Eroare umană

Eroare umană

.

Simo Salminen, Finnish Institute of Occupational Health

Introducere

Eroarea umană este adesea citată ca o cauză a accidentelor, atunci când toți ceilalți factori au fost eliminați. Acest lucru nu înseamnă că eroarea umană nu poate fi investigată prin principii științifice. De fapt, în prezent, există un interes considerabil în cercetarea erorii umane . Scopul acestui articol este de a descrie erorile umane și relațiile acestora cu accidentele de muncă.

Definiția erorii umane

Obiectivul acestui capitol este de a defini ceea ce este considerat „eroare umană”. În altă ordine de idei, scopul este de a compara viziunea tradițională și cea modernă asupra erorii umane.

Este foarte dificil să se ofere o definiție satisfăcătoare a erorilor umane, deoarece acestea sunt adesea rezultatul unei secvențe complicate de evenimente și, prin urmare, un fenomen greu de analizat. Cu toate acestea, Reason a definit „eroarea umană” în felul următor: „Eroarea va fi considerată ca un termen generic pentru a cuprinde toate acele ocazii în care o secvență planificată de activități mentale sau fizice nu reușește să atingă rezultatul scontat și când aceste eșecuri nu pot fi atribuite intervenției unei agenții întâmplătoare.” Pe de altă parte, s-a spus că a greși (adică a face greșeli) este uman. Eroarea umană este un element care nu poate fi eliminat în totalitate, dar dacă se identifică erorile tipice, cele mai multe dintre ele pot fi, de asemenea, prevenite.

Potrivit punctului de vedere tradițional, eroarea umană este o cauză de eșec și de accident. Conform unei noi abordări filosofice, eroarea umană este un simptom al eșecului, care reflectă problemele mai profunde existente într-un sistem. Examinarea erorii umane oferă informații pentru a aprofunda sub eticheta simplistă de „eroare umană”. Eroarea umană este o atribuire după faptă și este legată în mod sistematic de oameni, instrumente, sarcini și mediul de operare, .

Deși nu există o definiție unanimă a erorii umane, gândirea generală s-a schimbat de la atribuirea vinovăției unui individ la o abordare contextuală mult mai largă.

O clasificare a erorilor umane le consideră ca fiind „erori de acțiune” (acțiune care nu este conform planului), care pot fi clasificate în continuare ca „scăpări” sau „lapsusuri”; sau ca „erori de gândire” (acțiune conform planului) – clasificate ca „greșeli”. Natura involuntară a acestor erori le deosebește de acțiunile deliberate (cunoscute sub numele de „încălcări”), în cazul în care o persoană adoptă în mod deliberat și în cunoștință de cauză un curs de acțiune incorect.

Identificarea erorilor umane

Obiectivul acestui capitol este de a descrie modul de identificare a erorilor umane. În primul rând, va fi prezentat modelul „Swiss Cheese”. Ulterior, vor fi examinate diferite metode care pot fi utilizate pentru a identifica cauzele erorilor umane.

Accidentele sunt rare

În binecunoscutul model al „brânzei elvețiene”, Reason a sugerat că există mai multe apărări intrinseci și condiții atipice care previn accidentele. Într-o lume ideală, fiecare strat defensiv ar fi intact. În realitate, însă, acestea sunt mai degrabă ca niște felii de brânză elvețiană, având multe găuri. Aceste găuri se deschid, se închid și își schimbă în permanență locația. Un accident are loc atunci când găurile din mai multe straturi se aliniază momentan pentru a permite o traiectorie de oportunitate de accident. Mesajul principal al modelului „brânzei elvețiene” este că șansa ca factorii de pericol să se regăsească în toate găurile aliniate în toate straturile de apărare la un moment dat este foarte mică și de aceea accidentele sunt destul de rare.

Factorul uman

Într-un studiu suedez, au fost intervievați zece investigatori profesioniști de accidente. Aceștia au enumerat opt semnificații diferite pentru factorii umani și au concluzionat că nu există o definiție profesională a factorului uman. Studiul a concluzionat că semnificațiile factorului uman 1) evoluează întotdeauna în procesul dinamic de producere și înțelegere a limbajului, 2) sunt dependente de context și 3) apar prin vorbire, ca un tip de discurs . Aceleași observații sunt legate și de conceptul de eroare umană.

Eșecuri cognitive

Scopul Chestionarului de eșecuri cognitive (CFQ) este de a măsura eșecurile auto-raportate în percepție, memorie și funcție motorie . Scala a fost prezentată la 240 de lucrători electrici din armata Statelor Unite. CFQ a prezis atât accidentele de mașină, cât și accidentele de muncă. Când maeștrilor li s-a cerut să evalueze performanța în materie de siguranță la locul de muncă a 158 de muncitori, evaluările maeștrilor și ale angajaților au corespuns foarte bine între ele (r = 0,79).

Pe baza Chestionarului de eșecuri cognitive, Wallace și Chen au dezvoltat Scala de eșecuri cognitive la locul de muncă cu 22 de itemi, cum ar fi „Nu vă puteți aminti dacă ați oprit sau nu echipamentul de lucru?”. Folosind această scală, cercetătorii au arătat că eșecul cognitiv general a prezis comportamente nesigure și microaccidente ale lucrătorilor americani. Ulterior, pe un eșantion mai mic, aceeași scală a prezis ratingurile de siguranță ale supervizorului, accidentele și zilele de muncă pierdute.

Procesele de eșec cognitiv au fost studiate și la consumatorii britanici. De obicei, cumpărătorii au uitat să cumpere un articol, motiv pentru care au fost nevoiți să se întoarcă din nou la magazin. A doua cea mai frecventă greșeală în rândul consumatorilor a fost aceea de a uita lista de cumpărături acasă. Consumatorii mai în vârstă au raportat mai puține greșeli decât omologii lor mai tineri – vârsta conferindu-le, probabil, experiență în ceea ce privește modul de abordare a cumpărăturilor și conceperea unor metode practice de evitare a greșelilor din trecut.

Aceiași cercetători au examinat, de asemenea, fenomenul vârfurilor de limbă prin analizarea jurnalelor, pe care voluntarii le-au ținut timp de patru săptămâni. Voluntarii au notat 75 de experiențe de tips of tongue, ceea ce a reprezentat o medie de 2,5 tips-uri per jurnalist. Nu au existat diferențe de gen în ceea ce privește experimentarea stării tips-of-the-tongue. Obiectul vârstei limbii a fost o persoană familiară pentru vorbitor într-unul din trei cazuri.

Aceste studii au scos la iveală diferite metode de măsurare a eșecurilor cognitive chiar și pentru situații cotidiene. Ele au indicat, de asemenea, că eșecurile și procesele cognitive au fost legate de leziuni și erori umane.

Factori care conduc la erori umane

Obiectivul acestui capitol este de a examina factorii care au un efect asupra erorilor umane. Analiza se bazează pe modelul SRK (Skill – Rule – Knowledge) al lui Rasmussen:

1. Comportamentul bazat pe abilități reprezintă performanța senzorio-motorie în mod automat, fără control conștient. Performanța de lucru se bazează pe subrutine care sunt supuse unui control de nivel superior.
2. Comportamentul bazat pe reguli are loc într-o situație de lucru familiară, în care se aplică o regulă stocată controlată conștient. Performanța este orientată spre scop, dar este structurată de un control feed-forward prin intermediul unei reguli stocate.
3. Comportamentul bazat pe cunoaștere are loc în situații necunoscute, unde un scop este formulat în mod explicit, pe baza unei analize a mediului și a obiectivelor generale ale persoanei. Mijloacele trebuie să fie găsite și selectate în funcție de cerințele situației.

Într-un studiu asupra șoferilor britanici, erorile au fost definite ca fiind eșecul acțiunilor planificate de a obține consecințele scontate. Femeile șoferițe au fost mai predispuse la scăpări inofensive, în timp ce șoferii de sex masculin au raportat mai multe încălcări. Numărul de încălcări a scăzut odată cu vârsta, dar numărul de erori nu a scăzut.

În cadrul companiei sârbe de energie electrică, erorile umane au fost analizate prin Judecata probabilității absolute. Aceasta se bazează pe presupunerea că oamenii pot evalua direct probabilitatea lor în cazul unei erori umane. Erorile umane cu cea mai mare probabilitate de apariție au fost neutilizarea instrumentelor prescrise și absența autorizației de muncă. În analiza a 500 de incidente de lucru la conducte raportate la o uzină chimică britanică, 41% din cauzele imediate ale incidentelor au fost de origine umană și 31% au fost erori de operare.

Spitalul este un alt mediu de lucru, în care erorile umane pot avea consecințe fatale. În secția de cardiologie a unui spital japonez au fost raportate 181 de evenimente accidentale și incidentale pe parcursul unei perioade de șase luni. Un total de 40 dintre evenimentele raportate au fost clasificate ca erori bazate pe abilități, 52 ca erori bazate pe reguli, iar șapte incidente au fost desemnate ca erori bazate pe cunoștințe. Un total de 12 erori au pus viața în pericol. Evenimentele adverse legate de medicamente au reprezentat aproximativ 25% din erorile umane din spitale. Majoritatea accidentelor au fost erori umane comise de medici și asistente medicale, de fapt, doar 3-5% dintre erori s-au datorat echipamentelor.

Traficul aerian este una dintre industriile critice din punct de vedere al siguranței, în care efectul erorilor umane trebuie să fie examinat în detaliu. Majoritatea accidentelor de aviație comercială din Statele Unite s-au datorat greșelii pilotului, din care peste jumătate au fost erori bazate pe îndemânare, peste o treime au fost erori de decizie, sub unul din zece erori de percepție, ultima grupă fiind reprezentată de încălcări ale reglementărilor.

Mecanicii de aeronave din Australia au raportat 666 de erori umane. Ei au petrecut 65% din timpul lor de lucru corectând erori bazate pe abilități, 32% au fost erori bazate pe reguli și 3% ca erori bazate pe cunoștințe. Pe baza rapoartelor de incidente, cercetătorii au evaluat că raportarea erorilor bazate pe abilități a fost mai fiabilă decât raportarea erorilor bazate pe reguli și cunoștințe. Ulterior, aceștia au examinat un set de date mai mare și au arătat că numai erorile bazate pe abilități au fost legate de accidentele de muncă. În plus, aceștia au raportat că lapsusurile de memorie, încălcările regulilor și greșelile bazate pe cunoștințe au fost cele mai des identificate erori umane comise de mecanicii de aeronave.

Erorile bazate pe abilități au fost cel mai frecvent act nesigur întâlnit în minele australiene. Operațiunile neintenționate sau ratate au fost cele mai generale tipuri de erori bazate pe abilități. Aceste erori au fost de obicei rezultatul unei defecțiuni în monitorizarea vizuală sau al activării involuntare a unui control.

Modelul SRK al lui Rasmussen poate ajuta la identificarea motivelor erorilor umane într-un mod mai detaliat în comparație cu conceptul general tradițional de „eroare umană”.

Factori organizaționali care stau la baza erorilor umane

În cadrul unei companii feroviare japoneze, mecanicii de locomotivă care au comis erori au fost obligați să participe la un curs de formare obligatorie. Pentru a evita această „pedeapsă” – o pierdere de imagine – mecanicii nu au raportat nicio greșeală. Această practică a dus la peste 100 de decese în accidente de trenuri de navetiști. Astfel, această măsură organizatorică de a incrimina șoferii care făcuseră o eroare umană (obligându-i să participe la un curs de formare) a dus la un număr și mai mare de decese.

Un efect similar este de așteptat în legătură cu Viziunea Zero Accidente afișată de unii angajatori. Dacă voința de a preveni orice accident este lăudabilă, presiunile excesive, conștiente sau nu, îi pot determina pe angajați și/sau cadrele medii să nu raporteze anumite accidente pentru a evita sancțiuni directe sau indirecte. Acest lucru poate duce la netratarea cauzelor accidentelor care pot avea ulterior efecte mai grave.

Metoda REVIEW a constat în 16 măsuri de sănătate organizațională, cum ar fi atitudinea personalului, comunicarea departamentală și formarea. De exemplu, neglijența și formarea inadecvată pot crește riscul de eroare umană. Metoda a ajutat la identificarea eșecurilor latente făcute de managementul de vârf și managementul de linie a făcut a condus la erori umane și accidente. Această listă de verificare a fost trimisă mecanicilor de tren australieni. Au fost găsiți trei factori problematici: atitudinea personalului, întreținerea și echipamentul de operare.

Pentru a rezuma, există unii factori organizaționali care pot influența comportamentul angajaților astfel încât aceștia să facă erori. Penalizarea „erorilor umane” duce, de obicei, la ascunderea sau negarea faptului că greșelile s-au produs vreodată.

Erorile umane și accidentele

În viața de zi cu zi, se crede în general că erorile umane pot provoca leziuni. Acest lucru este confirmat de studii empirice.

Este în general acceptat faptul că 80-90% din accidente se datorează erorilor umane. De exemplu, aproximativ 70% din accidentele aviatice au fost atribuite erorilor umane. Într-un studiu finlandez, erorile umane au fost implicate în 84% din accidentele grave și în 94% din accidentele mortale.

În accidentele de muncă mortale care au avut loc în Australia, două din trei s-au datorat erorilor bazate pe abilități, o cincime erorilor bazate pe reguli și cealaltă cincime erorilor bazate pe cunoștințe. Practicile de lucru cu echipamente au fost relativ clar legate de erorile bazate pe reguli, echipamentul de protecție personală de erorile bazate pe abilități, iar procedurile nesigure de management de erorile bazate pe cunoștințe. În cazul accidentelor mortale de pe șantierele de construcții din Marea Britanie, atât erorile bazate pe competențe, cât și cele bazate pe cunoștințe au cauzat nouă decese, în timp ce doar trei decese s-au datorat erorilor bazate pe reguli.

Într-un studiu mexican recent, experții în siguranță au documentat 70 de factori umani care cauzează leziuni ale mâinilor. Acești factori au fost clasificați ca factori personali, erori umane, condiții nesigure și, respectiv, factori organizaționali. Cele mai frecvente tipuri clasificate ca erori umane au fost manipularea necorespunzătoare a obiectelor grele, încercările de a economisi timp în desfășurarea operațiunii lor, iar operatorul nu a respectat regulile și procedurile de siguranță. Acest studiu nu a contribuit în mod semnificativ la cunoașterea erorilor umane, dar a evidențiat interesul actual cu privire la „eroarea umană”.

De obicei se crede că erorile sunt invariabil negative, întotdeauna de evitat. Abordarea opusă este de a realiza o formare care să permită erorile. Atunci când dactilografele germane au fost învățate să utilizeze computerele, subiecții din grupul de instruire care permitea erorile au scris mai puține cuvinte și au petrecut mai mult timp pentru a le corecta decât subiecții din programul de instruire pentru evitarea erorilor. Cu toate acestea, dactilografele din grupul care permitea erorile au făcut față unei sarcini dificile mai bine decât grupul de control.

Aceste studii arată că eroarea umană are o contribuție semnificativă la accidentele de muncă. Astfel, prevenirea erorilor umane este, de asemenea, o modalitate de a preveni accidentele de muncă.

Prevenirea erorilor umane

În prevenirea erorilor umane au fost studiate doar câteva mijloace practice, de zi cu zi, disponibile pentru fiecare lucrător în parte: 1) consumul de cafea ajută la menținerea vigilenței și 2)stresul poate crește probabilitatea erorilor și, astfel, reducerea stresului este o altă modalitate de a preveni accidentele.

Staying focus

O analiză sistematică Cochrane bazată pe 17 studii a arătat că aportul de cofeină ar putea preveni erorile umane. Cofeina îmbunătățește formarea conceptelor și raționamentul, memoria, orientarea și atenția și percepția. Consumul de cafea după un pui de somn a scăzut semnificativ erorile umane în rândul lucrătorilor în schimburi. Pe de altă parte, cea mai bună reducere a erorilor umane a fost obținută atunci când informațiile privind accidentele au fost furnizate într-un astfel de mod (de exemplu, modelul SRK al lui Rasmussen) încât să corespundă modului de gândire al angajaților.

Evitarea stresului

Un studiu cu personalul Marinei Regale Britanice a arătat că angajații foarte stresați erau mai predispuși să sufere un accident la locul de muncă, deoarece aveau tendința de a suferi eșecuri cognitive. Deoarece stresul este o sursă majoră de erori umane, atunci reducerea stresului este o modalitate de a reduce erorile umane. Munca în grabă crește stresul și accidentele. Astfel, dacă se poate încetini graba la locul de muncă, aceasta va fi o modalitate de a reduce erorile umane.

Concluzie

Eroarea umană la locul de muncă este un fenomen comun, ea poate provoca tulburări și accidente la locul de muncă. Deși nu există o metodă garantată de prevenire a erorilor umane, evitarea stresului și rămânerea concentrată prin consumul de cafea sunt metodele cele mai des folosite, practice și zilnice, la îndemâna tuturor.

După cum am definit la început, erorile umane sunt, de obicei, rezultatele unor lanțuri lungi de evenimente, iar prevenirea erorilor umane la locul de muncă necesită diferite tipuri de acțiuni preventive: abilități și conștientizarea siguranței la nivel individual cu privire la factorii de risc ai erorilor umane, conștientizarea siguranței și leadership-ul oferit de organizații (manageri și supervizori care recunosc factorii de risc ai erorilor umane) și resurse tehnice adecvate (proiectare sigură; soluții care nu necesită implicarea activă a omului, cum ar fi balustrade, perdele de lumină etc.) – ambele fiind disponibile pe piețe (produse) și la prețuri rezonabile, astfel încât companiile să își poată permite investiția.