Labrumul glenoidian
Descriere
Labrumul glenoidian (ligamentul glenoidian) este o margine fibrocartilaginoasă atașată în jurul marginii cavității glenoidiene din omoplat. Articulația umărului este considerată o articulație cu bilă și soclu. Cu toate acestea, în termeni osoși, „cavitatea” (fosa glenoidă a scapulei) este destul de superficială și mică, acoperind cel mult doar o treime din „bilă” (capul humerusului). Cavitatea este adâncită de labrumul glenoidian.
Labrumul este triunghiular în secțiune, baza este fixată pe circumferința cavității, în timp ce marginea liberă este subțire și ascuțită.
Este continuu în partea superioară cu tendonul capului lung al bicepsului brahial, care degajă două fascicule pentru a se amesteca cu țesutul fibros al labrumului.
Structura
Labrumul glenoidian este asemănător cu meniscul genunchiului. Este o structură fibro-cartilaginoasă cauciucată care înconjoară cavitatea glenoidiană, adâncind cavitatea, asigurând stabilitatea statică a articulației glenohumerale. Acționează și arată aproape ca o șaibă, etanșând cele două părți ale articulației.Labrumul este descris ca un cadran de ceas cu ora 12 în partea de sus (superior), ora 3 în față (anterior), ora 6 în partea de jos (inferior) și ora 9 în spate (posterior). Clinicienii pot inversa ora 3 și ora 9 pentru umărul stâng, descriind ora 3 în spate. Acest lucru poate fi derutant, astfel încât Societatea Europeană a Chirurgilor de umăr & și cot (SECEC) a fost de acord să păstreze ora 3 în față pentru oricare dintre umeri.
Labrumul glenoidian are o grosime de aproximativ 4 mm și este rotund sau triunghiular în secțiune transversală.
Capsula articulației glenohumerale se atașează la labrumul glenoidian. Labrumul glenoidian este continuu cu:
- superior: tendonul capului lung al bicepsului brahial
- anterior: banda anterioară a ligamentului glenohumeral inferior
- mijlociu: ligamentul glenohumeral (în mod variabil)
Relevanță clinică
Cele mai multe instabilități sau sindroame dureroase sunt asociate cu leziuni sau modificări morfologice la nivelul complexului labrumului glenoidian sau al capului lung al tendonului de origine al bicepsului. Primele descrieri anatomice datează de la Fick în 1910 și de atunci mulți autori au descris anatomia acestor structuri. Snyder a fost cel care a introdus termenul de leziuni SLAP, clasificând modificările labrumului superior, anterior, posterior în patru grade. Încă nu este clar dacă toate modificările descrise și observate artroscopic se datorează unei leziuni posttraumatice, dobândite sau dacă pot fi prezente și variații anatomice. Pentru a elucida această problemă, 36 de articulații de umăr de cadavre au fost inspectate macroscopic și secționate pentru evaluare microscopică. Aici, glenoida a putut fi împărțită într-o zonă superioară și una antero-superioară, demonstrând o mare varietate de modificări morfologice ale labrumului glenoidian, în timp ce sectoarele dorsal și inferior ale glenoidei au prezentat o anatomie relativ uniformă a unei legături ferme labrum-glenoidă. Au putut fi identificate patru tipuri de atașamente ale tendonului bicepsului, similare cu descrierea făcută de Vangsness. În plus, a putut fi găsită o varietate de modificări antero-superioare. Gaura sublabrală, așa cum a fost descrisă de Esch în mediul clinic, s-a dovedit a fi o variantă fiziologică. Cunoașterea precisă a morfologiei anatomice a glenoidei normale în variantele sale pare a fi necesară pentru a înțelege variantele și pentru a permite distincția între variantele anatomice fiziologice și modificările patoanatomice în imagistică și în mediul clinic.
Variante anatomice
Principalele variante apar în sectoarele 1 și 2.
Regiunea Superioară, sau Sectorul 1
Aceasta este probabil zona cu cele mai multe variante anatomice. La subiecții tineri, labrumul aderă puternic la marginea cavității glenoidei, dar, odată cu vârsta, se dezvoltă o adâncitură, deși aceasta nu este patologică . Ea este cu siguranță normală atâta timp cât rămâne cartilajul articular până la inserția cea mai periferică a fibrelor labrale.
Regiunea antero-superioară, sau sectorul 2
Aici există din nou multe variante anatomice, mai mult sau mai puțin legate de vârstă. În mod normal, labrumul este rotunjit și mobil în raport cu marginea cavității glenoide (foramenul sublabral sau al lui Weitbrecht).
Cele mai frecvente variante sunt:
- Liber (13,5%) sau fără labrum
- Ligamentul glenohumeral mijlociu îngust, „în formă de cordon”, în continuitate cu placa piciorului bicepsului (complexul Buford) (12%) .
Biomecanică
Labrumul are mai multe funcții, și 3 în special:
- Crește suprafața de contact între capul humeral și omoplat, cu 2 mm în sens antero-posterior și 4.5 mm Supero-inferior;
- Contribuie la efectul de „piston vâscoelastic”, menținând o presiune negativă intraarticulară de -32 mmHg; acest lucru este deosebit de eficient împotriva stresului de tracțiune și, într-o măsură mai mică, împotriva stresului de forfecare;
- Oferă inserție pentru structurile de stabilizare (capsula și ligamentele glenohumerale), ca o „încrucișare” fibroasă. Labrumul și ligamentele se află în sinergie într-un veritabil complex, contribuția fiecărei structuri variind în funcție de poziția membrului: în abducție și rotație externă (ABER), Ligamentul glenohumeral inferior (IGHL) absoarbe 51% din stres, Ligamentul glenohumeral superior (SGHL) 22% și Ligamentul glenohumeral mijlociu (MGHL) 9% .
Evaluare
Capacitatea de a prezice prezența unei rupturi labrale glenoidiene prin examinare fizică a fost comparată cu cea a imagisticii prin rezonanță magnetică (convențională și artrogramă) și confirmată prin artroscopie. În grupul de studiu au fost 37 de bărbați și 17 femei (vârsta medie, 34 de ani). Din acest grup, 64% erau sportivi de aruncare și 61% își aminteau evenimente traumatice specifice. Evaluarea clinică a inclus anamneza, cu o atenție specială la durerea cu activități deasupra capului, clicuri și cazuri de instabilitate a umărului. Examinarea fizică a inclus testele de aprehensiune, relocare, încărcare și deplasare, semnul sulcusului inferior și manivelă. Artroscopia umărului a confirmat rupturile labrale la 41 de pacienți (76%). Imagistica prin rezonanță magnetică a produs o sensibilitate de 59% și o specificitate de 85%. Examinarea fizică a produs o sensibilitate de 90% și o specificitate de 85%. Examinarea fizică este mai precisă în prezicerea rupturilor labrale glenoidiene decât imagistica prin rezonanță magnetică. În această epocă de con tinuare a costurilor, finalizarea bilanțului diagnostic în clinică, fără studii auxiliare costisitoare, permite ca îngrijirea pacientului să se desfășoare în modul cel mai oportun și economic.
Se descriu diferitele leziuni ale labrumului glenoidian. Acestea pot implica partea antero-inferioară, posterioară sau superioară (leziuni SLAP) a labrumului. CT-artrografia este modalitatea imagistică standard de aur în acest domeniu al anomaliilor umărului.
Epidemiologie
Termenul SLAP („superior labrum anterior posterior”) a fost inițial inventat de Snyder și colegii săi în timp ce efectuau o analiză retrospectivă a unui eșantion mare de artroscopii de umăr . În timp ce adevărata incidență globală a rupturilor SLAP este necunoscută, incidența în rândul pacienților supuși unei artroscopii este raportată ca fiind între 6 și 26 la sută .
Clasificare
Patru tipuri de leziuni SLAP au fost descrise inițial:
- Tipul I a demonstrat o fracturare degenerativă cu inserția intactă a bicepsului
- Tipul II, detașarea inserției bicepsului
- Tipul III, o ruptură în mâner de găleată cu atașarea intactă a tendonului bicepsului la os
- Tipul IV, o ruptură intrasubstanțială a tendonului bicepsului cu ruptură de tip „bucket-handle” a labrumului superior
Factori de risc
Într-un studiu observațional prospectiv de 544 de artroscopii consecutive ale umărului care a inclus 139 de rupturi SLAP, diferite tipuri de rupturi au fost asociate cu anumite condiții sau activități. Lacrimile de tip I au fost asociate cu vârsta crescută, boala manșetei rotatorilor și osteoartrita; lacerațiile de tip II au fost asociate cu sporturile cu capul în sus; iar lacerațiile de tip III și IV au fost asociate cu ocupații cu solicitare ridicată . Autorii studiului nu au definit ocupațiile cu grad ridicat de solicitare și nici nu au speculat de ce astfel de ocupații au fost asociate cu leziuni de tip III sau IV, deoarece în cadrul studiului au fost identificate puține astfel de leziuni.
Mecanisme de leziune
Datorită acestor asocieri, diferite tipuri de leziuni SLAP implică probabil diferite mecanisme de leziune. Conform unei revizuiri retrospective a 84 de rupturi labrale diagnosticate artroscopic, cel mai frecvent mecanism a implicat o leziune de tip tracțiune inferioară, fie de la o cădere, fie de la o tragere bruscă la ridicarea unui obiect greu . Alte mecanisme comune au inclus dislocarea glenohumerală traumatică sau abducția și rotația externă repetată a umărului (de exemplu, aruncătorii și alți sportivi de deasupra capului). O lovitură directă la nivelul umărului sau o cădere pe o mână întinsă poate provoca, de asemenea, o ruptură SLAP. O predispoziție de a suferi anumite tipuri de leziuni SLAP poate proveni din comorbidități de bază ale umărului, cum ar fi instabilitatea multidirecțională sau modificările degenerative cronice.
Potrivit unor cercetători, mecanismul „peel-back” explică leziunile labrale de tip II . În acest mecanism, stresul excesiv asupra atașamentului tendonului bicepsului atunci când umărul este plasat în abducție și rotație externă maximă duce la separarea și ruperea labrumului posterior superior de glenoidă. Sportivii care aruncă de sus (de exemplu, aruncătorii de baseball, jucătorii de bowling la cricket) și muncitorii care balansează unelte deasupra capului adoptă frecvent această poziție.
În timpul mișcărilor repetate deasupra capului care implică abducție la 90 de grade și rotație externă maximă, se pot observa creșteri ale amplitudinii rotației externe în timp. Adesea, această creștere este asociată cu o pierdere a rotației interne, un model denumit deficit de rotație internă glenohumerală (GIRD) . Deși rămâne neclar modul în care se dezvoltă GIRD, acesta poate duce la înăsprirea capsulei posterioare, care, la rândul său, modifică mecanica de translație a capului humeral în interiorul glenoidei. Aceste modificări pot duce la impingement intern și leziuni labrale posterioare.
Tratament
Tratament postoperator și rezultate
În mod obișnuit, este nevoie de șase luni și adesea de până la 12 luni pentru a reveni la aruncarea după repararea chirurgicală a unei leziuni SLAP. Vindecarea nu trebuie să fie grăbită. Pacientul trebuie să parcurgă treptat etapele corespunzătoare ale reabilitării, iar clinicienii trebuie să se ferească de progresul prematur al pacientului. Având în vedere complexitatea și importanța reabilitării postoperatorii, pacienții sunt cel mai bine deserviți dacă participă la un program de reabilitare sub supravegherea unui kinetoterapeut avizat, a unui antrenor sportiv sau a unui clinician comparabil.
Programul de reabilitare postoperatorie este de obicei împărțit în trei etape:
- Faza 1 Faza de protecție maximă (cu o durată de aproximativ șase săptămâni)
- Faza 2 Faza de protecție moderată (cu o durată de aproximativ șase săptămâni)
- Faza 3 Faza de protecție minimă (cu o durată de aproximativ 14 săptămâni)
Faza 1 Faza de protecție maximă
Faza de protecție maximă începe a doua zi după operație până în jurul a șase săptămâni. În timpul acestei faze, obiectivul principal este de a proteja reparația chirurgicală de o nouă leziune și de a minimiza durerea și inflamația. Pacientul este, de obicei, într-o eșarfă pentru toate cele șase săptămâni; evitarea oricărei mișcări care încarcă tendonul bicepsului este esențială. Pacientul începe să efectueze exerciții pasive și active asistate de amplitudine de mișcare (ROM) în timpul acestei faze, dar acestea sunt limitate. Mișcarea protejată începe cu o mișcare pasivă sub 90 de grade de flexie și abducție a umărului și progresează treptat după primele două săptămâni. Mișcarea activă limitată este introdusă treptat. Spre sfârșitul acestei etape, pacientul începe să efectueze unele exerciții de forță izometrică de bază.
Faza 2 Faza de protecție moderată
Faza de protecție moderată începe aproximativ în a șaptea săptămână și continuă până în a 12-a săptămână. În timpul acestei faze, un obiectiv major este redobândirea amplitudinii complete de mișcare activă. În jurul săptămânii 10, poate începe încărcarea activă a tendonului bicepsului. Dacă nu se obține un ROM complet cu programul de bază, pot fi necesare exerciții suplimentare de întindere și mobilizare focalizate. Nivelurile crescânde de rezistență sunt utilizate pentru exercițiile pentru scapulară și pentru manșeta rotatorilor. În timpul acestei faze se efectuează exerciții pentru dezvoltarea forței de bază.
Faza 3 Faza de protecție minimă
Faza de protecție minimă începe aproximativ în săptămâna 13 și continuă până în săptămâna 26. În timpul acestei faze, pacientul poate relua treptat activitățile profesionale de aruncare sau de deasupra capului până la restabilirea funcției complete. Aruncarea de pe o movilă poate începe în jurul a 24 până la 28 de săptămâni după operație în majoritatea cazurilor. Este esențial să se obțină o mobilitate completă a umărului. Forța și mișcarea completă a stabilizatorilor scapulari și a mușchilor coafei rotatorilor ar trebui să fie obținute înainte de reluarea completă a activității. Pentru a preveni o nouă leziune, este important ca mecanica de aruncare a unui aruncător să fie evaluată și orice problemă să fie rezolvată, iar orientările adecvate privind tipul și numărul de aruncări să fie respectate .
Pentru pacientul care urmează un medic de îngrijire primară sau de medicină sportivă, eșecul de a progresa prin fazele într-un interval de timp rezonabil (aproximativ trei luni pentru fazele 1 sau 2 și șase luni pentru faza 3) merită o consultare cu chirurgul ortoped care a finalizat reparația. În mod similar, dacă pacientul dezvoltă dureri sau disfuncții neașteptate în timpul reabilitării postoperatorii, pacientul trebuie să se întoarcă la chirurgul ortoped pentru evaluare. Chirurgul ar trebui să aibă ultimul cuvânt de spus dacă pacientul este pregătit să își reia activitatea completă.
O trecere în revistă sistematică a studiilor privind managementul rupturilor SLAP de tip 2 (506 pacienți incluși) a constatat că 83% dintre pacienți au raportat rezultate bune până la excelente în urma reparației operatorii . Cu toate acestea, doar 73 la sută dintre pacienți au revenit la nivelul lor anterior de funcționare, în timp ce doar 63 la sută dintre sportivii care aruncă de sus au revenit la nivelul lor anterior de joc. În cazul în care reparația primară eșuează, tenodesisul bicepsului ameliorează adesea durerea. Aproximativ 40 la sută dintre pacienți raportează un rezultat excelent cu această intervenție chirurgicală, în timp ce aproximativ 4 la sută prezintă complicații semnificative . Dizabilitățile comune pe termen lung după o reparație chirurgicală eșuată includ durerea și instabilitatea cu pozițiile umărului deasupra capului sau în abducție și rotație externă. Nu este clar dacă rupturile SLAP cresc riscul de osteoartrită glenohumerală.
- https://en.wikipedia.org/wiki/Glenoid_labrum
- https://www.shoulderdoc.co.uk/article/1399
- https://radiopaedia.org/articles/glenoid-labrum
- https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12883756
- http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0749806305801057
- https://www.scopus.com/record/display.uri?eid=2-s2.0-29644447279&origin=inward&txGid=F68392337D64C9A9DE1B71C5B7CB7B6A.wsnAw8kcdt7IPYLO0V48gA%3a2
- http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1877056814003259
- http://journals.sagepub.com/doi/abs/10.1177/036354659602400205
- https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9810074
- https://www.uptodate.com/contents/superior-labrum-anterior-posterior-slap-tears/abstract/1
- https://www.uptodate.com/contents/superior-labrum-anterior-posterior-slap-tears/abstract/2
- https://www.uptodate.com/contents/superior-labrum-anterior-posterior-slap-tears/abstract/3
- https://www.uptodate.com/contents/superior-labrum-anterior-posterior-slap-tears/abstract/4
- https://www.uptodate.com/contents/superior-labrum-anterior-posterior-slap-tears/abstract/5
- https://www.uptodate.com/contents/superior-labrum-anterior-posterior-slap-tears
- https://www.uptodate.com/contents/superior-labrum-anterior-posterior-slap-tears