Disfuncție intestinală după histerectomie pentru afecțiuni benigne: Meta-analiză și revizuire sistematică
Discuție
Legătura dintre histerectomie și simptomele intestinale a fost sugerată pentru prima dată în 1988 . Au urmat mai multe studii retrospective de susținere, care au avut un efect puternic asupra credinței că histerectomia cauzează disfuncții intestinale. Primul studiu prospectiv a fost publicat în 1990 . Studiile retrospective au mai multe limitări, cea mai proeminentă dintre acestea fiind lipsa evaluării preoperatorii.
Primele studii prospective au fost finalizate în 1992 de Prior et al. : unul care face legătura între SII și histerectomie folosind un chestionar nevalidat, iar celălalt a folosit tehnici de fiziologie anorectală . Longstreth și colab. , Clarke și colab. , Weber și colab. și Farquhar și colab. au folosit toate chestionare nevalidate privind calitatea vieții și nu au raportat nicio asociere între histerectomie și nicio modificare a funcției intestinale. Un studiu prospectiv exclus din analiză a utilizat un chestionar validat, dar nu a oferit o evaluare preoperatorie a funcției intestinale. Două studii retrospective au utilizat fiziologia anorectală, raportând schimbări semnificative post-histerectomie în unul dintre ele, dar nu și în celălalt. Dintre studiile retrospective excluse, patru au utilizat chestionare validate . Toate au arătat modificări intestinale după histerectomie. Un studiu retrospectiv publicat a folosit un chestionar nevalidat și a raportat că cele care au suferit o histerectomie vaginală sau laparoscopică au avut o creștere de 200% a riscului de defecare obstructivă .
Indiferent de validarea chestionarelor, utilizarea lor a fost în general criticată din cauza naturii subiective a unei astfel de metode. Mai mult, s-ar putea argumenta că utilizarea testelor de fiziologie anorectală oferă obiectivitate; cu toate acestea, cu excepția cazului în care pacientul este simptomatic, rezultatele unor astfel de teste au o valoare academică, ceea ce a fost evident în studiul lui Prior și colab. . Un proiect prospectiv ridică probleme legate de frecvența și durata urmăririi. O perioadă de urmărire mai lungă sporește sensibilitatea detectării simptomelor în detrimentul specificității, cu excepția cazului în care simptomele pot fi datate la scurt timp după histerectomie. Cu toate acestea, o perioadă lungă de urmărire poate fi mai potrivită atunci când se utilizează grupuri de control. Atunci când pacientul este folosit ca propriul control, o urmărire îndelungată este utilă doar pentru a determina prognosticul celor la care a fost detectată o patologie. Durata urmăririi oferă provocări logistice, deoarece este posibil ca participanții să nu poată fi contactați, iar interesul lor pentru studiu să se estompeze. Frecvența de administrare a instrumentului de evaluare este importantă și este supusă obiectivelor studiului.
Creșterea frecvenței în primul an oferă o mai bună vizualizare a modificărilor funcției intestinale în timpul convalescenței și ulterior. Designul studiului prospectiv influențează dovezile pe care acesta le produce. În consecință, studiile longitudinale de cohortă, în care pacienta este propriul ei control, pot lega operația de disfuncția intestinală, în timp ce studiile longitudinale controlate observaționale oferă explicații mecaniciste.
Această analiză a subliniat lipsa studiilor prospective care utilizează un QoLQ validat specific funcției intestinale pentru a evalua funcția intestinală după histerectomie. Ponderea dovezilor susține că histerectomia nu crește prevalența disfuncției intestinale. Dintre cele șapte studii prospective adecvate care au utilizat chestionare validate, Forsgren et al. au constatat o creștere semnificativă a incontinenței anale la 1 și 3 ani , iar Roovers et al. au sugerat un risc crescut de constipație după histerectomia subtotală comparativ cu cea totală . Lashen et al. au utilizat trei chestionare validate privind calitatea vieții pentru a oferi o evaluare holistică a calității vieții pacienților, precum și a simptomelor intestinale ale acestora. O înrăutățire tranzitorie a simptomelor intestinale a fost observată la 6 săptămâni de urmărire, dar aceasta a dispărut la 12 săptămâni și nu a mai fost observată nicio altă deteriorare la verificările ulterioare. Studiile de fiziologie anorectală au fost contradictorii: două studii care au raportat modificări semnificative după histerectomie unul a raportat modificări doar la femeile care au avut mai mult de cinci nașteri vaginale, iar celălalt a constatat doar efecte subtile asupra funcțiilor senzorio-motorii anorectale .
Thakar et al. au folosit un studiu dublu-orb randomizat pentru a compara efectele histerectomiei abdominale totale (TAH) și ale histerectomiei abdominale subtotale (SAH). Ei nu au raportat nicio modificare postoperatorie a funcției intestinale, indiferent de metoda utilizată sau de alte variabile operatorii . Chestionarul pe care l-au folosit făcea trimitere la lucrări anterioare care făceau referire la un studiu anterior , ceea ce a dus în cele din urmă la un articol care a fost publicat în 1978 . Deși chestionarul a fost validat la un moment dat, acesta a fost conceput înainte de stabilirea criteriilor Roma II. Alte studii au folosit același chestionar . Gimbel et al. (2003) au randomizat pacientele în HTA și HSA și nu au raportat o creștere semnificativă a constipației indiferent de tipul de histerectomie . Cu toate acestea, a existat o scădere nesemnificativă în ceea ce privește raportarea constipației în rândul pacientelor cu SAH (20% înainte de operație la 14% după operație).
Alții au raportat o creștere a incontinenței anale la 1 și 3 ani după TAH . Mai mult, o creștere semnificativă a incontinenței anale a fost, de asemenea, raportată cu BSO concomitent la 1 an, dar cifrele au scăzut până în al treilea an. Grupul de histerectomie vaginală a avut o creștere a incontinenței anale doar la 3 ani, dar nu a avut incontinență completă. Analiza datelor demografice ale pacientelor a arătat că leziunile anterioare ale sfincterului obstetricale și vârsta crescută au fost asociate cu riscul crescut observat de incontinență anală post-histerectomie . Ei au publicat separat urmărirea la 1 an a aceluiași studiu , iar aceasta nu a fost inclusă în meta-analiză. Ei au folosit două chestionare: primul fusese dezvoltat de Societatea Suedeză a Chirurgilor Colorectali, iar al doilea a folosit un indice bazat pe scorul de incontinență Cleveland Clinic Incontinence Score, care măsura severitatea incontinenței fecale folosind o scală analogică .
Roovers et al. au folosit criterii stricte de definire pentru a investiga dezvoltarea constipației de novo post-histerectomie care a persistat pe durata perioadei de urmărire a studiului. La 3 ani, doar 2% dintre pacienții cu HTA au dezvoltat constipație de novo, în timp ce cei care au avut HSA au raportat o rată mai mare de constipație care a persistat la jumătate dintre pacienții care au raportat constipație preoperatorie . Inventarul de stres al defecației (Defecation Distress Inventory – DDI) a fost colaborat după studierea literaturii de specialitate și a definițiilor internaționale, prin intervievarea persoanelor care suferă de constipație și incontinență fecală și prin intervievarea a trei specialiști în chirurgie și obstetrică și ginecologie.
Studiile de fiziologie anorectală au fost, de asemenea, importante în această analiză sistematică. Unele studii au evaluat simptomele pacienților . Prior et al. au evidențiat modificări semnificative în testele de fiziologie anorectală, dar nu au descoperit modificări ale simptomelor gastrointestinale . Goffeng et al. au folosit interviuri și au descoperit unele constatări semnificative, de exemplu, o scădere a durerii abdominale și a dispareuniei postoperatorii, dar nu au fost asociate cu nicio modificare descoperită în testele de fiziologie . Constipația nu a fost evaluată folosind o definiție specifică, ci a depins de amintirile subiective ale participantului. Este imperios necesar să se clarifice faptul că, deși obținerea unei perspective asupra simptomelor pacientelor este importantă, nu a existat nicio indicație în niciunul dintre cele două studii cu privire la validitatea metodelor utilizate pentru a obține aceste date.
Kelly et al. nu au detectat nicio modificare în presiunea anală medie în repaus după histerectomie, dar presiunea anală de contracție voluntară forțată a fost semnificativ mai mică la 4 luni postoperator. Ei au atribuit acest lucru faptului că au avut mai mult de cinci nașteri vaginale. Presiunea medie de contracție voluntară forțată a fost semnificativ mai mică la aceste femei în comparație cu cele care au suferit <5 nașteri. Numărul de nașteri nu a afectat presiunile medii de contracție voluntară forțată în repaus sau maximă. Alte teste fiziologice nu au fost afectate de histerectomie . Bharucha a constatat o rigiditate rectală crescută la 12 luni după histerectomie, dar semnificația acesteia a fost incertă și o percepție redusă a urgenței rectale la 12 luni, care nu a fost semnificativă statistic. A fost utilizat un chestionar validat privind simptomele intestinale, dar nu există prea multe date publicate cu privire la rezultatele chestionarului . Toate studiile de fiziologie anorectală au avut un număr mic de participanți, variind de la 19 la 33, ceea ce nu este reprezentativ pentru populație. Numerele sunt mici, ceea ce ar putea indica o lipsă de reprezentare.
Goffeng et al. au folosit interviuri, precum și metodele de fiziologie anorectală comparând pacienții cu ei înșiși și cu un grup de control. Nu au fost observate diferențe semnificative pentru presiunile de repaus și de apăsare anală atunci când pacientele cu histerectomie au fost comparate cu cele de control și atunci când au fost comparate constatările preoperatorii și postoperatorii. Volumele rectale au fost semnificativ mai mici la pacientele cu histerectomie înainte și după operație în comparație cu martorii și nu au fost influențate de greutatea uterină. S-au raportat praguri mai ridicate pentru provocarea inhibiției reflexe la pacientele cu histerectomie după operație. Nu au existat modificări semnificative ale timpului de tranzit gastrointestinal sau între rezultatele grupului de histerectomie totală și subtotală .
Gimbel et al. și Thakar et al. au randomizat femeile din studiile lor la histerectomie abdominală totală sau subtotală, permițând astfel compararea rezultatelor celor două proceduri . S-a argumentat că lipsa de orbire și non-randomizarea a fost de natură să supraestimeze efectul intervenției, în acest caz tipul de histerectomie .
Roovers et al. și Forsgren et al. au avut cea mai lungă perioadă de urmărire de 3 ani ; cu toate acestea, Roovers et al. nu au abordat starea ovarelor; prin urmare, este dificil de verificat dacă ooforectomia a avut vreun efect asupra riscului de incontinență, așa cum a fost raportat de Forsgren et al. Ambele studii au analizat impactul demografic al pacientelor asupra rezultatelor studiilor, ceea ce a lipsit în lucrările anterioare
Constatările studiului lui Forsgren et al. au fost unice prin faptul că a fost primul studiu care a identificat o relație între histerectomie și incontinența anală. Nu există motive evidente sau mecanisme de bază; cu toate acestea, tipul de chestionar utilizat poate explica constatările lor; până când constatările lor nu sunt verificate, acestea trebuie interpretate cu prudență . Validitatea chestionarului utilizat de Thakar et al. este, de asemenea, pusă sub semnul întrebării, deoarece a fost elaborat după criteriile Roma II .
Constatările meta-analizelor au utilizat diagramele Forrest pentru a identifica dacă este probabil să apară constipație după histerectomie în cazul histerectomiei abdominale subtotale și totale. A fost evident că prevalența constipației nu s-a schimbat în perioada postoperatorie, ceea ce indică faptul că histerectomia nu a crescut riscul de constipație, așa cum s-a sugerat anterior. Mai mult, cele trei studii care au fost incluse în această meta-analiză au cuprins mai mult de 300 de pacienți, ceea ce este mai mare decât orice studiu prospectiv individual, oferind astfel o dovadă fiabilă.
Sapte studii prospective au fost excluse pentru că nu au folosit chestionare validate în șase studii , iar al șaselea a fost exclus deoarece nu au oferit detalii preoperatorii despre funcția intestinală în ciuda utilizării unui chestionar validat (DDI). Utilizarea unui chestionar validat este esențială pentru acest tip de studii, astfel încât valoarea predictivă și reproductibilitatea instrumentelor de cercetare să fie cunoscute; în caz contrar, metodologia ar fi viciată. Detaliile studiilor excluse sunt prezentate în tabelul 3.
Toate studiile de histerectomie post-radicală și cele în care histerectomia a fost efectuată pentru afecțiuni maligne, însumând 12 studii, au fost excluse. Dintre aceste studii, șase au folosit un design prospectiv și unul a folosit tehnici de fiziologie anorectală pentru a evalua raportarea rezultatelor pozitive după operație . Barnes et al. au inclus, de asemenea, tehnici de fiziologie anorectală și au constatat modificări postoperatorii la toate participantele lor . Pieterse et al. au raportat că radioterapia nu a afectat motilitatea colorectală și că histerectomia radicală a avut un impact negativ asupra simptomelor de diaree în comparație cu martorii . Studiul realizat de Guthrie et al. a formulat concluzii pe baza grupului de histerectomie ca întreg. Aceștia nu au discutat grupul de histerectomie care a avut operația efectuată pentru malignitate separat de cei care au avut procedura pentru o indicație benignă . Veirhout et al. au descris două rapoarte de caz de pacienți care sufereau de constipație severă cu tranzit lent care a răspuns numai la hemicolectomia stângă . Trei dintre studii au folosit un design retrospectiv și au constatat că histerectomia radicală a indus probleme intestinale, inclusiv constipație , probleme de defecare , eforturi prelungite și o utilizare crescută a laxativelor .
Raționamentul pentru excluderea acestor studii a fost acela că este probabil ca intervenția chirurgicală radicală să fie asociată cu un risc mai mare de afectare a nervilor înconjurători și a planșeului pelvian. S-a constatat că tehnicile de economisire a nervilor utilizate în cazul histerectomiei radicale îmbunătățesc semnificativ morbiditatea postoperatorie în comparație cu cele care nu au beneficiat de economisire a nervilor . Mai mult, cele care au avut o tumoare malignă pot primi, de asemenea, terapie adjuvantă de radioterapie, care poate afecta funcția intestinală și vasculatura pelviană. Mai mult decât atât, există dovezi consistente care indică faptul că cancerul, împreună cu terapia sa și viitorul incert care îi aparține, sunt asociate cu depresia și anxietatea care pot duce la probleme psihologice, care pot persista chiar și după un tratament de succes . Acești factori, la rândul lor, sunt susceptibili de a avea un impact asupra funcției intestinale .
Din cauza numărului mic de studii care au fost disponibile pentru această meta-analiză, nu a fost posibil să se realizeze un grafic funnel pentru a evalua tendința de publicare. Cu toate acestea, părtinirea de publicare este, în general, inevitabilă, deoarece studiile care raportează rezultate pozitive sunt mai susceptibile de a ajunge în presă. Mai mult, a existat o omogenitate evidentă în studiile incluse care susțin efectul global.
.