Diagnosticul și tratamentul cancerului endometrial
Tumorile endometriale se formează în țesutul care căptușește uterul. Institutul Național al Cancerului estimează că aproximativ 52.000 de cazuri noi de cancer endometrial sunt diagnosticate în fiecare an, iar aproximativ 8.600 de femei mor în fiecare an din cauza acestei boli. Astăzi, discutăm cu Emma Rossi, MD, profesor asistent de obstetrică și ginecologie la Universitatea Indiana din Indianapolis, despre diagnosticarea și tratamentul cancerului endometrial.
-Interviu realizat de Anna Azvolinsky, PhD
Cancer Network: Dr. Rossi, este cancerul endometrial un tip de tumoare care are simptome distincte?
Dr. Rossi: Este. Majoritatea cancerului endometrial, și mă refer la 90% dintre femeile cu cancer endometrial, se prezintă cu sângerări uterine care sunt anormale. Pentru o femeie care nu mai are menstruație, de obicei pentru o femeie de 50 de ani sau mai mult, înseamnă că are o sângerare nou apărută, pe care nu a mai avut-o de mulți ani, iar dacă apare la femeile mai tinere, de obicei înseamnă că menstruațiile lor obișnuite sunt de obicei mult mai anormale, fie mai grele, fie că pot avea sângerări între menstruații. Acesta este modul clasic în care cancerul este diagnosticat inițial de obicei, cu sângerări uterine anormale sau sângerări noi apărute după menopauză. Foarte, foarte ocazional, este diagnosticat la un test Papanicolau de rutină, dar testele Papanicolau sunt concepute pentru a detecta cancerul de col uterin și nu detectează în mod fiabil cancerul uterin sau endometrial, deși, ocazional, celulele canceroase uterine vărsate pot apărea în testul Papanicolau.
Cancer Network: Există metode regulate de screening specifice pentru cancerul endometrial? Și majoritatea femeilor sunt diagnosticate cu boala în stadiu incipient?
Dr. Rossi: Da. Aproximativ 70% dintre femei sunt diagnosticate cu cancer limitat la uter, care este un cancer în stadiul I și care este asociat cu un prognostic bun. Motivul pentru care cele mai multe femei sunt diagnosticate într-un stadiu incipient este acela că acest tip de cancer prezintă într-adevăr simptome la începutul evoluției sale, iar o femeie care are habar de aceste simptome comunică de obicei acest lucru medicului său. Nu există teste de depistare specifice pentru cancerul endometrial, nu la fel ca testul Papanicolau pentru cancerul de col uterin. Dar ceea ce le învățăm pe femei, în calitate de medici, este să își înțeleagă corpul și simptomele normale, în special sângerările anormale la o femeie aflată la premenopauză, și să ceară sfatul medicului în cazul în care există un nou model de sângerare – sângerări între menstruații și un început de sângerare menstruală mai abundentă. De asemenea, le învățăm pe femei să își anunțe medicii dacă au sângerări după menopauză. Există unele teste care au fost analizate, cum ar fi utilizarea ultrasunetelor, dar acestea ar trebui să fie ultrasunete interne, sau efectuarea de biopsii ale endometrului, dar acestea sunt ambele teste destul de invazive care nu credem că vor fi utile pentru populația generală. Rezervăm aceste tipuri de teste doar pentru femeile care prezintă cu adevărat un risc ridicat de a dezvolta cancer uterin sau endometrial.
Cancer Network: Există factori de risc genetici și de stil de viață cunoscuți care le expun pe femei la riscul de cancer endometrial?
Dr. Rossi: Cu siguranță. Factorul de risc numărul unu pentru cancerul uterin sau endometrial este obezitatea. Și aceasta este o problemă în creștere în Statele Unite și în lumea occidentală în general. Ca urmare, asistăm la o creștere a ratelor de incidență a cancerului endometrial. Obezitatea poate provoca, de fapt, cancerul uterin, deoarece este asociată cu modificări ale hormonilor unei femei. Celulele adipoase produc de fapt un material hormonal care stimulează mucoasa endometrială și poate transforma aceste celule în celule canceroase. Alte afecțiuni medicale care sunt într-un fel asociate cu obezitatea, dar nu întotdeauna, sunt diabetul și hipertensiunea arterială, care pot cauza un risc crescut de cancer endometrial. Există unele medicamente care cresc riscul unei femei, cum ar fi terapia cu estrogeni fără terapie cu progesteron, care are un efect de echilibrare a terapiei cu estrogeni. Terapia cu estrogeni singură crește riscul. Medicamente precum tamoxifenul, care este un medicament obișnuit pentru tratamentul cancerului de sân, și tratamentul profilactic, care are un efect stimulator asupra endometrului, determină, de asemenea, o creștere a riscului de cancer endometrial.
Ricazul genetic sau ereditar numărul unu pentru cancerul endometrial este o afecțiune numită sindrom Lynch. Aproximativ 10% până la 20% dintre femeile cu cancer endometrial vor avea acest cancer ca urmare a faptului că s-au născut cu o predispoziție pentru cancer. Este vorba despre sindromul Lynch, care este o afecțiune atât la bărbați, cât și la femei, care determină un risc crescut de cancer de colon la bărbați și de cancer endometrial și de cancer de colon la femei, precum și de alte tipuri de cancer, cum ar fi cancerul de sân, cancerul ovarian și cancerul tractului urinar. Aceste femei nu numai că sunt susceptibile de a fi diagnosticate la o vârstă mai tânără în general, dar, de multe ori, prezintă și un risc semnificativ de a fi diagnosticate cu un alt tip de cancer la un alt tip de organ. Atunci când vedem femei care au dezvoltat cancer endometrial la o vârstă foarte tânără și care au un istoric familial puternic de cancer de colon, endometrial, de sân sau ovarian, începem să ne îngrijorăm cu privire la prezența sindromului Lynch în familia respectivă. Adesea le testăm pentru acest sindrom și apoi știm că trebuie să le depistăm îndeaproape pentru alte tipuri de cancer.
Cancer Network: Care sunt metodele actuale de diagnosticare a cancerului endometrial și puteți vorbi despre rolul biopsiei ganglionului santinelă?
Dr. Rossi: În momentul de față, cancerul endometrial este diagnosticat de obicei cu o biopsie a mucoasei uterine, care are loc de obicei într-un cabinet clinic. Un medic va efectua examenul, care este foarte asemănător cu efectuarea unui test Papanicolau. Acesta va introduce un tub foarte subțire în cavitatea uterină și va obține niște celule, care vor include celule din mucoasa uterină, care sunt apoi examinate într-un laborator. Același test poate fi făcut și în sala de operație, dacă femeia nu poate tolera examenul din cabinet. Odată diagnosticat cancerul endometrial, cancerul trebuie să fie stadializat și să se stabilească dacă s-a răspândit la alte organe. Modul în care facem acest lucru este mai puțin prin utilizarea scanărilor (deși la unele paciente vom folosi tomografii computerizate pentru a vedea dacă există o răspândire evidentă a cancerului), cel mai bun și recomandat mod de a diagnostica răspândirea cancerului este în sala de operație. Pentru intervenția chirurgicală, efectuăm o histerectomie completă, îndepărtând uterul, trompele, colul uterin și ovarele, și evaluăm ganglionii limfatici în care se răspândește de obicei cancerul endometrial sau uterin. Evaluarea ganglionilor limfatici obișnuia să se facă predominant cu o incizie deschisă mare în abdomen, care este asociată cu rate de complicații postoperatorii destul de semnificative, deoarece majoritatea pacientelor cu cancer endometrial sunt obeze, iar obezitatea în combinație cu o operație deschisă mare este deosebit de riscantă pentru apariția complicațiilor, în special a complicațiilor la nivelul plăgilor.
Așadar, ceea ce s-a dezvoltat de-a lungul timpului sunt o serie de tehnici chirurgicale minim invazive care s-au dovedit în studii mari randomizate a fi echivalente cu operația mare deschisă în ceea ce privește posibilitatea de a îndepărta țesuturile relevante și de a diagnostica răspândirea cancerului, dar care au mult mai puține complicații chirurgicale – în special, după operație, o recuperare mai bună și mai rapidă, o calitate a vieții îmbunătățită, mai puține infecții și mai puține pierderi de sânge. Efectuăm aceste operații prin mici incizii prin gaura cheii sau pe cale laproscopică, cu sau fără asistență robotică – acestea sunt cele două modalități cele mai frecvente de a face aceste operații în Statele Unite. Iar pacienții rămân de obicei peste noapte în spital și se recuperează bine. Diminuăm toxicitatea intervenției chirurgicale și reducem, de asemenea, îndepărtarea țesuturilor. În mod tradițional, îndepărtam toate țesuturile limfatice din organism care ar putea să dreneze cancerul și le analizam la microscop, știind că cel puțin 70% dintre pacienți vor avea rezultate negative.
Acum, încercăm să stratificăm pacienții care prezintă cel mai mare risc de afectare a ganglionilor limfatici și îi expunem doar pe acei pacienți la o disecție a ganglionilor limfatici sau, alternativ, la o tehnică numită biopsie a ganglionului santinelă. Aceasta constă în injectarea unui colorant în colul uterin sau în uter, după ce pacienta a fost anesteziată, astfel încât să nu simtă injecția, iar apoi, în timpul operației, putem vedea fluxul de lichid limfatic dinspre uter, dinspre cancer, către locul în care s-ar fi dus celulele canceroase dacă s-ar fi răspândit în ganglionii limfatici. Putem vedea care sunt ganglionii limfatici individuali care au cea mai mare probabilitate de a fi implicați în cancer și îi putem îndepărta pe aceștia în mod individual, mai degrabă decât să îndepărtăm tot țesutul ganglionar care ar putea fi implicat în scurgerea cancerului. Aceasta este o tehnică care este acum utilizată în mod obișnuit în cazul cancerului de sân în stadiu incipient și este acum explorată pentru cancerele uterine și cervicale. Iar din studiile preliminare, se pare că este o tehnică foarte precisă în diagnosticarea răspândirii cancerului fără a rata nimic important și are potențialul de a reduce toxicitatea și complicațiile asociate cu chirurgia.
Rețeaua Cancer: În cele din urmă, care este cursul standard de intervenție pentru femeile cu cancer endometrial în stadiu incipient?
Dr. Rossi: Cursul standard ar fi un diagnostic realizat printr-o biopsie, de obicei în cabinetul clinic. În acel moment, medicul clinician poate decide să facă o evaluare preoperatorie. În funcție de pacient și de rezultatele biopsiei, aceasta poate fi o tomografie computerizată sau analize de sânge. În cele din urmă, dacă cancerul pare să se limiteze la uter, pacienta respectivă are de obicei nevoie de o intervenție chirurgicală pentru a confirma diagnosticul și a îndepărta organul care are cancer. Pacienta este programată pentru o operație, care este acum, de obicei, o histerectomie minim invazivă și o evaluare a ganglionilor limfatici.
Rețeaua Cancer: Vă mulțumim foarte mult că ați fost alături de noi astăzi, Dr. Rossi.
Dr. Rossi: Sunteți foarte binevenit. Vă mulțumesc.