impact atât asupra costurilor, cât și asupra efectelor. În primul rând, costurile vor fi mai mari în grupul de ablație. În al doilea rând, evenimentele adverse modelate legate de aceste medicamente (de exemplu, sângerări și toxicitate pulmonară) sunt astfel subestimate în grupul de ablație. Acest lucru conduce la rezultate prea optimiste pentru ablația prin cateter în evaluările economice.
HTA a fost realizată pentru a oferi recomandări factorilor de decizie belgieni. Prin urmare, situația belgiană a fost considerată foarte relevantă și au fost analizate datele belgiene din lumea reală privind utilizarea medicamentelor după ablația prin cateter. Cu toate acestea, nu este clar în ce măsură utilizarea și managementul clinic din Belgia sunt aplicabile altor țări și sisteme de sănătate.
AVC și mortalitate
Diverse modele se concentrează asupra impactului ablației asupra prevenirii accidentului vascular cerebral . Cu toate acestea, nu există dovezi concrete directe din RCT care să susțină această ipoteză . Cu excepția cazului în care dovezile din terapia de ablație asupra accidentului vascular cerebral sunt furnizate în cadrul unui RCT bine realizat, cu un tratament optim în grupul de control, rezultatele modelelor care presupun un impact major asupra prevenirii accidentului vascular cerebral rămân discutabile.
Dovezile nu sugerează că ablația este asociată cu o creștere a mortalității . Cu toate acestea, este adevărat și contrariul. Cu toate acestea, un impact asupra mortalității este modelat prin asumarea unui risc diferit de accident vascular cerebral și prin includerea unei mortalități imediate de accident vascular cerebral și a unui risc crescut de mortalitate ulterior (Fișier suplimentar 1: Tabelul S6). Dacă impactul asupra prevenirii accidentului vascular cerebral nu este susținut de dovezi concrete, atunci un impact indirect prin prevenirea accidentului vascular cerebral asupra mortalității ar trebui, de asemenea, să fie privit cu prudență.
Toate modelele menționează efectuarea unei analize cost-utilitate. Cu toate acestea, cu excepția unui studiu, nu sunt prezentate rezultate în ani de viață câștigați. Prin urmare, nu este posibil să se evalueze separat impactul modelat al mortalității și al calității vieții asupra rezultatelor. Un singur studiu a furnizat astfel de informații. Prin ipoteza lor de bază, conform căreia ablația a avut un risc mic de accident vascular cerebral legat de procedură și nu a avut impact asupra riscului de accident vascular cerebral pe termen lung, s-a estimat că ablația este mai costisitoare și oferă mai puțini ani de viață decât controlul ritmului . Reynolds a menționat, de asemenea, că mortalitatea proiectată pe toate cauzele a fost echivalentă între grupuri (7,7 % ablație față de 7,8 % AAD) (Fișier suplimentar 1: Tabelul S6). Nu este clar dacă alte modele au inclus sau nu un impact mare asupra mortalității. Dacă acesta ar fi cazul, atunci acest lucru ar fi discutabil, deoarece nu sunt disponibile dovezi concrete care să susțină o creștere/diminuare a riscului de accident vascular cerebral și/sau a mortalității.
Calitatea vieții
Există dovezi din RCT-uri că ablația îmbunătățește calitatea vieții pe termen scurt, măsurată cu instrumentul SF-36 cu profil generic. Din păcate, niciunul dintre RCT-uri nu a măsurat calitatea vieții cu un instrument generic de utilitate și lipsesc informațiile privind impactul pe termen lung asupra calității vieții . Cu toate acestea, toate modelele includ un impact asupra QoL și presupun un astfel de impact pe termen lung. Unele ipoteze fac ca rezultatele evaluărilor economice să fie mai degrabă optimiste sau să fie supuse unei mari incertitudini.
Cu excepția unui studiu, niciuna dintre evaluările economice nu include o pierdere de utilitate pentru procedura inițială de ablație (Fișier suplimentar 1: Tabelul S8). Deși acest impact ar putea fi relativ mic, este aplicabil tuturor pacienților din grupul de ablație.
Chan et al. aplică o utilitate de 1, adică o sănătate perfectă, pentru pacienții aflați bine în ritm sinusal, și valori apropiate de 1 pentru pacienții sănătoși care iau aspirină, warfarină sau amiodaronă (Fișier suplimentar 1: Tabelul S8). Cu toate acestea, utilitatea unei populații medii sănătoase nu este egală cu 1, ceea ce este demonstrat în celelalte modele care utilizează valori ale populației generale specifice vârstei și sexului. În consecință, efectul incremental modelat este foarte probabil prea mare în acest studiu.
Ecauzele RCT nu au măsurat calitatea vieții cu un instrument generic de utilitate. În consecință, toate modelele încearcă să se bazeze pe cele mai bune date disponibile pentru a include impactul incremental asupra anilor de viață ajustați în funcție de calitate. De exemplu, Reynolds et al. au derivat utilitățile pentru 3 populații separate de pacienți cu FA pentru a estima schimbările probabile care ar putea fi observate după un tratament ablativ sau medicamentos de succes. Pentru pacienții tratați cu medicamente, datele SF-12 din registrul FRACTAL au fost transformate în utilități. Pentru pacienții cu ablație, datele SF-36 de la o cohortă prospectivă de pacienți supuși ablației cu cateter la un centru medical au fost transformate în utilități . Și, în cele din urmă, utilitățile au fost calculate folosind datele SF-36 pentru pacienții înrolați în studiul A4 pentru a estima modificările comparative ale utilității pentru pacienții tratați cu medicamente față de ablație. Cu toate acestea, acest studiu a avut o rată de 67% de trecere la ablație în grupul AAD. În general, estimarea indirectă a utilităților, bazată pe studii diferite, măsurată cu instrumente diferite și transformată în utilități prin cartografiere, este predispusă la o incertitudine foarte mare și trebuie privită cu prudență.
Majoritatea studiilor includ diminuări ale utilității pentru stări de sănătate sau evenimente specifice. Baza de dovezi pentru aceste descreșteri lipsește de cele mai multe ori. În studiul din Marea Britanie este inclusă o descreștere diferită pentru aceeași stare de sănătate după ablație față de AAD-uri, în timp ce descreșterile pentru evenimentele adverse sunt modelate separat. De exemplu, decrementul pentru fibrilația atrială este de 0,0034 în grupul de ablație, în timp ce acesta este de 0,0925 în grupul AAD. Acest lucru este în favoarea grupului de ablație. Impactul asupra calității vieții este, de asemenea, modelat prin intermediul impactului asupra prevenirii accidentului vascular cerebral. Din nou, este foarte important să se dispună de dovezi solide cu privire la acest parametru final al accidentului vascular cerebral pentru a permite calcule fiabile ale raportului cost-eficacitate.
Disponibilitățile sunt, de asemenea, modelate pentru evenimentele legate de medicamente. Cu toate acestea, datele belgiene din lumea reală indică faptul că o mare parte din grupul de ablație continuă să ia unul sau mai multe dintre aceste medicamente după intervenție. Faptul că nu se ia în considerare acest lucru subestimează evenimentele adverse și impactul asupra calității vieții și, prin urmare, este în favoarea intervenției de ablație.
Se afirmă că „trebuie recunoscut faptul că estimările privind calitatea vieții aplicate în model rămân foarte incerte” . Acest lucru este valabil pentru toate modelele identificate. Chiar și așa, rezultatele și analizele de sensibilitate arată că impactul asupra QoL este un factor determinant pentru raportul cost-eficacitate al ablației. Prin urmare, este de dorit să se dispună de date mai bune pentru a sprijini aceste evaluări economice. În cercetările viitoare, QoL ar trebui să fie măsurată cu un instrument generic de utilitate (cum ar fi EQ-5D) în cadrul unui RCT realizat în mod corespunzător.
Horizontul de timp
Majoritatea analizelor utilizează un orizont de viață în analiza cazului de bază (Fișierul suplimentar 1: Tabelul S1). Lipsesc dovezile privind beneficiile pe termen mai lung ale ablației. Extrapolarea beneficiilor potențiale raportate pe orizonturi de timp mai scurte este standard în evaluările economice. Cu toate acestea, fiabilitatea rezultatelor devine din ce în ce mai incertă, în special în acest caz al ablației, în care lipsesc atât dovezile pe termen scurt, cât și cele pe termen lung privind impactul ablației cu cateter asupra mortalității, accidentului vascular cerebral și calității vieții (utilități). Compararea variabilelor de intrare din modele cu date publicate mai recent indică, de asemenea, faptul că extrapolările sunt probabil prea optimiste. De exemplu, probabilitatea anuală de recurență a FA este mai mică de 4 % în mai multe studii (Fișier suplimentar 1: Tabelul S7) . Potrivit experților, aceasta ar trebui să fie mai degrabă între 6 % și 9 % . În Belgia, o procedură repetată în timpul celui de-al doilea an după ablația index a fost efectuată în aproximativ 9% . O rată de succes de 90% (Fișier suplimentar 1: Tabelul S7) pare, de asemenea, destul de optimistă în comparație cu datele din revizuirea medicală. Alte ipoteze, cum ar fi faptul că nu se permite repetarea procedurilor de ablație după primele 12 luni, nu sunt în conformitate cu realitatea. Aceste ipoteze sunt în mod clar în favoarea brațului de ablație, în special în modelele cu un orizont de timp mai lung.
Incertitudine
Analizele de sensibilitate ale evaluărilor economice arată că cele mai importante variabile din modele sunt impactul ablației cu cateter asupra prevenirii accidentului vascular cerebral, impactul asupra calității vieții și dacă acest efect se menține sau nu pe termen lung. Cu toate acestea, după cum s-a discutat în paragrafele anterioare, impactul presupus al ablației cu cateter asupra acestor variabile este discutabil, deoarece nu există dovezi concrete care să susțină aceste ipoteze, iar experiența belgiană extrasă din datele administrative din lumea reală, de exemplu în ceea ce privește utilizarea medicamentelor după ablație, temperează așteptările anterioare.
.