Este vasectomia o cauză a cancerului de prostată?
Utilizând un studiu la nivel național de 2,1 milioane de bărbați danezi, Husby et al. (1) raportează cele mai recente descoperiri epidemiologice privind vasectomia și cancerul de prostată în acest număr al revistei. Bărbații care au suferit o vasectomie au avut un risc cu 15% mai mare de cancer de prostată în general (interval de încredere de 95% = 1,10 până la 1,20), cu asocieri similare pentru cancerele în stadiu avansat și neavansat. Studiul se remarcă prin dimensiunea sa, incluzând 26 238 de cazuri (2137 de cazuri expuse) și prin utilizarea registrelor de cancer pentru urmărirea pe termen lung și stabilirea completă a cazurilor. Acest raport va continua probabil dezbaterea dacă asocierea observată în acest studiu și în alte studii bine conduse susține o asociere cauzală între vasectomie și cancerul de prostată sau dacă explicații alternative stau la baza riscului crescut.
Este util să se ia în considerare provocările unice cu care se confruntă studiile epidemiologice ale cancerului de prostată din cauza caracteristicilor clinice ale bolii. Există o eterogenitate biologică în ceea ce privește propensiunea tumorilor de prostată de a face metastaze. Ca un corolar, interpretarea cancerului de prostată incident global ca punct final variază, deoarece depinde de proporția relativă de cancere potențial letale față de cele indolente într-o populație de studiu. Deoarece asocierea dintre factorii de risc și cancerul de prostată variază în funcție de caracteristicile clinice ale tumorii (2), este esențial să se examineze asocierile factorilor de risc în funcție de stadiul și gradul cancerului de prostată și de boala letală (3).
Screeningul cu ajutorul antigenului specific prostatic (PSA) a complicat și mai mult studiile epidemiologice privind cancerul de prostată (3). Înainte de screeningul PSA, o proporție substanțială de bărbați au fost diagnosticați cu cancer de prostată în stadiu avansat. De când a început screeningul în anii 1990, a avut loc o schimbare astfel încât majoritatea cancerelor diagnosticate sunt indolente și cu risc scăzut. În studiul danez, 31% dintre cazuri erau în stadiu avansat la momentul diagnosticului și, ca atare, asocierea dintre vasectomie și cancerul de prostată în general justifică o interpretare diferită în comparație cu studiile efectuate în epoca PSA.
Screeningul poate avea un efect de confuzie profund. Bărbații care sunt depistați în mod regulat participă, de asemenea, la o serie de comportamente mai sănătoase. Screeningul în sine este puternic legat de o șansă crescută de diagnosticare a cancerului de prostată, dar – în timp – de un risc mai mic de boală letală. Bărbații care se supun vasectomiei au o probabilitate mai mare de a se supune unui screening regulat (4,5), susținând potențialul unei confuzii considerabile dacă frecvența screeningului nu este suficient de controlată. Studiul actual nu a avut date privind screeningul PSA, deși autorii notează că bărbații danezi au, în general, rate de screening scăzute (6). Poate că un argument mai convingător împotriva confuziei se referă la rezultatele lor privind cancerul de prostată în stadiu avansat, deoarece un screening sporit ar trebui să conducă la cancere diagnosticate într-un stadiu mai precoce. Astfel, dacă rezultatele ar fi explicate prin diferențele de screening în funcție de statutul de vasectomie, ne-am aștepta la un risc crescut pentru boala localizată, dar mai puțin pentru cea avansată. Ca atare, neluarea în considerare a screening-ului poate subestima de fapt asocierea cu cancerul de prostată avansat.
În lumina acestor provocări clinice, este esențial să se evalueze modul în care studiile epidemiologice privind vasectomia au abordat problemele legate de eterogenitatea bolii și screening-ul PSA. O metaanaliză din 2017 a rezumat rezultatele a 13 studii prospective și a constatat că riscul relativ al vasectomiei și al cancerului de prostată în general a fost de 1,08 (IC 95% = 1,02 până la 1,14) (7). Studiile au inclus în mare parte populații supuse screening-ului PSA și, ca atare, au cuprins în principal cancere cu risc scăzut și localizate. O analiză ulterioară în cadrul studiului de depistare a cancerului de prostată, pulmonar, colorectal și ovarian (PLCO) a constatat un risc relativ pentru vasectomie și cancer de prostată în general de 1,11 (IC 95% = 1,03 până la 1,20) în brațul de îngrijire obișnuită (cu rate ridicate de contaminare prin depistarea PSA) față de 1,03 (IC 95% = 0,95 până la 1,11) în brațul de depistare (5). Importanța prejudecății datorate screeningului necontrolat al PSA este remarcată și mai mult în studiul Health Professionals Follow-up Study (HPFS) (4), care a constatat o mică creștere a riscului de vasectomie și a cancerului de prostată în general într-o analiză ajustată pentru screeningul PSA, dar, în esență, nicio asociere într-un subgrup de bărbați care au beneficiat de un screening intensiv al PSA.
Ce se întâmplă cu studiile axate pe cancerele avansate de prostată, care sunt mai puțin susceptibile la prejudecățile de screening și care abordează dacă vasectomia este asociată cu o boală mai relevantă din punct de vedere clinic? Aici, dovezile epidemiologice sunt mai neclare. Husby et al. (1) raportează o asociere pozitivă mică, dar semnificativă din punct de vedere statistic, cu cancerele în stadiu avansat. Riscurile relative din meta-analiză (7) au fost de 1,08 (IC 95% = 0,98 până la 1,20, șase studii) pentru cancer în stadiu avansat și de 1,02 (IC 95% = 0,92 până la 1,14, cinci studii) pentru cancer letal, deși studiile au variat în ceea ce privește ajustarea factorilor de confuzie. În HPFS, riscul relativ pentru cancerul de prostată letal a fost de 1,19 (IC 95% = 1,00 până la 1,43) în studiul complet și de 1,56 (IC 95% = 1,03 până la 2,36) în subcohorta cu screening ridicat, subliniind modul în care screeningul poate duce la o confuzie negativă în analizele privind boala avansată. În cadrul PLCO, riscurile relative ale vasectomiei cu cancer de prostată letal au fost de 1,18 (IC 95% = 0,76 până la 1,83) în brațul de îngrijire obișnuită și de 0,76 (IC 95% = 0,47 până la 1,22) în brațul de screening, cu ajustarea intensității screeningului PSA (niciunul, o dată sau mai mult de o dată) (5). Lipsa asocierilor în PLCO și în meta-analiză ar putea reflecta o adevărată asociere nulă sau se poate datora unei confuzii negative reziduale a screeningului PSA.
Deci, unde ne situăm? Este un răspuns nesatisfăcător, dar rămâne neclar dacă vasectomia este o cauză a cancerului de prostată. În studiile din epoca PSA privind cancerul de prostată în general, în care cancerele diagnosticate sunt în principal localizate, avem o încredere mai mică în faptul că riscul observat este cauzal. În studiul danez, în care o treime din cazuri au fost avansate, interpretarea cancerului de prostată în general diferă, deși nu se poate exclude pe deplin faptul că un screening sau un diagnostic mai mare stă la baza acestei asocieri pozitive. Ceea ce pare mai puțin clar este dacă vasectomia este asociată cauzal cu cancerul de prostată avansat. Deși unele studii prospective, bine concepute, nu au observat asocieri (5,7), analiza HPFS (4) în cadrul populației cu screening ridicat ilustrează posibilitatea ca o ajustare insuficientă pentru intensitatea screeningului să subestimeze o asociere a vasectomiei cu un cancer mai relevant din punct de vedere clinic. Această problemă nerezolvată ar putea fi abordată printr-o analiză combinată a studiilor prospective, cu un număr mare de cancere avansate și/sau letale și o analiză stratificată în funcție de intensitatea screeningului. Această abordare fezabilă ar oferi o mai mare interpretabilitate și validitate a constatărilor cu o putere sporită.
Un considerent important este impactul final asupra sănătății publice al unei asocieri cauzale: 500 000 de bărbați din SUA se supun anual vasectomiei (8). Având în vedere dimensiunea posibilă a efectului, numărul absolut de bărbați cu risc de cancer de prostată letal din cauza vasectomiei este probabil mic. Cu toate acestea, studiul său poate face lumină asupra mecanismelor care stau la baza patogenezei cancerului. Decizia unui bărbat de a se supune vasectomiei ar trebui să fie decisă pe baza totalității dovezilor și a luării în considerare a beneficiilor și a riscurilor posibile (4).
Note
Dr. Mucci, Wilson și Giovannucci au publicat anterior pe tema vasectomiei și a cancerului de prostată (vezi Siddiqui et al. și Mucci et al., J Clin Oncol. 2015;33(6):670–671.). Dr. Mucci este consultant și a dat mărturii de specialitate plătite în numele Bayer. Ea are un contract în curs de derulare cu AstraZeneca pentru a întreprinde un proiect de secvențiere a întregului exom în cazul cancerului de prostată. Dr. Mucci este co-investigator principal al unui registru global de cancer de prostată care primește finanțare de la Bayer, AstraZeneca, Janssen și Astellas.
,
,
.
. 2020;112(1):djz099.
,
,
,
,
.
.
;
(
):
–
.
,
,
,
.
.
;8(12):1–17.
,
,
, et al.
.
.
;
(
):
–
.
,
,
, et al.
.
.
;
(
):
–
.
,
,
, et al.
.
;
(
):
,
,
, et al. .
.
.
;
(
):
–
.
,
,
,
,
,
.
.
;
:
–
.
.