Educația rezidenților în principiile și tehnica chirurgiei intestinale folosind un model ex-vivo de porc
Abstract
Obiectiv. îmbunătățirea competenței rezidenților cu liza aderenței (LOA) și chirurgia intestinală folosind un model de porc. Designul studiului. Intestinul de porc a fost îndepărtat cu ocazia unui laborator de anatomie, curățat și utilizat pentru a demonstra tehnicile și principiile chirurgicale de LOA, repararea enterotomiei, rezecția intestinului și anastomoza. Participanții au fost chestionați înainte și după sesiunea de formare cu ajutorul unei scale Likert de 10 puncte. Rezultate. Au participat treizeci și unu de rezidenți cu diferite niveluri de pregătire. După sesiunea de formare, s-a observat o îmbunătățire semnificativă a scorurilor medii pentru nivelul de confort cu LOA (6,3 față de 7,7, ), nivelul de confort cu repararea enterotomiei (2,8 față de 6,4, ), înțelegerea principiilor LOA (5,0 față de 7,7, ), înțelegerea principiilor de reparare a enterotomiei (3,5 față de 7,0, ) și familiaritatea cu instrumentele utilizate (5,8 față de 7,3, ). Concluzie. Sesiunile de formare care utilizează modelul ex-vivo porcin îmbunătățesc percepția rezidenților privind cunoștințele și confortul cu privire la LOA și repararea enterotomiei.
1. Introducere
Adeziunile extinse sunt frecvent întâlnite în timpul intervențiilor chirurgicale ginecologice secundare endometriozei, bolii inflamatorii pelvine și intervențiilor chirurgicale pelviene multiple. Rezidenții în obstetrică și ginecologie (OB GYN) ar trebui să fie bine pregătiți în ceea ce privește abilitățile chirurgicale complexe, cum ar fi liza aderenței (LOA), precum și repararea enterotomiei inadvertite. Sala de operație oferă un mediu suboptimal pentru a învăța abilități chirurgicale complexe, cum ar fi chirurgia intestinală sau LOA. Acest lucru este secundar problemelor de siguranță a pacienților, constrângerilor de timp și fiscale, anxietății stagiarilor și variației semnificative a pacienților. Prin urmare, s-a recomandat ca o mare parte din predare și practică să aibă loc în afara sălii de operație.
Într-un editorial recent, Goff subliniază, că cheile învățării abilităților chirurgicale sunt demonstrația pas cu pas, repetiția, capacitatea de a face greșeli și lipsa constrângerilor de timp . Abordarea din vechea școală de învățare a abilităților chirurgicale implica observarea prelungită de către stagiar, urmată de efectuarea repetată, sub îndrumarea unui mentor, a procedurii pe pacienți. Mai multe studii efectuate în timpul rezidențiatului în chirurgie generală și în obstetrică și ginecologie au arătat că instruirea în laborator îmbunătățește abilitățile tehnice și competența în momentul efectuării ulterioare a procedurilor pe pacienți reali . Pregătirea „hands on” pe simulatoare de cadavre și modele s-a dovedit a fi superioară pregătirii și didacticii standard . Pregătirea în laborator permite cursanților să învețe într-un mediu lipsit de stres, în care greșelile sunt permise, procedurile pot fi repetate de mai multe ori pentru a îmbunătăți memoria musculară, iar feedback-ul informativ poate conduce mai rapid la o competență de calificare .
Am căutat să îmbunătățim competența rezidenților OB GYN cu LOA și chirurgia intestinală folosind un model porcin. Obiectivul studiului nostru a fost de a efectua un studiu pilot pentru a evalua valoarea unui model ex-vivo de intestin de porc în educația rezidenților.
Un model porcin a fost selectat datorită similitudinilor în aspectul anatomic cu intestinul uman. Stomacul și intestinul subțire la porci și la oameni sunt foarte asemănătoare ca aspect. Intestinul gros, pe de altă parte, are o configurație spiralată în intestinul porcin . Există o cantitate mare de aderențe native în intestinul porcin, ceea ce îl face un model bun pentru a practica LOA. Disponibilitatea facilă și costul accesibil sunt alte avantaje ale utilizării unui model de intestin porcin pentru educația rezidenților.
2. Materiale și metode
Experimentul de simulare a fost realizat la Institutul universitar pentru simulare clinică și siguranța pacientului. Intestinele subțiri de porc au fost recoltate de la porci eutanasiați, procurați anterior de către Departamentul de Chirurgie pentru un laborator de animale de laborator pentru educația rezidenților aprobat de Comitetul instituțional pentru îngrijirea și utilizarea animalelor (IACUC). Intestinul de porc a fost îndepărtat în întregime cu mezenterul său în momentul unei sesiuni de laborator animat de educație a rezidenților în chirurgie. Intestinul a fost curățat prin fixarea unui capăt al intestinului la o bucată de tub atașată la un robinet de chiuvetă și spălarea prin celălalt capăt deschis cu apă până când tot conținutul a fost eliminat. Secțiunile au fost apoi drenate, tamponate și uscate, așezate la orizontală într-o pungă cu fermoar și congelate până la nevoie. Specimenele în pungi au fost mutate într-un frigider () cu 18-24 de ore înainte de ședința de laborator pentru a le permite să se dezghețe lent. Secțiunile de intestin au fost scoase din pungile zip-lock și așezate pe tampoane absorbante pentru sesiunile de instruire. Modelul a fost apoi utilizat pentru a demonstra tehnicile și principiile chirurgicale ale LOA, repararea enterotomiei accidentale, precum și rezecția și anastomoza intestinală [figurile 1(a), 1(b) și 1(c)]. Setul de instrumente chirurgicale și materialul de sutură au fost aceleași cu cele utilizate în sala de operație.
(a)
(b)
(c)
(a)
(b)
(c)
Chirurgie intestinală folosind ex-vivo model de intestin porcin. (a) Liza aderențelor; (b) Repararea enterotomiei; (c) Rezecția intestinului și anastomoza.
3. Rezultate
31 de rezidenți în obstetrică-ginecologie au participat la sesiunea de formare privind LOA și repararea enterotomiei utilizând modelul porcin. Au fost amenajate trei stații. Grupuri de 5-6 rezidenți au exersat la una dintre stații sub supravegherea directă a medicilor ginecologi oncologi din facultate pentru o perioadă de 1 oră. Apoi, rezidenții au exersat pe cont propriu la una dintre cele două stații pentru o perioadă suplimentară de 1-2 ore, fiecare rezident petrecând cel puțin 20 de minute în calitate de chirurg principal. Un chestionar de autoevaluare a participanților a fost utilizat pentru a evalua efectul sesiunii de formare. S-au obținut chestionare înainte și după formare de la rezidenți în trei domenii: Figura 1(a) nivelul de confort cu LOA, Figura 1(b) nivelul de confort cu repararea enterotomiei, Figura 2(a) cunoașterea principiilor de LOA, Figura 2(b) cunoașterea principiilor de reparare a enterotomiei și (3) familiaritatea cu instrumentele utilizate pentru chirurgia intestinală implică lucrul cu capsatoarele GI și aspectul tehnic al chirurgiei intestinale. Scala Likert este o scală subiectivă, pe care un participant o folosește pentru a-și cuantifica experiența. Pentru colectarea datelor a fost utilizată o scală Likert în 10 puncte, 0 însemnând nicio încredere și 10 însemnând încredere maximă, iar scorul mediu pentru fiecare întrebare a fost utilizat ca măsură principală a rezultatelor. Datele colectate au fost analizate cu ajutorul testului studentului împerecheat.
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
Cuantile Box Plots care demonstrează schematic sondajele pre și post-sesiune obținute de la rezidenții care au finalizat sesiunea de formare. (a) Nivelul de confort cu privire la liza aderenței (scoruri medii: 6,3 versus 7,7, ); (b) Nivelul de confort cu privire la repararea enterotomiei (scoruri medii: 2,8 versus 6,4, ); (c) Cunoașterea principiilor de liză a aderenței (scoruri medii: 5,0 versus 7.7, ); (d) Cunoașterea principiilor de reparare a enterotomiei (Scoruri medii: 3,5 versus 7,0, ); (e) Familiaritatea cu instrumentele utilizate în chirurgia intestinală (Scoruri medii: 5,8 versus 7,3, ).
Nivelul de pregătire al rezidenților participanți a fost următorul: PGY 1, 7 (23%); PGY 2, 8 (26%); PGY 3, 11 (35%); PGY 4, 5 (16%). Experiența anterioară cu LOA extinse a fost raportată ca fiind niciuna pentru 2 (6%), <5 cazuri pentru 5 (16%), 5 până la 15 cazuri pentru 10 (32%), >15 cazuri pentru 14 (45%) rezidenți. Experiența anterioară cu repararea enterotomiei a fost raportată ca fiind niciuna pentru 10 (32%), <5 cazuri pentru 17 (55%), și de la 5 la 15 cazuri pentru 4 (13%) rezidenți.
S-a observat o îmbunătățire semnificativă în toți parametrii sondajului de formare. În figura 2 sunt prezentate schematic diagramele cuantile box plot-uri care demonstrează schematic sondajele pre și post-sesiune obținute de la rezidenții care au finalizat sesiunea de formare. Graficul cutiei înconjoară jumătatea din mijloc a distribuției datelor, iar liniile care se extind din cutie arată cozile distribuției. După sesiunea de formare, s-a observat o îmbunătățire semnificativă a scorurilor medii pentru nivelul de confort cu LOA (6,3 față de 7,7, ) (Figura 2(a)) și nivelul de confort cu repararea enterotomiei (2,8 față de 6,4, ) (Figura 2(b)). De asemenea, s-a observat o îmbunătățire semnificativă a scorurilor medii după sesiunea de formare în ceea ce privește cunoașterea principiilor LOA (5,0 față de 7,7, ) (Figura 2(c)) și a principiilor de reparare a enterotomiei (3,5 față de 7,0, ) (Figura 2(d)). S-a observat o îmbunătățire în ceea ce privește familiarizarea cu instrumentele utilizate pentru chirurgia intestinală (5,8 față de 7,3, ) (Figura 2(e)).
La stratificarea datelor, sesiunea de formare a fost mai utilă pentru rezidenții juniori (PGY1, PGY2). După sesiunea de formare, s-a observat o îmbunătățire mai semnificativă la rezidenții juniori în ceea ce privește scorurile medii pentru nivelul de confort cu LOA (junior 6,1 versus 7,7, /senior 6,6 versus 7,7, ), nivelul de confort cu repararea enterotomiei (junior 1.9 față de 6,4, /senior 3,7 față de 6,4, ), în principiile de reparare a enterotomiei (junior 3,0 față de 7,0, /senior 4,1 față de 7,0, ),și familiaritatea cu instrumentele utilizate pentru chirurgia intestinală (junior 5,6 față de 7,3, /senior 6,1 față de 7,3, ).
Raportul de cheltuieli pentru întregul proiect a fost de 1300. Intestinele mici de porc au fost recoltate ca subproduse ale laboratorului de animale din cadrul învățământului pentru rezidenți, fără costuri. Am procurat intestin subțire de porc de la un furnizor local de carne la un preț de 10 $ pentru alte proiecte similare. Costul legat de utilizarea instalației, de suportul tehnic pentru recuperarea și pregătirea modelului de intestin porcin și de furnizarea setului de instrumente chirurgicale de laparotomie de bază a fost de 600 de dolari. Costul materialului de sutură (vicryl 3-0, mătase 3-0) utilizat a fost de 100 de dolari. Onorariul instructorului pentru sesiunea de formare a fost de 600 de dolari.
4. Comentariu
Adeziunile extinse sunt frecvent întâlnite în timpul chirurgiei ginecologice și rezidenții trebuie să fie bine versați în ceea ce privește LOA, precum și repararea enterotomiei inadvertite. Am căutat să îmbunătățim competența rezidenților obstetricieni și ginecologi cu LOA și chirurgia intestinală, într-un studiu pilot, folosind un model ex-vivo de porc. 31 de rezidenți cu diferite niveluri de pregătire au participat la sesiunea noastră de formare. Experiența anterioară cu LOA extinsă și repararea enterotomiei a variat, de asemenea. Studiul de față sugerează că sesiunile de formare pe un model porcin îmbunătățesc percepția rezidenților cu privire la cunoștințele tehnice și nivelul de confort în ceea ce privește repararea LOA și enterotomiei, precum și familiaritatea cu instrumentele utilizate pentru chirurgia intestinală.
Simularea a fost utilizată pe scară largă în armată, în industria aeronautică, iar acum în specialitățile medicale. Simularea încearcă să recreeze scene pentru a învăța, a testa și a se pregăti pentru un anumit scenariu pe care cineva îl poate întâlni . Scopul oricărei instruiri bazate pe simulatoare chirurgicale este de a ajuta cursantul să dobândească și să perfecționeze abilitățile cognitive și tehnice necesare pentru a efectua o procedură chirurgicală . Simularea chirurgicală ar trebui să susțină practica deliberată într-un mediu sigur, să ofere acces la tutori experți, să cartografieze experiențele clinice din viața reală și să ofere un mediu centrat pe cursant care să fie constructiv pentru învățare . Formarea pe cadavru și simulatoarele de modele s-au dovedit în mai multe studii a fi superioare doar formării standard, atunci când ulterior se efectuează procedurile pe pacienți reali .
Există 2 tipuri de simulatoare chirurgicale. Simulatoarele de fidelitate scăzută utilizează materiale și echipamente care sunt mai puțin similare cu mediul chirurgical real. Modelele de fidelitate scăzută sacrifică realismul în favoarea portabilității, a unui cost mai mic și a potențialului de repetiție. Printre exemplele de simulatoare de fidelitate redusă se numără modelele de bancă, cum ar fi antrenoarele cu casete video, plăcile de legare a nodurilor și modelele de reparare a episiotomiilor. Simulatorul de înaltă fidelitate oferă realism prin caracteristici precum indicii vizuale, caracteristici tactile și capacități de feedback. Printre exemplele de simulatoare de înaltă fidelitate se numără simulatoare de realitate virtuală, simulatoare de proceduri și modele de animale vii. Modelele de animale vii sunt considerate a fi de înaltă fidelitate și sunt cele mai de dorit pentru abilitățile complexe. Dezavantajele acestor modele sunt costul ridicat, disponibilitatea limitată și problemele morale și etice.
Modelul nostru ar fi considerat ca fiind un simulator chirurgical de fidelitate intermediară până la înaltă fidelitate pentru formarea rezidenților în LOA și repararea enterotomiei. Modelul porcin a fost selectat datorită similitudinilor în aspectul anatomic cu intestinul uman, în special cu stomacul și intestinul subțire . Există, de asemenea, o cantitate mare de aderențe în intestinul porcin, ceea ce îl face un model bun pentru a practica LOA. Intestinul de porc, împreună cu întreg mezenterul, poate fi recuperat cu ocazia unui laborator de anatomie sau de chirurgie a animalelor, sau poate fi achiziționat de la un furnizor local de carne. Recuperarea, curățarea și organizarea sesiunii de instruire sunt relativ simple și directe.
Cu toate acestea, spre deosebire de alte modele de înaltă fidelitate, modelul nostru este necostisitor. Raportul de cheltuieli pentru întregul nostru proiect a fost de 1.300 de dolari și a permis participarea a 31 de rezidenți timp de 5-6 ore. Costul sistemelor de simulare chirurgicală poate fi cuprins între 4.000 și 200.000 de dolari . Laboratoarele chirurgicale pentru porci costă aproximativ 2000 de dolari pentru a instrui 6 rezidenți timp de 4 ore . Într-o epocă a bugetelor în scădere, disponibilitatea facilă și costul accesibil sunt avantaje ale utilizării unui model ex-vivo de intestin de porc pentru educația rezidenților. Mai multe studii au arătat că modelele de formare necostisitoare sunt la fel de bune sau mai bune decât modelele scumpe de „înaltă tehnologie”. Grober et al. au efectuat o analiză a rezultatelor vasovasostomiei la rezidenții începători randomizați la o instruire pe model de înaltă fidelitate (vas deferent de șobolan viu; ); instruire pe model de fidelitate redusă (tuburi de silicon; ); sau doar instruire didactică (). Formarea abilităților chirurgicale pe modele de banc de joasă fidelitate a fost la fel de eficientă ca și formarea pe modele de înaltă fidelitate pentru dobândirea abilităților tehnice în rândul chirurgilor începători. Atât instruirea pe modele de banc de fidelitate redusă, cât și cea pe modele de înaltă fidelitate au fost superioare instruirii didactice . Alți autori au raportat studii similare care au arătat o eficacitate egală a modelelor chirurgicale de joasă și înaltă fidelitate .
Studiul de față este un studiu pilot pentru a evalua valoarea unui model ex-vivo de intestin de porc în educația rezidenților. Limitările studiului sunt dimensiunea mică a eșantionului, sondajul subiectiv și lipsa dovezilor obiective de îmbunătățire a performanțelor chirurgicale.
Nu există în literatura de specialitate instrumente validate specifice pentru evaluarea nivelului de cunoștințe și abilități în chirurgia intestinală. În acest studiu, chestionarul de autoevaluare pre și post intervenție a fost utilizat pentru a evalua efectul sesiunii de instruire. Pentru colectarea răspunsurilor a fost utilizată scala Likert, iar scorul mediu pentru fiecare întrebare a fost utilizat ca măsură principală a rezultatelor. Mandel et al. a observat o corelație puternică între autoevaluarea rezidentului și evaluarea facultății după o sesiune de formare pe bancă chirurgicală . Cu toate acestea, acest studiu nu dispune de instrumente obiective și valide pentru a măsura abilitățile tehnice specifice implicate în chirurgia intestinală. Evaluarea structurată obiectivă a abilităților tehnice (OSATS), care utilizează liste de verificare a sarcinilor specifice, scări de evaluare globală și aprecieri generale de trecere/respingere, este o metodă validă, obiectivă și fiabilă de evaluare a abilităților chirurgicale. Intenționăm să dezvoltăm în viitor un OSATS specific pentru chirurgia intestinală și LOA și să folosim un evaluator independent pentru a evalua nivelul de competență al participanților. Intenționăm să colaborăm cu alte programe de predare și să punem evaluatori „orbi” să evalueze performanțele rezidenților în laborator și în sala de operație, folosind liste de verificare pentru sarcini specifice, scale de evaluare globală și aprecieri generale de tip „pass/fail”.
Scopul final al oricărei simulări chirurgicale este de a ajuta chirurgii să atingă un nivel de îndemânare care să se traducă într-o performanță chirurgicală îmbunătățită în sala de operație. Studiul actual nu abordează această problemă. Există un potențial de transmitere a bolilor infecțioase cu modelul porcin, prin urmare sunt necesare măsuri de precauție adecvate de siguranță.
Orice simulator chirurgical ar trebui să fie considerat doar ca un instrument complementar pentru a accelera învățarea și nu ca un înlocuitor pentru întâlnirea reală cu pacientul, care este piatra de temelie a educației medicale . Sutherland și colab. au demonstrat acest lucru într-o analiză sistemică a 30 de studii controlate randomizate de simulare chirurgicală. Autorul a concluzionat că niciuna dintre metodele de instruire pe bază de simulator nu a fost superioară instruirii chirurgicale formale .
În ciuda limitărilor, studiul nostru pilot sugerează că modelul de intestin de porc este un bun model de predare care utilizează resurse modeste. Identificarea unor metode mai eficiente de predare și evaluare a abilităților chirurgicale va fi benefică nu numai pentru stagiarii noștri, ci și pentru pacienții de care ne ocupăm . În concluzie, sesiunile de formare pe un model ex-vivo de porc îmbunătățesc percepția rezidenților cu privire la cunoștințele lor tehnice și nivelul de confort în ceea ce privește LOA și repararea enterotomiei. Aceasta este o modalitate ieftină, sigură și eficientă de a preda aceste abilități chirurgicale. Intenționăm să dezvoltăm un OSATS specific pentru chirurgia intestinală și LOA.
.