Istoria tripanosomiei africane
Începutul epocii moderne
La începutul epocii moderne, istoria tripanosomiei africane umane este strâns legată de comerțul cu sclavi. Primele relatări despre boala somnului au venit de la medicii de pe nave și ofițerii medicali care lucrau pentru companiile de comerț cu sclavi. Pe măsură ce boala somnului a provocat pierderi tot mai mari, proprietarii de nave și negustorii de sclavi au făcut presiuni asupra medicilor lor de bord pentru a investiga această boală stranie. În 1734, chirurgul naval englez John Aktins (1685-1757) a publicat primul raport medical precis despre boala africană a somnului. Cu toate acestea, în timp ce Aktins a descris doar simptomele neurologice ale stadiului tardiv al bolii somnului, medicul englez Thomas Winterbottom (1766-1859) a publicat în 1803 un raport care se referea la semnul caracteristic al ganglionilor limfatici umflați de-a lungul cefei în stadiul incipient al bolii . El a menționat, de asemenea, că acest simptom era cunoscut cu mult timp în urmă de către negustorii de sclavi arabi care se abțineau să cumpere sclavi cu acest semn . Deși pe parcursul secolului al XIX-lea, rapoartele privind boala somnului s-au înmulțit, iar tripanosomiaza africană umană a devenit o boală bine recunoscută, nimeni nu avea o idee reală despre natura bolii .
Descoperirea complexului muscă tsetse-trypanosom
Misionarul și exploratorul scoțian David Livingston (1813-1875) a fost primul care a sugerat că nagana este cauzată de mușcătura muștelor tsetse. În 1852, el a raportat apariția unei boli în văile râurilor Limpopo și Zambezi, precum și pe malurile lacurilor Nyasa și Tanganyika, din cauza căreia toate vitele pe care le-a transportat au murit după ce au fost mușcate de muștele tsetse . Cu toate acestea, a mai durat încă 40-50 de ani până când tripanosomii au fost identificați ca agenți cauzali ai naganei și ai bolii somnului. În 1895, patologul și microbiologul scoțian David Bruce (1855-1931) (Fig. 2) a descoperit T. brucei ca fiind cauza tripanosomiei bovine (nagana bovină) . Prima observație fără echivoc a tripanosomilor în sângele uman a fost făcută de chirurgul colonial britanic Robert Michael Forde (1861-1948) în 1901, când a examinat un căpitan de vas cu aburi în Gambia . El a crezut mai întâi că organismele pe care le-a găsit erau viermi, dar medicul englez Joseph Everett Dutton (1874-1905) le-a identificat ca fiind tripanosomi câteva luni mai târziu și a propus în 1902 numele speciei Trypanosoma gambiense (în prezent T. b. gambiense) . În același an, medicul și patologul italian Aldo Castellani (1878-1971) a descoperit tripanosomi în lichidul cefalorahidian al pacienților cu boala somnului și a sugerat că aceștia cauzează boala somnului . Un an mai târziu, Bruce a furnizat dovezi concludente că boala somnului este transmisă de muștele tse-tse . Cu toate acestea, la acel moment, el credea că trypanosomii erau transmise mecanic de către muștele tse-tsé . Chirurgul militar german Friedrich Karl Kleine (1869-1951) a fost cel care a demonstrat, în 1909, transmiterea ciclică a T. brucei în muștele tse-tse . Acest lucru l-a determinat pe Bruce să își schimbe opinia inițială privind transmiterea mecanică a tripanosomilor și, în schimb, să descrie ciclul complet de dezvoltare a paraziților în cadrul gazdei lor insecte . Între timp, celelalte două specii de tripanosomi patogeni pentru animale, T. congolense și T. vivax, au fost descoperite în 1904 și 1905 de către medicul belgian Alphonse Broden (1875-1929) și, respectiv, medicul naval german Hans Ziemann (1865-1905) . A doua specie de tripanosom patogenă pentru om, T. rhodesiense (în prezent T. b. rhodesiense), a fost în cele din urmă recuperată în 1910 de către parazitologii John William Watson Stephens (1865-1946) și Harold Benjamin Fantham (1876-1937) .
Sir David Bruce (1855-1931). Bacteriologul scoțian a identificat T. brucei ca fiind agentul etiologic al bolii nagana.
Epidemiile și controlul bolii
În secolul XX, Africa a cunoscut trei epidemii severe de boală a somnului. Prima a început în 1896 și a durat până în 1906, și a afectat în principal Uganda și Congo . A fost o epidemie devastatoare, estimându-se că 300.000 și 500.000 de persoane au murit în bazinul Congo și în focarul Busoga din Uganda și, respectiv, Kenya . Efectele dezastruoase ale epidemiei au îngrijorat administrațiile coloniale într-o asemenea măsură încât au trimis misiuni științifice pentru a investiga boala (a se vedea mai sus) și pentru a dezvolta un leac . Medicul francez Charles Louis Alphonse Laveran (1845-1922) și biologul francez Félix Mesnil (1868-1938) au fost primii care au raportat, în 1902, că arsenitul de sodiu era eficient la animalele de laborator infectate . În 1904, medicul canadian Harold Wolferstan Thomas (1875-1931) și medicul și zoologul austriac Anton Breinl (1880-1944) au publicat o lucrare în care informau că medicamentul arsenical atoxil poate vindeca animalele infectate în mod experimental . Se credea că este mai bun decât orice alt compus arsenical testat până atunci și relativ atoxic (de unde și numele) . Cu toate acestea, medicul german Robert Koch (1843-1910), care a investigat activitatea tripanocidă a atoxilului asupra pacienților cu boala somnului de pe insulele Ssese, situate în nord-vestul lacului Victoria, a constatat că medicamentul nu era deloc netoxic; din 1622 de pacienți tratați cu atoxil, Koch a observat 22 de cazuri de atrofie a nervului optic cu orbire completă . În 1907, Koch l-a informat pe savantul german Paul Ehrlich (1854-1915) despre aceste complicații și l-a sfătuit să îmbunătățească medicamentul atoxil . Încă din 1904, Ehrlich devenise interesat de chimioterapia tripanosomiei și dezvoltase colorantul roșu trypan, care s-a dovedit a fi atât curativ, cât și profilactic pentru T. equinum (o specie de tripanosomi care provoacă Mal de Caderas la caii din America Centrală și de Sud) la șoareci, dar nu și pentru T. brucei . În cele din urmă, fostul asistent al lui Ehrlich, Wilhelm Roehl (1881-1929), a fost cel care, în 1916, cu ajutorul unei mici echipe de chimiști și al companiei chimice și farmaceutice germane Bayer, a pus la punct primul medicament eficient pentru tratarea bolii somnului. Compusul, Bayer 205, (denumit ulterior suramină) este încă utilizat în terapia infecțiilor cu T. b. rhodesiense în stadii incipiente . Cu un an mai devreme, chimistul american Walter A. Jacobs (1883-1967) și imunologul american Michael Heidelberger (1888-1991) au descoperit triparsamida organo-arsenică. Acesta a fost primul medicament care a tratat boala somnului în stadiu tardiv, singur sau în combinație cu suramină, și a fost, de asemenea, utilizat în tratamentul tripanosomiei animale . Ambele medicamente au ajutat la combaterea celei de-a doua mari epidemii de boală a somnului, care a început în mai multe țări africane în 1920 și s-a stins până la sfârșitul anilor 1940 (Fig. 3) . O altă măsură importantă pentru controlul epidemiei de boală a somnului din anii 1920 a fost introducerea de echipe mobile . Această metodă de depistare sistematică a cazurilor și de tratament cu scopul de a elimina rezervorul de paraziți a fost sugerată de chirurgul militar francez Eugène Jamot (1879-1937). În 1926, după o opoziție îndelungată din partea superiorilor săi de la Paris, lui Jamot i s-a permis să înființeze un serviciu special în Camerun, care a demonstrat eficacitatea abordării sale; în 11 ani, nivelurile de prevalență a bolii somnului au scăzut de la 60% în 1919 la 0,2-4,1% în 1930 . Ulterior, alte puteri coloniale au introdus metoda echipelor mobile pentru controlul bolii somnului T. b. gambiense . Alte abordări pentru controlul tripanosomiei africane au fost controlul vectorilor, controlul rezervorului gazdă și distrugerea vânatului . Controlul vectorilor a fost introdus încă din 1910 și a inclus utilizarea unor capcane concepute diferit și curățarea tufișurilor. Între 1920 și 1940, controlul rezervorului-gazdă și distrugerea vânatului, care a fost practicat în principal în Africa de Est la recomandarea lui Bruce, a dus la o reducere semnificativă, dar niciodată la exterminarea populației de muște tsetse . Un al treilea medicament pentru tratamentul stadiului incipient al bolii somnului T. b. gambiense, pentamidina, a fost dezvoltat de chimistul englez Arthur James Ewins (1882-1958) de la compania farmaceutică May and Baker în 1937 . Odată cu descoperirea proprietăților sale insecticide în 1939, DDT a fost utilizat până în 1949 în speranța de a elibera mari părți din zonele endemice de muștele tsete . Tot în 1949, melarsoprolul arsenical, care a fost dezvoltat de patologul, microbiologul și chimistul elvețian Ernst Friedheim (1899-1989), a fost introdus pentru tratamentul tripanosomiei africane umane în stadiu tardiv. Acesta a fost primul și este în continuare singurul medicament eficient pentru boala somnului T. b. rhodesiense în stadiu tardiv. Începând cu anii 1950, mai multe medicamente au devenit disponibile pentru chimioterapia tripanosomiei animale. Printre acestea se numără derivații de fenantridină bromura de homidium (Ethidium®, Novidium®) și clorura de izometamidium (Samorin®, Trypamidium®), derivatul de aminoquinaldină chinapiaramina (Anthrycid®) și diamidina aromatică diminazină acetură de diminazină (Berenil®) . În cele din urmă, utilizarea combinată a chimioterapiei, a depistării sistematice a cazurilor și a controlului vectorilor a dus la o reducere dramatică a incidenței bolii somnului la începutul anilor 1960 (Fig. 3) .
Numărul de cazuri raportate de boală a somnului și populația depistată, 1939-2004. Coloane gri, numărul de cazuri raportate; cercuri negre, populația depistată. Date derivate din .
Alți factori care au afectat epidemiologia bolii somnului în prima jumătate a secolului trecut sunt condițiile socio-economice create în timpul colonizării Africii. Un exemplu excelent în acest sens este epidemia de boală a somnului din districtul nord-central Uele din fostul Congo belgian, cunoscut în prezent sub numele de Republica Democratică Congo . Colonizarea acestei regiuni în primul deceniu al secolului al XIX-lea a fost îndelungată și brutală. Un număr mare de oameni au fost strămutați și mulți dintre ei au suferit de foamete. Acest lucru a creat un mediu ideal pentru răspândirea bolii, iar boala somnului a devenit din ce în ce mai răspândită și epidemică în această regiune în următorii 15 ani. Abia la mijlocul anilor 1920 au fost introduse servicii medicale în districtul Uele de către puterile coloniale. Cinci ani mai târziu, epidemia era sub control datorită, după cum susțineau autoritățile belgiene, intervențiilor medicale. Cu toate acestea, este posibil ca îmbunătățirile în materie de nutriție și igienă să fi avut la fel de mult de-a face cu declinul bolii somnului ca și intervențiile medicale . Până în anii 1930, mulți oameni din Congo belgian nu mai sufereau de perturbări sociale și economice intense și au învățat cum să facă față mai bine regulilor și controalelor puterilor coloniale, în timp ce belgienii au încetat, în același timp, practica de inginerie socială de reîmproprietărire bruscă a unor întregi comunități .
Până la mijlocul anilor 1960, majoritatea țărilor endemice de tripanosomie au devenit independente și nu mai erau susținute de fostele lor puteri coloniale. În urma decolonizării, multe țări africane s-au confruntat cu instabilitate politică și ruină economică, cu un efect dezastruos asupra serviciilor de sănătate. După un deceniu de endemie scăzută, controlul tripanosomiei nu a mai fost o prioritate. În consecință, programele de control au fost oprite, iar depistarea populației a scăzut la un număr foarte mic de persoane (Fig. 3) . Îngrijorările legate de efectul DDT asupra mediului au dus la interzicerea insecticidului în controlul vectorilor de boală la nivel mondial în anii 1970. Rezultatul a fost că, de la mijlocul anilor 1970, s-a înregistrat o creștere constantă a numărului de cazuri raportate de boală a somnului (Fig. 3) . Acesta a fost începutul celei de-a treia și celei mai recente epidemii de boală a somnului din secolul XX, care a afectat în principal Angola, Congo, Sudanul de Sud și districtul West Nile din Uganda . Situația a rămas neschimbată până în 1990, când a fost introdusă eflornitina (DL-α-difluorometilnithine, DFMO), un inhibitor selectiv al ornitin decarboxilazei, pentru tratamentul bolii somnului T. b. gambiense în stadiu tardiv. Eflornitina a fost inițial dezvoltată de oamenii de știință de la Institutul de Cercetare Merrell din Strasbourg pentru tratamentul cancerului , dar apoi s-a dovedit a fi un agent terapeutic eficient împotriva T. b. gambiense. Deși regimul de administrare este strict și dificil, eflornitina a fost o alternativă binevenită la tratamentul cu melarsoprol, deoarece este mai puțin toxică.
Evoluții recente și situația actuală
La începutul mileniului, amploarea bolii somnului aproape că a atins, din nou, nivelurile epidemiilor înregistrate la începutul secolului (Fig. 3) . Situația s-a înrăutățit și mai mult, deoarece producția de eflornitină a fost sistată, iar cea de melarsoprol a fost amenințată să fie întreruptă. Din fericire, în 2001, Organizația Mondială a Sănătății (OMS) a ajuns la un acord cu companiile farmaceutice Aventis (acum Sanofi-Aventis) și Bayer AG pentru a furniza gratuit medicamente împotriva bolii somnului pentru țările endemice . Organizația umanitară Médicins Sans Frontières a fost însărcinată cu distribuirea medicamentelor. Până în 1997, supravegherea a fost consolidată, iar din 1998 numărul de cazuri noi a scăzut constant (Fig. 3) . În prezent, se estimează că numărul pacienților infectați se situează între 50.000 și 70.000 .
În 2001, Organizația Unității Africane (OAU) a lansat o nouă inițiativă, Campania pan-africană de eradicare a muștelor tse-tse și a tripanosomiei (PATTEC) pentru a elimina musca tse-tse din Africa . S-a planificat să se utilizeze o abordare la nivelul întregii zone, folosind capcane cu mirosuri, ținte tratate cu insecticid și substanțe de turnare și pulverizare aeriană cu volum foarte mic de insecticide pentru a reduce populația de muște tse-tse și, în cele din urmă, tehnica masculului steril pentru a asigura eliminarea totală a speciei țintă Glossina . Tehnica masculului steril a fost utilizată cu succes pentru eradicarea muștelor tse-tse și, prin urmare, a tripanosomiei pe insula Zanzibar în 1997. Cu toate acestea, spre deosebire de proiectul din Zanzibar, care a funcționat pentru că a fost realizat pe o insulă (o zonă izolată de 1 651 km2) infestată cu o singură specie de muscă tse-tsetse, inițiativa PATTEC trebuie să se ocupe de o zonă vastă din Africa subsahariană (~10 milioane de km2) locuită de cel puțin 7 specii diferite de Glossina recunoscute ca vectori de transmitere a bolii somnului. Prin urmare, mulți oameni de știință sunt sceptici cu privire la reușita proiectului PATTEC, deoarece campanii similare de eradicare au eșuat în trecut din cauza faptului că zonele infestate de musca tse-tsé nu au putut fi izolate. Costurile uriașe asociate cu proiectul de eradicare sunt, de asemenea, un motiv de îngrijorare, deoarece majoritatea țărilor implicate fac parte dintre cele mai puternic îndatorate țări sărace din lume .
Singurul nou medicament candidat aflat în prezent în curs de dezvoltare pentru tratamentul bolii somnului este diamidina pafuramidină (DB289). În ianuarie 2007, pafuramidina a finalizat înscrierea pentru studiile clinice de fază III în Republica Democratică Congo și Angola, care reprezintă etapa finală înainte ca acest compus să poată fi înregistrat ca medicament împotriva tripanosomiei africane umane. În cazul în care va avea succes, pafuramidina va fi primul tratament disponibil pe cale orală pentru stadiul incipient al bolii somnului. O altă abordare pentru a îmbunătăți tratamentul bolii somnului este dezvoltarea unei terapii combinate. În prezent, medicamentul împotriva bolii Chagas, nifurtimox, este testat în combinație cu melarsoprol sau eflornithine într-un studiu clinic randomizat în Uganda .
Există, de asemenea, o nevoie urgentă de instrumente precise pentru diagnosticarea tripanosomiei africane umane. Testele existente pentru diagnosticare nu sunt suficient de sensibile și specifice, din cauza numărului caracteristic scăzut de paraziți care se găsesc în sângele pacienților cu boala somnului. Prin urmare, Fundația pentru noi diagnostice inovatoare (FIND) și OMS au lansat, în 2006, o nouă inițiativă pentru dezvoltarea de noi teste de diagnosticare pentru a sprijini controlul bolii somnului . Se preconizează că noul test va permite depistarea precoce a cazurilor și o stadializare simplificată și, astfel, va îmbunătăți gestionarea bolii și va sprijini eliminarea bolii somnului ca problemă de sănătate publică.
.