Ecogenitatea
Ecogenitatea endometrială: un biomarker pentru acțiunea progesteronului
Ecogenitatea reflectă diferitele interacțiuni tisulare cu ultrasunetele. Ecogenitatea tisulară variază de la ecogenitatea aproape sonotransparentă, așa cum se întâlnește în anumiți constituenți ai corpului, în special apa, până la cea mai mare ecogenitate, produsă de aer (prezent în intestin). În imagistica pe scara de gri, ecogenitatea scăzută, precum cea a apei, este reprezentată de obicei în negru, în timp ce ecogenitatea ridicată apare în alb. În mod obișnuit, țesuturile solide cu caracteristici ecogene intermediare sunt reprezentate prin grade de gri, gradul final depinzând de conținutul de apă și/sau aer și de numărul de astfel de interfaze. La nivelul uterului, ecogenitatea miometrului rămâne constantă de-a lungul ciclului menstrual și în urma diferitelor tratamente hormonale. În schimb, ecogenitatea endometrului variază între fazele foliculară și luteală ale ciclului menstrual și ca răspuns la hormonii exogeni.
Într-un studiu prospectiv pe 80 de paciente infertile, Forrest și colaboratorii105 au arătat că ecogenitatea endometrială crește după ovulație sub influența progesteronului. Acești autori au fost primii care au recunoscut caracteristicile hipoecogene ale endometrului din faza foliculară (Fig. 35.4). Endometrul este caracterizat de un strat funcțional hipoecogen mărginit de straturile bazale hiperecoice, cu linia centrală hiperecoică produsă de interfază a cavității endometriale virtuale. Împreună, stratul funcțional hipoecogen al endometrului și limitele sale externe produc modelul tipic cu trei linii.
Schimbările ecogenității endometriale sunt observate la scurt timp după ovulație. Endometrul dobândește progresiv trăsăturile hiperechoice caracteristice fazei luteale, pornind de la stratul de endometru bazal și extinzându-se în sus. Forrest și colaboratorii105 au observat un endometru hiperecoic la 78% dintre femeile scanate în timpul fazei luteale. De asemenea, grupul lui Templeton a identificat o secvență similară de modificări de la endometrul hipoecogen în faza foliculară la un model preponderent hiperecogen în faza luteală a ciclurilor stimulate.68 Modificările ecografice de la faza foliculară la cele caracteristice fazei luteale încep să fie vizibile la 48 de ore de la ovulație. Transformarea hiperechoică a stratului funcțional al endometrului are nevoie de 4 până la 7 zile pentru a se finaliza.
Grunfeld și colegii săi au studiat modificările ecogenității endometriale care au avut loc la 18 femei care au primit un tratament secvențial cu E2 (0,2 până la 04 mg/zi, transdermic) și progesteron (50 mg/zi IM) în vederea pregătirii pentru FIV cu donator de ovule.106 Ecografiile vaginale au fost efectuate începând înainte de începerea administrării de progesteron și, ulterior, la fiecare 3 zile până în a 8-a zi de administrare a progesteronului, când s-a efectuat o biopsie endometrială. Ecogenitatea endometrială a fost notată ca fiind de la pattern I, prezentând un pattern cu trei linii înainte de începerea tratamentului cu progesteron, până la pattern III, prezentând o transformare hiperecogenă completă a stratului fucntionalis de la lamina basalis până la lumenul endometrial (Fig. 35.5). Acești autori au concluzionat că grosimea endometrului a fost un discriminator slab între modificările stromale avansate și cele întârziate pe biopsiile endometriale. În schimb, gradul de modificări hiperecogene la ecografie (complete sau parțiale) s-a corelat cu gradul de avansare a modificărilor luteale (condensare, predecidualizare) în stroma endometrială. Toate femeile a căror biopsie endometrială a evidențiat modificări secretorii întârziate la nivelul glandelor endometriale și al stromei au avut ecografii care prezentau imagini hipoecogene parțiale (pattern II) (Fig. 35.6).
Analizând ecogenitatea endometrială în ziua următoare administrării de hCG în cadrul ART, Gonen și Casper au observat un pattern hipoecogen tipic cu trei linii la 49% (60/123) dintre subiecți. 107 În acest subgrup de participante la ART, rata de sarcină a fost de 30% (18/60), ceea ce a fost semnificativ mai mare decât cifra obținută în întreaga cohortă (19,5%). În schimb, un endometru complet și parțial hiperecogen a fost găsit la 33% (41/123) și 18% (22/123) dintre femei, la care ratele de sarcină, de 9% și, respectiv, 9,1%, au fost semnificativ mai mici decât la omologii lor hipoecogenici. Datele inițiale ale lui Casper și Gonen cu privire la valoarea prognostică nefavorabilă a unui endometru hiperecogen în faza foliculară târzie a TRA au fost în mare parte confirmate în alte publicații,108-113 în timp ce altele nu au reușit să găsească această relație.114-115
În efortul de a analiza modul în care datele ecografice, și anume ecogenitatea, ar putea reflecta receptivitatea endometrială, am studiat aspectul endometrial la ecografie în ziua administrării hCG în 228 de cicluri COH consecutive.116 Am inclus numai femei cu vârsta mai mică de 38 de ani, ale căror utere erau normale din punct de vedere morfologic și într-o poziție care oferea o vizualizare optimă la ecografie. Imaginile ecografice au fost digitizate și analizate cu ajutorul unui sistem asistat de calculator conceput pentru măsurarea gradului de ecogenitate endometrială (Fig. 35.7). În mod specific, am studiat gradul modificărilor hiperecogenice care se dezvoltă de la endometrul bazal în sus în timpul tranziției foliculo-luteale, așa cum este descris în ciclurile cu E2 și progesteron,106 dar uneori raportat la ART înainte de expunerea la progesteron, în momentul administrării hCG.107 Rezultatele noastre au indicat că, în populația selectată de candidate la FIV, 34/228 (14 %) au avut un endometru cu linie triplă complet hipoecogen (mai puțin de 30 % hiperecoic la baza endometrului), în timp ce 28/228 (12 %) au avut un endometru complet hiperecoic (mai mult de 70 % de invazie hiperecoică a stratului funcțional).116 Cele 166 de femei rămase au avut 4 grade de modificări hiperecoice progresive care s-au extins de la 31 % la 40 % până la 61 % până la 70 % din stratul funcțional complet. Caracteristica demografică, hormonală și biologică a fiecăruia dintre aceste grupuri a fost similară, inclusiv, grosimea endometrului și nivelurile plasmatice de progesteron, care au rămas mai mici de 1 ng/mL în fiecare grup. Această ultimă observație indică faptul că creșterea prematură a ecogenității observată la anumite paciente FIV nu este rezultatul unei luteinizări premature cu o producție crescută de progesteron. În cele din urmă, numărul de embrioni transferați a fost, de asemenea, similar în toate cele șase grupuri; în fiecare caz au fost transferați între doi și patru embrioni (așa cum se făcea în mod obișnuit în anii 1990). Cu toate acestea, ratele de sarcină și de implantare a embrionilor au variat foarte mult între diferitele grupuri bazate pe ecogenitate. De la o valoare maximă de 59% și, respectiv, 16% pentru grupul hipoecogen, aceasta a scăzut la 23% și, respectiv, 3% pentru grupul hiperecogen, cu rezultate în scădere progresivă pentru creșterea ecogenității în grupurile intermediare (Fig. 35.8).
Într-un alt studiu, am evaluat ecogenitatea endometrială în ziua administrării hCG, a prelevării ovocitelor și a transferului de embrioni (ziua 2) la pacientele al căror progesteron plasmatic a fost sub sau peste valoarea limită de 0,9 ng/mL.117 În ziua administrării hCG, transformarea medie hiperechoică a stratului funcțional al endometrului a fost similară în cele două grupuri, de 40% și, respectiv, 41%. În timpul celor 4 zile care au urmat administrării hCG, transformarea hiperecogenică a fost mult mai rapidă, totuși, în grupul cu nivel ridicat de progesteron, cu valori de 70% față de 63% la prelevarea ovocitelor și, respectiv, 90% față de 79% în momentul transferului de embrioni (ET).
Bazele histologice ale transformării hiperecogenice premature observate la anumite femei cu FIV rămân neclare. În timpul tranziției foliculo-luteale, s-a emis ipoteza că dezvoltarea arterelor spiralate și înfășurarea glandelor care are loc sub influența progesteronului determină creșterea ecogenității. Faptul că progesteronul a fost scăzut (mai puțin de 1 ng/mL) la femeile care prezentau o ecogenitate prematură a exclus această explicație simplă. Lucrările echipei lui Devroey care a efectuat biopsii endometriale în ziua prelevării ovocitelor în ciclul de transfer embrionar au confirmat că lutenizarea prematură nu a explicat transformarea hiperecogenă precoce118,119. Acest lucru nu ne lasă nicio explicație pentru creșterea ecogenității constatată la anumite femei în ziua administrării hCG în cadrul ART, observație care are o valoare predictivă amenințătoare pentru rezultatul ART.
Există diferențe considerabile între studii în ceea ce privește valoarea predictivă a diferitelor modele ecogene în ziua administrării hCG, a prelevării de ovocite și a transferului de embrioni, pentru care nu există explicații ușor de găsit.120 Credem că o parte din variabilitatea modelelor ecografice raportate provine din probleme metodologice. De exemplu, este probabil ca endometrul femeilor ale căror utere se află într-o poziție intermediară să apară în mod eronat hiperecoic datorită faptului că fasciculul de ultrasunete tinde să atingă glandele endometriale în unghi, mai degrabă decât să fie paralel cu glandele atunci când uterul se află într-o poziție anteversată sau retroversată marcată. Într-un studiu nepublicat, am efectuat rotații manuale ale uteriilor proaspăt îndepărtate înainte de o sondare cu ultrasunete. Acest lucru a confirmat faptul că modelul hipoecogen obținut atunci când uterul este ținut în poziție anteversată sau retroversată înainte de sondaj devine hiperecoic atunci când se mimează poziția intermediară.73 Recent, Dietterich și colegii au indicat că screeningul transabdominal limitează probabil posibilitatea de interpetare falsă.101
.