ECG Pointers: RBBB în ACS

ECG Pointers: RBBB în ACS

Autor: Prof: Jamie Santistevan, MD (@jamie_rae_EMdoc – Medic de urgență, Presbyterian Hospital, Albuquerque, NM) și Brit Long (@long_brit – Medic curant de urgență, San Antonio, TX)

Bine ați venit la această ediție a ECG Pointers, o serie EMDocs concepută pentru a vă oferi sfaturi de mare randament despre ECG-uri pentru a vă menține abilitățile de interpretare ascuțite. Pentru o scufundare mai profundă în ECG-uri, vom include link-uri către alte FOAMed ECG-uri grozave!

Cazul:

În timp ce lucrați în timpul turei dvs. aglomerate de noapte, un tehnician EKG vă înmânează următorul EKG de screening al pacientului care este triat pentru durere toracică. Vă solicită o semnătură rapidă pentru a se putea întoarce în față.

Sunteți tentat să vă puneți inițialele și să vă continuați munca, dar vă opriți și observați că ceva nu este în regulă.

De multe ori, când vedem un RBBB la un pacient cu durere toracică, căutarea modificărilor ischemice poate părea dificilă, deoarece anomaliile secundare de repolarizare pot fi constatări normale în V1-V3. Așadar, ce putem face pentru a ne ajuta în detectarea modificărilor ACS pe EKG în cadrul unui RBBB?

Ce este un bloc de ramură dreaptă (RBBB)?

Un RBBB este un bloc la nivelul ramurii drepte care duce la o depolarizare întârziată a ventriculului drept. Se poate dezvolta din diverse motive (structurale, funcționale, iatrogene), cel mai frecvent din cauza vârstei, a DM și a infarcturilor peretelui anterior (notă – mai multă perfuzie de la LAD deși există o dublă alimentare cu sânge).

Criteriile de diagnostic RBBB ECG includ următoarele:

• Complexul QRS > 0.12 secunde
• Complexul QRS „rSR” în derivațiile precordiale anterioare (V1-V3) – Clasicul „complex QRS în formă de M”
• Unda S lărgită sau „slurred” în derivațiile I, aVL și V5/V6

Poate un RBBB să ascundă diagnosticul de SCA?

Dincolo de un LBBB, un RBBB nu ar trebui să reprezinte o provocare diagnostică în interpretarea supradenivelării segmentului ST. După cum s-a menționat anterior, un QRS pozitiv este în mod normal asociat cu depresiuni ST și inversiuni ale undei T (anomalii secundare de repolarizare), ceea ce este încălcat în SCA. În acest caz, putem observa potențial supraînălțarea segmentului ST. Constatările undelor T în SCA sunt de obicei variabile, deoarece acestea pot fi în continuare inversate sau pierdute / ascunse în cadrul segmentului ST.

Există, de asemenea, două puncte cheie de reținut atunci când se caută modificări ischemice:

• Există în mod normal o discordanță adecvată între complexul QRS și ST-T.
• Căutați porțiunea terminală a QRS-ului situată la punctul J (linia de bază izoelectrică) și căutați supraînălțări subtile ale segmentului ST.

Ce înseamnă pentru pacientul dumneavoastră un RBBB în cadrul unui SCA?

Un RBBB la un pacient cu SCA poate fi un marker al unui risc cardiovascular potențial semnificativ în acest subgrup cu un risc destul de ridicat de morbiditate și mortalitate pe termen scurt și lung.1 Acești pacienți au o probabilitate mai mare de a se confrunta cu ICC acută, hipotensiune arterială, blocuri A-V care necesită plasarea unui stimulator cardiac, șoc cardiogen și stop cardiac.1,2 S-a constatat că o RBBB este un predictor independent mai important al mortalității intraspitalicești decât LBBB.3

Care sunt principalii indicatori ECG pentru RBBB în SCA?

• Veziți discordanța corespunzătoare între complexul QRS și ST-T.
• Veziți descoperirile subtile ale segmentului ST după punctul J (linia de bază izoelectrică).
• Un RBBB în contextul unui SCA este un predictor independent al mortalității la 30 de zile, așa că trebuie neapărat să fiți cu ochii pe acești pacienți atunci când se află în serviciul dumneavoastră de urgență.

Dar așteptați, iată mai multe ECG-uri FOAMED:

Mulțumiri speciale doctorului James T. Niemann pentru că a revizuit această scriere pentru mine!

1. Horton, Cheryl Lynn, și William J. Brady. „Blocul de fascicul drept în sindromul coronarian acut: implicații diagnostice și terapeutice pentru medicul de urgență”. The American journal of emergency medicine9 (2009): 1130-1141.
2. Hazem, A., Sharma, S., Sharma, A., Leitch, C., Sharadanant, R., Uriell, M., … & Sorita, A. (2014). Este blocul de ramură dreaptă asociat cu rezultate slabe în cadrul unui sindrom coronarian acut? A systematic review and meta-analysis.
3. Chan, William K., et al. „Clinical Characteristics, Management, and Outcomes of Acute Coronary Syndrome in Patients With Right Bundle Branch Block on Presentation”. The American journal of cardiology5 (2016): 754-759.

.