Disosmia și disgeuzia: Coșmarul unui pacient și o oportunitate de învățare
Un pacient care s-a prezentat recent cu cea mai afectată calitate a vieții pe care am văzut-o de când am înființat Clinica de Tulburări ale Gustului și Mirosului în 1996 oferă o oportunitate de a revizui provocările diagnosticării și gestionării parosmiei și parageuziei. Înainte de a începe,merită să definim parosmia și parageuzia și fenomenele înrudite de phantosmia șiphantageusia.
Parosmia este o formă de disosmie care se referă la un miros neobișnuit foarte neplăcut declanșat de un miros de mediu oarecare sau specific. Fantosmia este o formă de disosmie care este de obicei neplăcută și apare spontan, fără un declanșator. Parageuzia este o formă de disgeuzie care este de obicei neplăcută și care este declanșată de orice gust sau de gusturi specifice. Phantageusia este o formă de disgeuzie care este de obicei neplăcută și apare spontan, fără un factor declanșator.
Prezentare de caz
Pacientul meu este un bărbat de 73 de ani care, în urmă cu aproximativ un an, a dezvoltat parosmia care putea fi declanșată de orice miros. El a spus că mirosul declanșat era ca de fecale și dura între cinci și 10 minute și se repeta frecvent.
În aproximativ aceeași perioadă a dezvoltat parageusia ori de câte ori punea în gură orice mâncare sau băutură și începea să mestece. Gustul pe care l-a descris era un gust „oribil”, acru și metalic. În următoarele trei luni, acest miros și acest gust oribil au continuat să fie tot mai frecvente, iar el a slăbit 80 de kilograme. A avut nevoie de un tub de gastrostomie pentru hrănire, deoarece nu putea nici măcar să bea apă fără să aibă aceste simptome. Toate alimentele și medicamentele au fost administrate prin tubul de gastrostomie.
Antecedentele sale au arătat o sănătate excelentă, fără antecedente recente de traumatisme craniene, sinuzită sau infecții ale tractului respirator superior. A fost tratat pentru hipertensiune arterială de lungă durată cu lisinopril.
A fost testat extensiv de către medicul de familie și otorinolaringologul său pentru a include endoscopie nazală; RMN al creierului, inclusiv lobii mediotemporali; tomografie computerizată a sinusurilor; GI superior; și analize standard de laborator, care au inclus funcția tiroidiană, nivelul de vitamina B12 și folat, rata sedimentului, ANA, electroforeza proteinelor și nivelul de zinc în sânge.Fiecare dintre aceste teste a avut rezultate normale sau nespecifice. A trecut printr-o operație de înlocuire a șolduluila trei luni după problemele de miros și gust,iar simptomele sale nu s-au înrăutățit. Nu avea poftă de mâncare și și-a pierdut total interesul pentru a mânca. A devenit foarte deprimat și nu știa cât timp mai putea trăi în această stare, cu un tub de hrănire și fără nicio plăcere în viață.
Examenul său medical general și neurologic a fost complet normal, cu excepția faptului că arăta emaciat și era foarte deprimat. Gura, limba, gingiile și palatul său arătau toate normale și avea salivă adecvată.
Evaluare
I-am testat mirosul folosind testul de identificare a mirosului de la Universitatea din Pennsylvania. El a obținut un scor de 18/40, ceea ce îl plasează în intervalul de micromiresme moderate. I s-a administrat testul Taste StripTest, care evaluează dulcele, acrul, amarul și sarea ladiferite concentrații. A obținut un scor de 4/16, ceea ce este moderat anormal. Un scor normal este de 9/16. A fost surprinzător să constatăm că niciunul dintre mirosurile din testul olfactivUPSIT sau gusturile din testul benzii gustative nu au declanșat gusturi sau mirosuri rele. În timpul evaluării mele, i-am dat mostre de MSG, săruri picante și pudră de chili pentru a vedea dacă le poate „gusta”. El chiar credea că sunt „gustoase” fără să declanșeze niciunul dintre simptomele sale.
Credeam că are anosmie moderată, parosmie, hipogeusia și paragusia de cauză nedeterminată.Am decis să încerc să-i tratez parosmia și paraguesia, care erau potențial tratabile și care reprezentau principalul motiv pentru incapacitatea sa de a mânca, depresia, tubul Peg și calitatea oribilă a vieții.
Tratament
I-am administrat tablete de gluconat de zinc prin tub gastrostomic 40mg TID pentru a vedea dacă acest lucru îi va ameliora paraguseia, așa cum a fost descris de Heckmann, et al. în 2005.1 Anterior, el a urmat un tratament scurt cu zincsulfat la începutul tulburării sale, care a fost ineficient. Nu este clar de ce publicația lui Heckman a ales gluconatul de zinc. Pentru a-l ajuta cu parosmia, i-am spus să pună 5-10 cc de soluție salină normală într-o seringă și, în poziția cu capul în jos, să picure ușor această cantitate în fiecare nară. Când se ridica, nu trebuia să adulmece, astfel încât soluția salină să rămână în cavitatea nazală înaltă pentru a încerca să blocheze orice miros exterior. Trebuia să facă acest lucru de patru-cinci ori pe zi timp de o săptămână pentru a vedea dacă îl ajută. I-am dat, de asemenea, o rețetă pentru gabapentin pentru a încerca să reducă mirosurile și gusturile rele. Acest tratament avusese succes în șase dintre cazurile mele anterioare de disosmie și în două cazuri de disguezie. A început cu 300 mg la culcare și în următoarele patru zile a crescut doza la trei ori pe zi prin sonda de gastrostomie.
Pacientul m-a sunat o săptămână mai târziu și a observat că parosmia lui scădea: era de durată mai scurtă și mai puțin intensă și nu era declanșată de toate mirosurile din mediu. Parascopia sa a fost schimbată și a necesitat în continuare toată alimentația prin tub. Trei săptămâni mai târziu, parosmia a dispărut în proporție de 90 la sută, iar paraguesia era cu 50 la sută mai mică (mai puțin intensă și de durată mai scurtă). Acum își lua pastilele pe gură și era capabil să mănânce legume, unele supe și fructe, deși puiul sau carnea de vită încă declanșau parageusia. I-am mărit doza de gabapentină la 1200mg pe zi. A descoperit, de asemenea, că dacă mânca cartofi prăjiți foarte picanți înainte de a mânca mâncarea obișnuită, simptomele sale erau mult mai reduse. În ultimele 30 de zile s-a îngrășat 5 kg și nu mai are un tub de alimentare. Depresia sa s-a îmbunătățit considerabil. Este în continuare sub tratament cu gabapentin și tablete de gluconat de zinc. Nu mai folosește picături nazale saline.
Discuție
Acest caz a fost neobișnuit în experiența mea din cauza apariției parosmiei și parageusiei în același timp, ambele contribuind la pierderea în greutate și incapacitatea de a mânca și necesitând necesitatea unui tub de gastrostomie pentru supraviețuire. Cauza exactă nu este clară. Trecând în revistă o parte din literatura de specialitate pe tema cauzelor, a istoriei naturale și a tratamentului disosmiei și disgesiei, există foarte puține studii „mari”. Cele mai multe sunt rapoarte de caz și multe dintre tratamente sunt anecdotice. Bonfils2 a studiat 56 de pacienți cu parosmie. Durata parosmiei lor a variat de la trei luni la 22 de ani, cu o medie de 55 de luni. Toți pacienții au raportat disfuncții olfactive. Șaptezeci și cinci la sută aveau mirosul diminuat, iar 25 la sută aveau pierderea totală a mirosului. Toate cazurile și-au descris parosmia ca fiind un miros urât, putred, de canalizare sau ars. Optsprezece la sută dintre pacienți au fost incapabili să identifice un miros care a declanșat parosmia.
Optzeci și doi la sută dintre subiecții studiați au fost capabili să identifice un factor declanșator, care a inclus benzina (30 la sută), tutunul (28 la sută), cafeaua (28 la sută),parfumurile (22 la sută), fructele (în special citricele15 la sută) și ciocolata (14 la sută). Nouăzeci la sută dintre pacienți au avut probleme în a identifica aromele.
Cauzele parosmiei în această serie mare au fostinfecția tractului respirator superior (43 la sută), boala cronică a sinusurilor paranazale (12 la sută), traumatismul cranian (10 la sută), expunerea la substanțe chimice toxice (șapte la sută), chirurgia nazală (doi la sută) șiidiopatică (26 la sută). Relația temporalăîntre disfuncția olfactivă și dezvoltarea parosmiei nu este simplă. În 57 la sută din cazuri acestea au apărut simultan. În restul de 43 la sută,parosmia s-a dezvoltat după pierderea olfactivă. Aceasta a variat de la trei luni (34 la sută) până după trei luni (nouă la sută). Timpul mediu a fost de 1,5 luni după pierderea olfactivă.
Există două teorii privind cauzele parosmiei: Periferică și Centrală. În teoria periferică, dovezile sugerează că neuronii olfactivi anormali sunt incapabili să formeze o imagine completă a mirosului. Acest lucru se potrivește cu caracteristica clinică din acest studiu, conform căreia toți pacienții parosmici au o pierdere de intensitate a mirosului.
Leopold3 afirmă că teoria periferică este susținută de histologia organului olfactiv la fiecare pacient în parte, care arată un număr redus de neuroni, mai mulți neuroni imaturi decât maturi și o creștere distorsionată a axonilor olfactivi.
Pentru pacienții care dezvoltă parosmia imediată cu pierderea olfactivă, transmisia epatică între axonii deconectați și alții care inervează bulbul olfactiv ar putea avea ca rezultat un semnal distorsionat ca răspuns la un odorant.
Este încă viabilă o teorie centrală a parosmiei care afirmă că centrele integrative sau interpretative din creier formează parosmia. Leopold3 a afirmat în lucrarea sa că suportul pentru o teorie centrală a dezvoltării parosmiei este faptul că aurele olfactive pot însoți crizele și că extirparea epiteliului olfactiv la unii dintre pacienții săi lasă în continuare senzația că vine un miros „rău”, dar acesta nu apare niciodată.
Faptul că gabapentinul sau alte medicamente anticonvulsivante pot ameliora parosmia și că acestea acționează la nivel periferic și central susține ambele teorii.
Tratamentul disosmiei
Pacienții trebuie să fie reasigurați că starea lor nu reprezintă o tulburare progresivă și că întimp va dispărea în cele din urmă. Deoarece majoritatea pacienților cu disosmie au o pierdere a mirosului, ei trebuie să fie sfătuiți cu privire la probleme de siguranță, cum ar fi detectoarele de fum și de monoxid de carbon, să nu mănânce alimente deschise care nu sunt etichetate cu data și să aibă membri ai familiei care să monitorizeze utilizarea parfumului și a deodorantului.
Se pare că nu există nici o referință specială cu privire la utilizarea soluției saline normale în nas pentru parosmie.Leopold3 menționează acest lucru în articolul său și afirmă că este eficient la 50 la sută dintre pacienții săi. Dacă găsește o experiență similară. Tratamentul se face luând 10cc de soluție salină normală și punând-o în fiecare nas în poziția cap în jos. După 20 de secunde,persoana trebuie să se așeze și să lase soluția salină să blocheze pasajul nazal superior unde se află organul olfactiv. Se recomandă să se facă acest lucru de trei-patru ori pe zi. Scopul principal este ca soluția salină să blocheze mirosurile să intre în contact cu organul olfactiv.
Utilizarea anticonvulsivantelor în disosmie este în mare parteanecdotică, fără o serie publicată. Dr.Leopold menționează utilizarea acesteia, dar nu descrie nici un detaliu. Eu am folosit gabapentina pentru a trata opt pacienți cu disosmie, inclusiv acest caz. Șase dintre ei aveau parosmie și doi aveau phantosmie. S-a înregistrat o ameliorare de 90 la sută la cinci din cei șase pacienți cu parosmia și la unul cu phantosmia cu 900-2000 mg pe zi în trei doze divizate. Eu folosesc gabapentinul doar în cazurile care nu răspund sau răspund incomplet la picăturile nazale saline normale. Majoritatea pacienților mei au primit gabapentin timp de șase luni sau mai mult, pentru că atunci când doza a fost redusă mai devreme de șase luni, simptomele au revenit. Doar doi dintre pacienții mei au renunțat complet la gabapentină fără reapariția simptomelor, probabil din cauza recuperării spontane a simptomelor lor. Am încercat zonisamida într-un caz de parosmie la 100mg/zi, cu o ameliorare de 75%.Niciunul dintre acești pacienți nu a avut efecte secundare semnificative din cauza acestor medicamente. Este important ca dozele fiecărui medicament să fie crescute lentîn fiecare săptămână pentru a se ajunge la nivelele de doză adecvate menționate mai sus. Din cauza severității acestui caz relatat, s-a luat decizia de a-i crește doza mult mai rapid – în mai puțin de o săptămână.
Leopold3 a descris prima sa experiență, în 1988,de excizie a epiteliului olfactiv prin nazodendoscopie în fantosmia intratabilă. Pacientul său s-a vindecat complet de disosmie (phantosmie)și a avut o oarecare pierdere reziduală a mirosului. El a descris 18 dintre aceste proceduri în 10 cazuri pe o perioadă de 13 ani. Criteriile sale pentru intervenția chirurgicală au fostfantosmia extractibilă, de preferință unilaterală și eliminată temporar înainte de operație cu cocaină intranazală. Toate cazurile, cu excepția unuia, și-au revenit complet din fantosmie. Intenția operației a fost de a tăia toți axonii olfactivi și de a distruge toate conexiunile dintre nervii cavității nazale și bulbul olfactiv.
Nu este clar de ce a ales doar cazurile de fantosmie, nu și cele de parosmie. În ciuda acestui fapt, mă gândeam la această intervenție chirurgicală pentru pacientul meu dacă nu se îmbunătățea, deși ar fi putut fi în continuare chinuit de parantesia sa severă. Testele de urmărire a mirosului la pacienții luiLeopold pe o perioadă de 11 ani nu au arătat nicio schimbareîn cinci din 10, o îmbunătățire la doi din 10 și o scădere la trei din 10, comparativ cu nivelul preoperator. Modificările histologice, așa cum s-a menționat anteriorîn cazurile sale, au arătat leziuni ale nervilor periferici cu fascicule mari lipsite de neuroni. Marea enigmă în acest tratament este de ce funcția olfactivă revine după tăierea tuturor nervilor olfactivi.
Tratamentul disgeuziei
Vă puteți întreba dacă pacientul meu avea cu adevărat disgeuzie. Nu ar putea ca introducerea alimentelor în gură să permită moleculelor de alimente să călătorească retronasal către organul olfactiv și să producă o aromă foarte alterată?Pacientul mi-a spus că atunci când alimentele intrau în gură și doar îi atingeau limba, el dezvolta paraguesia, iar testarea gustului era foarte anormală, ceea ce m-a făcut să cred că avea paraguesie primară.
În analiza mea asupra disgeuziei, nu am putut găsi nicio serie mare raportată, în afară de cea a lui Heckmann.1 În cele 116 cazuri ale sale de disgeuzie, 50 au fost idiopatice, iar restul s-au datorat alergiei la materiale dentare, igienei orale și dentare deficitare, diabetului prost controlat, scăderii salivației din cauza unor medicamente sau a unor boli ale glandei salivare, zincului scăzut, tiroidei scăzute și efectelor secundare ale multor medicamente.4
Există multe rapoarte anecdotice de tratare a disgeuziei care sugerează o ameliorare și merită să fie luate în considerare. Am folosit aceste tratamente la unii dintre pacienții mei cu succese variate.
1. Cepacol Lozenges cu benzocaină. Paciențiitrebuie să ia pastiluțele înainte de masă. Poate ajutaparagazele.
2. Xylocaine 0,5-1,0% gel de gură. Se aplică de două ori pe zi.
3. Gabapentin (Neurontin). Anticonvulsivant. Aceastăcategorie de medicamente acționează probabil prin modificarea sau blocarea descărcărilor electrice anormale care provin din organul periferic deteriorat al mirosului sau gustului, precum și a conexiunilor cerebrale centrale alterate. Începeți cu 300 mg la culcare și creșteți încet pe parcursul a șaptezeci de zile până la 900-1200 mg în doze divizate. Am avut succes la patru pacienți atunci când opțiunile unu și doi (de mai sus) au eșuat. Cred că acest lucru a avut succes în cazul raportat în prezent.
4. Zonisimida (Zonegran). Anticonvulsivant. Începeți cu50mg în a.m. zilnic și după o săptămână creșteți la100mg pe zi. Acest agent a fost de ajutor în unele dintre cazurile mele de disosmie sau disgeuzie.
5. Gluconat de zinc 140mg/zi. Această intervenție s-a dovedit moderat eficientă, cu o îmbunătățire a gustului, a dispoziției și a disgeuziei la 50% dintre pacienți.1 Heckman a randomizat 50 de pacienți cu disgeuzie idiopatică la 140mg de gluconat de zinc și placebo.Aceștia au evaluat răspunsul la un test de gust și au autoevaluat disgeuzia și nu au raportat efecte secundare în urma tratamentului. Nu s-a constatat o creștere semnificativă a zincului. Acest lucru se datorează probabil faptului că zincul este un oligoelement și este transferat rapid în celule. Se știe că dozele mari de peste 140mg/zi provoacă anemie, leucopenie și simptome gastrointestinale.7 S-a raportat că valoarea zincului ajută la regenerarea celulelor papilelor gustative și influențează activitatea carbonicanhidrazei din salivă, care este importantă în descompunerea alimentelor în gură.
6. Stimulare cu cuburi de gheață. Pacientul trebuie să pună un cub mic de gheață în gură timp de un minut chiar înainte de mese. Fujiyama5 a descris o pacientă în vârstă care și-a pierdut capacitatea de a simți dulceața.Ori de câte ori mânca alimente care erau foarte dulci, aceasta dezvolta un gust acru neplăcut. Testul ei gustativ a arătat un prag ridicat pentru gustul sărat. Autorul a decis să-i pună un cub de gheață în gură timp de un minut, ceea ce a scăzut temperatura orală cu 5 grade.I-au testat din nou capacitățile gustative și recunoașterea sării s-a îmbunătățit. I s-a spus să pună un cub de gheață în gură înainte de fiecare masă. După o lună, pacienta le-a raportat medicilor săi că poate recunoaște din nou dulcele și că și-a scăzut pragul pentru toate celelalte gusturi.
Există dovezi în literatura de specialitate că fibrele nervoase gustative sunt sensibile la schimbările de temperatură prin canale ionice termosensibile. Un canal termosensibil numit TRPM5 este prezent în celulele papilelor gustative și poate conferi o dependență abruptă de temperatură în procesarea percepției gustative.Prin urmare, spun autorii, recuperarea demonstrată la această pacientă a sensibilității gustative poate fi cauzată de interacțiunea dintre semnalele gustative și cele ale frigului. Pacienta a raportat recuperarea completă a gustului dulce după tratamentul cu frig, iar gustul acru anterior (disgeusia) a fost eliminat. Autorii speculează că tratamentul prin frig poate îmbunătăți circulația în limbă și că, ulterior, sensibilitatea gustativă se recuperează. Sunt necesare mai multe studii, totuși, această intervenție ar trebui încercată la unii dintre pacienții noștri.
6. Saliva artificială. Dacă saliva este insuficientă,încercați saliva artificială înainte de fiecare masă.
7. Mirtazapină 15mg la culcare. Kalpana, et al.6au raportat un caz al unei femei în vârstă care a dezvoltatotită medie. I s-a administrat antiobioticul levofloxacină500mg pe zi. După 10 zile, ea a dezvoltat un gust metalic spontan. Mâncarea ei avea gust de bilă, provocând pierderea poftei de mâncare și scăderea în greutate. această disgeuzie a continuat la trei săptămâni după ce antibioticul a fost oprit. Nu a avut probleme de miros, dar mirosul nu a fost testat. Avea un istoric îndelungat de depresie și a luat fluoxetină timp de mulți ani.Un psihiatru a consultat-o și a schimbat fluoxitina cu Mirtazapina. Pacienta a raportat rezolvarea completă a disgeuziei în patru-cinci zile de la începerea tratamentului cu Mirtazapină. Mirtazapina este un antidepresiv noradrenergic și serotoninergic specific. Nu este clar cum și de ce a funcționat în acest caz. Mai multe studiitrebuie făcute.
Majoritatea tratamentelor menționate pentru disosmie și disgeuzie nu au fost studiate științificpentru a demonstra beneficiile lor. Cu toate acestea, simptomele și calitatea deteriorată a vieții pe care aceste tulburări le produc la pacienții noștri ar trebui să ne determine să încercăm aceste tratamenteîn mod individual sau în combinație. Majoritatea suntfoarte sigure, iar pacienții, ca al meu, sunt foarte recunoscători.
O versiune a acestui articol a apărut în revistaChemosense. Dr. Devere nu are dezvăluiri relevante.
- Heckmann S.M., et al. Zinc Gluconate in the treatment of Dysgeusia: ARandomized Clinical Trial, Journal of Dental Research 84(1) 2005 p35-38.
- Bonfils P, et al., Distorted Odorant Perception, Archives of Otolaryngology headand neck surgery ,Volume 131 Feb 2005 pp 107-112.
- Leopold D. Distortion of Olfactory Perception: Diagnosis and treatment.Chemical Senses 27:611-515 2002.
- Doty R. et al. Drug induced taste disorders, Drug Safety 2008, vol 31 (3)pp.199-215.
- Fujiyama R, et al, Ice cube stimulation helps to improve dysgeusia, Odontology98: 82-84 2010.
- Kalpana P., et al, Mirtazapine therapy for Dysgeusia in an elderly patient,Primary care companion to the journal of clinical psychiatry 2006, 8 (3): p 178-180.
- Salzman MB, et al, Excessive oral zinc supplementation, Journal of PediatricHematology Oncology, 24: 582-584, 2002.