Insulina Detemir
2.15.10 Insulina
Partea endocrină a pancreasului produce și secretă insulină, glucagon și somatostatine. De importanță clinică este, înainte de toate, tulburarea producției de insulină. Glucagonul este important pentru reglarea inversă în hipoglicemie.
În timpul sarcinii, sensibilitatea la insulină se modifică: în săptămâna a opta – a douăsprezecea, există o sensibilitate crescută la insulină, cu un risc mai mare de hipoglicemie, în timp ce în a doua jumătate a sarcinii, sensibilitatea la insulină scade. Astfel, terapia cu insulină trebuie adaptată în mod constant la cerințele în schimbare ale metabolismului modificat al glucozei în sarcină. Imediat după naștere, sensibilitatea inițială la insulină revine la normal. Prin urmare, GDM dispare.
Insulina umană, spre deosebire de antidiabeticele orale, nu traversează placenta. Se poate obține un control mai bun al glicemiei și avantaje pentru starea nou-născutului dacă se administrează un regim intensificat al dozelor de insulină cu cel puțin trei injecții zilnice de insulină cu acțiune scurtă pre-prandială, eventual completate de o doză de insulină cu acțiune prelungită pe timp de noapte, sau atunci când se folosește o pompă de insulină. În cazul în care acest lucru nu este posibil în cazul femeilor cu diabet zaharat de tip 2 sau cu GDM, ar putea fi luată în considerare o terapie intensificată convențională, adică administrarea separată de insulină bazală și prandială sau chiar de insulină mixtă cu o proporție suficientă de insulină cu acțiune scurtă.
Experiența vastă cu terapia de substituție cu insulină umană la diabeticele gravide nu oferă niciun indiciu de efecte embriotoxice sau teratogene. Acest lucru este valabil și pentru dozele mari de insulină, care sunt adesea necesare în al treilea trimestru, din cauza rezistenței ridicate la insulină ca urmare a supraponderalității și obezității la femeile gravide cu diabet de tip 2. Astfel, insulina umană, pentru care sunt disponibili 25 de ani de experiență bună la nivel mondial, este medicamentul de primă alegere pentru femeile gravide.
De mulți ani, există analogi de insulină: insulina lispro, insulina aspart și insulina glulisin cu acțiune scurtă, precum și insulina glargina și insulina detemir cu acțiune lungă. Cerințele analogilor de insulină, pe lângă un bun control glicemic, sunt ca aceștia să nu traverseze placenta, să nu provoace aproape deloc producerea de anticorpi și să aibă doar o activitate minimă a IGF-I, un parametru pentru promovarea retinopatiei. Insulina lispro și insulina aspart ating concentrații plasmatice maxime de două ori mai mari în jumătate din timpul insulinei obișnuite și, prin urmare, pot fi injectate imediat înainte de masă.
Insulina lispro a fost destul de bine studiată în aproape 1.000 de sarcini, în mare parte în studii retrospective sau în studii prospective mai mici (de exemplu, Durnwald 2008, Scherbaum 2002). Cu toate acestea, în prezent nu sunt disponibile controale (de exemplu, Wyatt 2005, Garg 2003, Masson 2003). Nu a fost observată nicio creștere a ratei malformațiilor congenitale (de exemplu, Lapolla 2008, Wyatt 2005). Controlul glicemiei cu insulină lispro este comparabil cu cel cu insulină umană. Agravarea retinopatiei diabetice cu insulină lispro nu a fost observată până în prezent, dar, de asemenea, nu a fost suficient studiată (de exemplu, Loukovaara 2003, Persson 2002, Buchbinder 2000). Producția de anticorpi insulinici în cazul tratamentului cu insulină lispro și insulină umană este la fel de scăzută.
Experiența cu insulina aspart este mai cuprinzătoare, în măsura în care există nu numai studii mici cu modele diferite, ci și un studiu multicentric european randomizat pe 322 de diabetice gravide, care au primit fie insulină aspart, fie insulină umană, menținând în același timp substituția bazală cu insulină cu acțiune prelungită sau cu acțiune întârziată. Nu au existat diferențe semnificative în ceea ce privește rata de hipoglicemie, nivelurile de HbA1c și evoluția retinopatiei (Mathiesen 2007). A existat o ușoară tendință în grupul cu aspart la mai puține avorturi spontane și nașteri premature. În plus, insulina aspart a fost asociată la 157 de gravide cu niveluri mai scăzute ale glicemiei postprandiale și cu mai puține episoade de hipoglicemie în comparație cu 165 de gravide tratate cu insulină umană (Kinsley, 2007) Rata malformațiilor, mortalitatea perinatală și starea nou-născuților au fost similare (Hod 2008, Kinsley 2007). Într-un subgrup de 97 de femei, au fost efectuate măsurători comparative ale anticorpilor specifici ai insulinei aspart sau ai insulinei umane în sângele mamei și în sângele din cordonul ombilical. În plus, în ambele cohorte, s-a efectuat o căutare a anticorpilor crossreactivi relevanți la mame și în sângele din cordonul ombilical și s-a determinat o corelație între concentrația acestor anticorpi la mamă și în sângele din cordonul ombilical. Nu au fost observate diferențe semnificative între insulina aspart și insulina umană (McCance 2008). Rezultate similare au fost găsite într-un studiu de mică amploare realizat de Pettitt (2007). Insulina aspart este aprobată în mod specific pentru sarcină.
Nu există experiență disponibilă cu privire la insulina glulisin (Lambert 2013).
Chiar dacă sunt disponibile o serie de studii mici sau serii de cazuri retrospective privind toleranța la insulina glargin în timpul sarcinii, care au implicat în total aproximativ 650 de femei însărcinate, experiența nu este suficientă. În mod frecvent, acestea sunt serii de cazuri retrospective fără controale (de exemplu, Henderson 2009); modelele studiilor comparative (mici) sunt foarte diferite. Un studiu caz-control efectuat pe 64 de gravide (20 cu diabet zaharat de tip 1 și 44 cu diabet zaharat generalizat), dintre care jumătate au injectat insulină glargin sau insulină umană cu acțiune intermediară în al treilea trimestru, nu a arătat diferențe semnificative în ceea ce privește complicațiile neonatale, macrosomia și hipoglicemia (Price 2007). Un mic studiu prospectiv de cohortă (Negrato 2010) pe 56 de femei tratate, precum și un studiu cu 52 de gravide (Fang 2009) tratate cu insulină glargin au ajuns la concluzii similare, conform cărora nu există nicio diferență între insulina glargin și insulina NPH în ceea ce privește rezultatul sarcinii. Un studiu prospectiv recent efectuat pe 46 de femei tratate cu insulină glargin în comparație cu insulină detemir nu a constatat nicio diferență în ceea ce privește controlul glicemic și rezultatul sarcinii (Callesen 2013). O metaanaliză efectuată pe 331 de femei însărcinate tratate cu insulină clargină în comparație cu 371 de femei însărcinate tratate cu insulină NPH nu a constatat, de asemenea, nicio diferență în ceea ce privește rezultatele sarcinii (Pollex 2011). Niciun studiu nu a reușit să infirme indicațiile anterioare conform cărora retinopatia se poate agrava atunci când se administrează insulină glargin în timpul sarcinii (Gallen 2008).
Experiența cu insulina detemir este limitată. Există serii de cazuri retrospective cu 10 gravide care au avut diabet zaharat de tip 1, după tratament continuu cu insulină detemir, din care nu s-a putut deduce nici un risc special, nici o siguranță mai mare a tratamentului în timpul sarcinii (Lapolla 2009). Studiul prospectiv recent realizat de Callesen (2013) pe 67 de femei tratate în timpul sarcinii cu insulină detemir nu a descris nicio diferență față de tratamentul cu insulină glargin.
Recomandare
Diabet zaharat de tip 1 trebuie să fie bine controlat cu insulină înainte de sarcină. Insulina umană este medicamentul de elecție. O femeie care este bine controlată cu insulină lispro sau insulină aspart nu trebuie să fie schimbată în timpul sarcinii. Cu toate acestea, analogii cu acțiune îndelungată trebuie opriți și substituiți. Femeile însărcinate cu diabet zaharat de tip 2 sau GDM, care nu pot fi tratate în mod adecvat prin dietă, trebuie să fie puse pe insulină umană. De asemenea, în cazul în care nivelul glicemiei se află la un prag critic și în cazul macrosomiei fetale, trebuie inițiată insulinoterapia. La femeile gravide care aveau deja nevoie de insulină, nevoia poate crește foarte mult. Pentru controlul terapiei, ar trebui să se utilizeze și biometria cu ultrasunete a fătului în creștere. Deoarece glucocorticoizii și tocoliticele limitează toleranța la carbohidrați a mamei, se recomandă controale metabolice deosebit de atente atunci când se administrează aceste medicamente.
.