Intrarea computerizată a comenzilor furnizorilor

Intrarea computerizată a comenzilor furnizorilor

Context

Transformarea digitală a medicinei este poate cel mai bine exemplificată de introducerea computerizată a comenzilor furnizorilor (CPOE), care se referă la orice sistem în care medicii plasează direct comenzi în format electronic, iar comenzile sunt transmise direct către destinatar. Nu mai departe de acum 10 ani, majoritatea comenzilor clinicienilor erau scrise de mână. Stimulată de legea federală HITECH din 2009 și de programul aferent „Meaningful Use”, utilizarea CPOE a crescut rapid în mediile spitalicești și ambulatorii. Marea majoritate a spitalelor și majoritatea cabinetelor ambulatorii utilizează acum o formă de CPOE. Sistemele CPOE au fost dezvoltate inițial pentru a îmbunătăți siguranța comenzilor de medicamente, dar sistemele moderne permit acum comandarea electronică și a testelor, procedurilor și consultațiilor. Implementarea pe scară largă a CPOE a adus beneficii clinicienilor și pacienților, dar ilustrează, de asemenea, în mod viu riscurile și consecințele neintenționate ale digitalizării unui proces fundamental al asistenței medicale.

Procesul de prescriere și administrare a unui medicament implică mai multe etape, fiecare dintre acestea având vulnerabilități care sunt abordate – într-o măsură mai mare sau mai mică – de către CPOE:

• Ordonare: medicul trebuie să selecteze medicamentul adecvat, precum și doza și frecvența la care acesta urmează să fie administrat.
• Transcrierea: dacă este scrisă de mână, prescripția trebuie citită și înțeleasă de către destinatar (de obicei un tehnician de farmacie sau un farmacist).
• Disponibilizarea: farmacistul trebuie să verifice dacă există interacțiuni medicamentoase și alergii, apoi să elibereze cantitatea corespunzătoare de medicament în forma corectă.
• Administrarea: medicamentul trebuie să fie primit de către persoana corectă și furnizat pacientului corect, la momentul potrivit, în doza corectă. La pacienții spitalizați, asistentele medicale sunt, în general, responsabile pentru această etapă, dar în mediul ambulatoriu, această etapă este responsabilitatea pacientului sau a îngrijitorului.

Un studiu clasic al erorilor de medicație la pacienții internați a constatat că aproximativ 90% au avut loc fie în etapa de comandă, fie în cea de transcriere. Aceste erori au avut o varietate de cauze, inclusiv un scris de mână slab, abrevieri ambigue sau simpla lipsă de cunoștințe din partea clinicianului ordonator. Un sistem CPOE poate preveni erorile în etapele de comandă și de transcriere prin (cel puțin) asigurarea unor comenzi standardizate, lizibile și complete.

Sistemele CPOE sunt, în general, asociate cu o anumită formă de sistem de asistență pentru decizii clinice (CDSS), care poate ajuta la prevenirea erorilor în etapele de comandă și de eliberare a medicamentelor și poate îmbunătăți, de asemenea, siguranța altor tipuri de comenzi. Un CDSS tipic sugerează valori implicite pentru dozele de medicament, căile de administrare și frecvența și poate oferi funcții mai sofisticate de siguranță a medicamentelor, cum ar fi verificarea alergiilor medicamentoase sau a interacțiunilor medicament-medicament sau chiar medicament-laborator (de exemplu, avertizarea unui clinician înainte de a comanda un medicament nefrotoxic la un pacient cu creatinină crescută). Cele mai sofisticate CDSS-uri previn nu numai erorile de comitere (de exemplu, comandarea unui medicament în doze excesive sau a unui medicament la care pacientul are o alergie cunoscută), ci și cele de omisiune (de exemplu, omisiunea de a comanda profilaxia împotriva trombozei venoase profunde la un pacient care a suferit o operație de înlocuire a articulațiilor). CDSS-urile sunt, de asemenea, din ce în ce mai des utilizate pentru a aborda utilizarea excesivă – de exemplu, o analiză sistematică a CPOE pentru studii radiologice a constatat că CDSS poate îmbunătăți respectarea ghidurilor pentru imagistica de diagnostic și poate reduce utilizarea generală a testelor.

Evidența eficacității

CPOE oferă numeroase avantaje față de sistemele tradiționale de redactare a comenzilor pe suport de hârtie. Printre aceste avantaje se numără: evitarea problemelor legate de scrisul de mână, nume de medicamente similare, interacțiuni medicamentoase și erori de specificații; integrarea cu fișele medicale electronice, sistemele de sprijinire a deciziilor clinice și sistemele de raportare a evenimentelor medicamentoase adverse; transmiterea mai rapidă către laborator, farmacie sau departamentul de radiologie; capacitatea de a recomanda teste sau tratamente alternative care pot fi mai sigure sau mai puțin costisitoare; și economii economice potențiale. Susținute de dovezile timpurii, beneficiile propuse ale CPOE au servit ca o parte esențială a argumentului pentru finanțarea federală în vederea sprijinirii implementării pe scară largă a CPOE.

Aceste beneficii propuse s-au confirmat într-o anumită măsură, în principal în ceea ce privește îmbunătățirea siguranței medicamentelor. În mod specific, CPOE pare a fi eficient în prevenirea erorilor de prescriere a medicamentelor. O meta-analiză din 2013 a constatat că probabilitatea unei erori de prescriere a fost redusă cu 48% atunci când se utilizează CPOE în comparație cu comenzile pe suport de hârtie, ceea ce se traduce în peste 17 milioane de erori de medicație prevenite anual în spitalele din Statele Unite. Studiile privind sistemele de prescriere electronică – sisteme CPOE utilizate în principal în practicile ambulatorii care permit transmiterea directă a rețetelor către farmacii – au constatat, de asemenea, o eficacitate similară în prevenirea erorilor de prescriere în ambulatoriu.

Efectul CPOE asupra ratelor evenimentelor medicamentoase adverse clinice este mai puțin clar. Alte revizuiri au constatat că CPOE nu previne în mod fiabil vătămarea pacienților, iar ratele ridicate ale evenimentelor medicamentoase adverse persistă în unele spitale cu sisteme de introducere a comenzilor complet computerizate. O interpretare a acestor rezultate este că suportul de decizie clinică este intervenția cheie în reducerea erorilor și că, în absența CDSS, CPOE poate preveni mai ales erorile lipsite de consecințe clinice. Cu toate acestea, testele de utilizare au demonstrat că sistemele CPOE cu suport de decizie clinică permit în continuare introducerea și procesarea unor comenzi nesigure și că medicii pot ocoli etapele de siguranță cu puține dificultăți. O altă interpretare este că o proporție semnificativă a erorilor de medicație are loc în etapele de eliberare și administrare, iar CPOE ar putea să nu prevină aceste erori. Printre strategiile promițătoare de reducere a erorilor în cadrul activităților de eliberare și administrare se numără implicarea farmaciștilor din cadrul unității și utilizarea sistemelor de administrare a medicamentelor cu coduri de bare. Cu toate acestea, chiar dacă CPOE îmbunătățește unele aspecte ale siguranței pacienților, există o recunoaștere din ce în ce mai mare a faptului că poate duce, de asemenea, la noi probleme de siguranță – în special dacă sistemul este proiectat greșit.

Noi motive de îngrijorare privind siguranța: Probleme de implementare și impactul fluxului de lucru al CPOE

Implementarea CPOE s-a dovedit a fi un proces complex, iar primii utilizatori s-au confruntat cu eșecuri de profil înalt sau cu pericole de siguranță care, în unele cazuri, au dus la abandonarea sistemului. Numeroase cercetări au caracterizat tipurile de consecințe neintenționate și perturbări ale fluxului de lucru al clinicienilor care rezultă din implementarea CPOE. Cu date de la instituții cu mai mulți ani de experiență cu CPOE, aceste studii oferă lecții importante pentru organizațiile care implementează nu numai CPOE, ci și o varietate de tehnologii ca parte a transformării digitale în creștere a medicinei.

Consecințe neintenționate ale CPOE

Au fost caracterizate diverse consecințe neintenționate ale implementării CPOE (tabel). Un studiu efectuat după implementarea unui sistem comercial CPOE a constatat că sistemul a solicitat medicilor să efectueze multe sarcini noi, crescând sarcina cognitivă și scăzând eficiența și, prin urmare, crescând potențialul de eroare. În acel studiu, deși erorile generale de prescriere au scăzut, problemele legate de sistemul CPOE în sine au reprezentat aproape jumătate din erorile de prescriere după implementare. Alte studii au arătat că utilizatorii folosesc adesea soluții alternative pentru a ocoli caracteristicile de siguranță. În multe cazuri, aceste soluții alternative reprezintă adaptări rezonabile datorate problemelor de proiectare și de utilizare a sistemelor CPOE. După cum se detaliază într-o carte albă a Food and Drug Administration din 2015 (rezumată aici), sistemele CPOE actuale au probleme fundamentale, cum ar fi afișajele confuze, utilizarea unei terminologii nestandardizate și lipsa unor standarde pentru alerte și avertismente. Autorii solicită integrarea principiilor ingineriei factorilor umani, inclusiv a testelor de utilizare în lumea reală și a testelor de vulnerabilitate, pentru a atinge potențialul de siguranță al CPOE.

Tabel. Tipuri de consecințe neintenționate ale sistemelor computerizate de introducere a comenzilor furnizorilor

Mai multă muncă sau muncă nouă pentru clinicieni

Probleme nefavorabile ale fluxului de lucru

Niciodată…ending system demands

Probleme legate de persistența comenzilor pe suport de hârtie

Schimbări nefavorabile în modelele și practicile de comunicare

Sentimente negative față de noua tehnologie

Generarea de noi tipuri de erori

Schimbări neașteptate în structura de putere a unei instituții, cultura organizațională sau rolurile profesionale

Supradependență față de tehnologie

(Reprodus cu permisiunea Elsevier. În: A: Campbell EM, Sittig DF, Ash JS, Guappone KP, Dykstra RH. Tipuri de consecințe neintenționate legate de introducerea computerizată a comenzilor furnizorilor. J Am Med Inform Assoc. 2006;13:547-556.)

Integrarea suportului de decizie clinică în sistemele CPOE necesită, de asemenea, o planificare atentă. Alertele de suport decizional pot preveni interacțiunile medicamentoase dăunătoare și pot promova utilizarea de teste și tratamente bazate pe dovezi. Cu toate acestea, avertismentele excesive și nespecifice pot duce la oboseala alertelor – prin care utilizatorii ignoră chiar și avertismentele critice. Oboseala alertelor este acum o amenințare recunoscută în sine la adresa siguranței și este discutată în detaliu într-un Abecedar privind siguranța pacienților. Oboseala alertelor explică probabil de ce CDSS-urile par să ducă doar la îmbunătățiri modeste în ceea ce privește aderența la îngrijirile recomandate și este posibil să nu reușească să prevină erorile. Cercetările recente s-au concentrat pe adaptarea alertelor pentru a maximiza siguranța, evitând în același timp oboseala alertelor, dar domeniul informaticii nu a dezvoltat încă abordări standard pentru a atinge acest echilibru.