Durere abdominală în cadranul inferior stâng, vărsături
Cazul
O fetiță în vârstă de 4 ani se prezintă la departamentul de urgență (DE) cu un istoric de 12 ore de durere abdominală episodică înrăutățită progresiv în cadranul inferior stâng (LLQ) și vărsături nonbilioase. Nu existau antecedente de febră, diaree, hematochezie, constipație sau disurie. Copilul era anterior sănătos, nu lua niciun medicament și nu avea antecedente de intervenții chirurgicale anterioare.
La prezentarea inițială, fetița părea ușor inconfortabilă, cu o temperatură de 98,6â°F; frecvență cardiacă de 102 bătăi/minut; frecvență respiratorie de 18 respirații/minut; și oximetrie a pulsului de 98% în aerul din cameră. Abdomenul ei era moale, cu o ușoară distensie, și avea o sensibilitate semnificativă la palpare și gardă voluntară în cadranul inferior stâng. Nu s-au apreciat mase sau organomegalie, iar sunetele intestinale active erau normale. Restul examinării ei a fost neremarcabil.
Analize și imagistică
Un hemoleucogramă completă, un panel metabolic de bază și un sumar de urină curate au fost toate în limite normale, iar sângele ocult fecal a fost negativ. Radiografia abdominală a evidențiat o masă de țesut moale pe linia mediană inferioară, abdominală-pelvină, cu calcificări interne care arătau ca niște dinți (figura 1). Gazele intestinale erau prezente peste tot, fără obstrucție evidentă. Tomografia computerizată (CT) a abdomenului și pelvisului cu substanță de contrast a evidențiat ulterior o masă chistică complexă, uniloculară, de 7,0 x 6,2 x 5,4 cm, în interiorul anexei stângi, cu calcificări interne (figura 2).
Diagnostic diferențial
Cele comune fiind comune, diagnosticul diferențial la urgențe a inclus constipație, gastroenterită, boală virală și infecție a tractului urinar. Datorită rezultatelor examinării pacientului care sugerau un abdomen acut, obstrucția intestinală (pentru a include volvulus și invaginație) a fost, de asemenea, luată în considerare cu mare atenție. După revizuirea filmului simplu al pacientei, diagnosticul diferențial a fost extins pentru a include neoplasmul ovarian și torsiunea.
Tabelul 1 prezintă diagnosticul diferențial pentru durerea acută LLQ la grupa de vârstă pediatrică prepubertară. Cu toate acestea, este important să ne amintim că durerea abdominală la copiii mici este adesea slab localizată. Diagnosticul diferențial pentru durerea abdominală acută este ghidat de alte constatări cheie la revizuirea sistemelor (ROS) pentru a include prezența sau absența febrei și modificări ale obiceiurilor intestinale sau vezicale. În absența diareei, gastroenterita trebuie să fie întotdeauna un diagnostic de excludere.
Deși multe cazuri de durere abdominală acută sunt benigne, altele necesită un diagnostic și un tratament rapid pentru a minimiza morbiditatea.1 Semnele și simptomele care sugerează un abdomen chirurgical acut includ vărsături biliare, absența sunetelor intestinale, sânge ascuns în scaun, gardă voluntară sau rigiditate și sensibilitate de ricoșeu (tabelul 2).2
Management
Tomografia computerizată și radiografia abdominală au fost foarte sugestive pentru un teratom ovarian, iar pacienta a fost internată prompt la Serviciul de Chirurgie Pediatrică. Ea a fost supusă unei excizii chirurgicale deschise a masei, economisind o porțiune din ovarul stâng. Biopsia a confirmat un teratom chistic matur benign (TCM) care măsura 7,5 cm în diametru maxim. Nu a fost observată nicio torsiune ovariană în momentul intervenției chirurgicale, dar s-a suspectat că simptomele prezentate de pacientă erau atribuite unei torsiuni ovariene intermitente. Alfa-fetoproteina (AFP) prechirurgicală și gonadotropina corionică beta-umană (β-hCG) au fost negative.
Discuție
Neoplaziile ovariene sunt neobișnuite în populația pediatrică, cu o incidență estimată de 2,2 cazuri la 100.000 de fete pe an.3 Aceste neoplazii includ o varietate de tumori benigne și maligne, tumorile cu celule germinale (GCT) fiind cele mai frecvente. Teratoamele chistice mature (TCM), sau chisturile dermoide, sunt cel mai frecvent tip de TCG, reprezentând aproximativ 50% din neoplaziile pediatrice.4 Teratoamele sunt neoplasme care conțin țesut din toate cele 3 straturi de celule germinale, iar TCM conțin predominant derivați ectodermici, cum ar fi părul și dinții. Aceste TMC sunt benigne, transformarea malignă apărând în mai puțin de 2% din cazuri.
Teratoamele chistice mature se pot prezenta cu simptome nespecifice, cum ar fi dureri abdominale și umflături, sau pot fi descoperite întâmplător la imagistică. Aproximativ 30% dintre TCM la copii se prezintă cu dureri abdominale acute, adesea însoțite de greață și vărsături, ca urmare a unei torsiuni ovariene.5 Tumorile cu funcționare endocrinologică, semnele de pubertate precoce și masele abdominale sau pelviene palpabile au o probabilitate mult mai mare de a reprezenta neoplasme maligne.5 Diferite teste ale markerilor tumorali sunt, de asemenea, utile în detectarea neoplasmelor ovariene maligne, pentru a include AFP și β-hCG.
Cisturile dormoide au un aspect caracteristic pe ecografie și CT (o masă chistică uniloculară care conține grăsime, cu sau fără calcificare), permițând un diagnostic neinvaziv rezonabil de precis.4 În mod interesant, radiografia abdominală a rinichiului/ureterului/ vezicii urinare (KUB) din acest caz a fost, de asemenea, puternic sugestivă pentru diagnostic, având în vedere prezența unor calcificări care arătau ca niște dinți. Dacă KUB nu ar fi arătat dinți, alte cauze comune de durere abdominală acută, precum și obstrucția intestinală, ar fi rămas mai sus pe lista diferențială.
Cistectomia ovariană este recomandată pentru a pune un diagnostic definitiv, pentru a conserva țesutul ovarian și pentru a evita potențialele complicații, cum ar fi torsiunea ovariană, ruptura chistică sau degenerarea malignă. Estimarea markerilor tumorali preoperatori și postoperatori este esențială pentru a ajuta la evaluarea neoplasmului malign, deși markerii tumorali negativi nu exclud posibilitatea unei malignități.4 Rata de recurență pe termen lung după excizia chirurgicală a TMC este de 4,2%.6 Având în vedere creșterea lentă a TMC, rata scăzută de recurență și riscul rar de malignizare, cea mai adecvată metodă postoperatorie de supraveghere este încă în dezbatere.7
Rezultatul pacientei
Recuperarea pacientei după excizia chirurgicală a TMC a fost ireproșabilă, iar aceasta a fost externată acasă în ziua postoperatorie 2. O tomografie computerizată a toracelui și a abdomenului la 2 luni după rezecție nu a arătat nicio dovadă de recidivă sau metastaze. Pacienta a fost evaluată de Hematologie/Oncologie pediatrică la 4 luni postoperator și a avut din nou AFP și β-hCG negative. Urmărirea de control de supraveghere cu ecografie abdominală și markeri tumorali a fost planificată la fiecare 3 luni.
Concluzie
Deși neoplaziile ovariene sunt rare în populația pediatrică, ele sunt importante de luat în considerare în diagnosticul diferențial al durerii abdominale acute și al vărsăturilor, mai ales în absența febrei.
1. Leung AK, Sigalet DL. Durerea abdominală acută la copii. Am Fam Physician. 2003;67(11):2321-2326.
2. Reust CE, Williams A. Acute abdominal pain in children. Am Fam Physician. 2016;93(10):830-836. 2016;93(10):830-836.
6. Harada M, Osuga Y, Fujimoto A, et al. Predictive factors for recurrence of ovarian mature cystic teratomas after surgical excision. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2013;171(2):325-328.
.