Managementul contingențelor în tratamentul dependenței
Primăria din spatele CM este de a utiliza aceste și alte proceduri de întărire în mod sistematic pentru a modifica comportamentele consumatorilor de substanțe într-o manieră pozitivă și de susținere (Petry, 2000). De exemplu, în multe tratamente de CM, pacienții lasă probe de urină de mai multe ori în fiecare săptămână și primesc recompense explicite pentru fiecare probă care se dovedește negativă pentru droguri. Aceste recompense constau adesea în vouchere care au o bază monetară și pot fi schimbate pentru bunuri și servicii de vânzare cu amănuntul, cum ar fi certificate cadou pentru restaurante, îmbrăcăminte, echipament sportiv, bilete la cinematograf și produse electronice.
O serie de studii au demonstrat că CM este eficientă în reținerea pacienților în tratament și în reducerea consumului de substanțe. Higgins et al. (1993) au repartizat în mod aleatoriu pacienți dependenți de cocaină din ambulatoriu la un tratament orientat pe 12 pași sau la un tratament CM în care aceștia au primit terapie comportamentală individuală împreună cu vouchere de fiecare dată când au furnizat o probă de urină fără droguri. Pacienții repartizați în grupul CM au rămas în tratament semnificativ mai mult timp și au redus consumul de cocaină în raport cu pacienții din grupul 12-step. Un studiu ulterior a evaluat dacă furnizarea de cupoane contingente, spre deosebire de terapia comportamentală, a fost cea care a generat rezultatele îmbunătățite (Higgins et al., 1994). Acest studiu a furnizat terapie comportamentală intensivă unui alt eșantion de pacienți ambulatoriali dependenți de cocaină, dar un grup a primit vouchere condiționate de abstinența de droguri, în timp ce celălalt grup nu a primit. Trei sferturi dintre pacienții din condiția cu vouchere au finalizat tratamentul, comparativ cu 40% dintre pacienții care au primit aceeași terapie comportamentală fără vouchere. Mai mult de jumătate dintre pacienții care au primit cupoane au obținut cel puțin 10 săptămâni de abstinență continuă de cocaină, față de 15% în condiția fără cupoane.
Pentru a izola și mai mult efectele cupoanelor, Higgins et al. (2000) au comparat un grup de pacienți ambulatoriali dependenți de cocaină care au primit cupoane în funcție de rezultatele negative ale analizelor de urină cu un alt grup care a primit aceeași cantitate de cupoane indiferent de rezultatele analizelor de urină. Un număr semnificativ mai mare de pacienți din condiția contingentă au reușit să atingă perioade lungi de abstinență de cocaină pe parcursul studiului, iar efectele benefice ale condiției contingente au persistat pe parcursul unei perioade de urmărire de un an.
Aceste efecte benefice ale tratamentelor CM se extind dincolo de pacienții ambulatoriali dependenți de cocaină. Studiile au arătat rezultate îmbunătățite atunci când tehnicile CM sunt aplicate clienților dependenți de marijuana (Budney et al., 2000), țigări (Roll et al., 1996), alcool (Petry et al., 2000), opioide (Bickel et al., 1997), benzodiazepine (Stitzer et al., 1992) și droguri multiple (Petry și Martin, sub tipar; Piotrowski et al., 1999).
Nu numai că abstinența poate fi întărită cu ajutorul acestor tehnici de CM, dar variațiile acestor proceduri sunt eficiente în modificarea altor modele de comportament ale abuzatorilor de substanțe. Întărirea poate fi oferită pentru prezența la ședințele de terapie (Carey și Carey, 1990), pentru comportamente prosociale în cadrul clinicii (Petry et al., 1998) sau pentru respectarea activităților legate de obiective (Bickel et al., 1997; Iguchi et al., 1997; Petry et al., 2000). În ceea ce privește această ultimă categorie, clienții pot decide asupra a trei activități discrete în fiecare săptămână care sunt legate de obiectivele lor de tratament. Acestea pot fi participarea la o consultație medicală, dacă obiectivul este îmbunătățirea stării de sănătate, mersul la bibliotecă împreună cu copilul lor, dacă obiectivul este de a îmbunătăți calitatea de părinte sau completarea unei cereri de angajare, dacă obiectivul este obținerea unui loc de muncă. Dacă clienții realizau cu succes aceste activități și furnizau o verificare obiectivă a finalizării lor prin intermediul unor chitanțe (Petry et al., 2001b), aceștia primeau recompense. Într-un studiu realizat la un centru de primire a pacienților cu HIV, am constatat că furnizarea de întăriri a crescut prezența la grupuri de la o medie de mai puțin de un pacient pe săptămână la peste șapte pe săptămână și că întărirea respectării activităților legate de obiective a crescut ratele de respectare a acestora de la mai puțin de 30% la peste 65% (Petry et al., 2001a). În mod similar, Silverman et al. (2001) au descris un program de formare profesională în cadrul căruia toxicomanii beneficiază de oportunități de formare profesională plătite, condiționate de abstinența de droguri, iar Milby et al. (2000) au un program care oferă locuințe persoanelor fără adăpost care abuzează de cocaină, care este condiționat de abstinență. Concentrarea asupra comportamentelor care pot obține întărire din mediul natural, așa cum este evident în cazul locuințelor și al locurilor de muncă, poate duce la persistența modelului de comportament chiar și după încheierea participării la studiul de cercetare.
Aceste tehnici pot fi, de asemenea, utilizate pentru a încuraja aderența la medicație la persoanele care abuzează de substanțe. Preston et al. (1999) au constatat că oferirea de vouchere a îmbunătățit semnificativ aderența la naltrexonă (ReVia) la pacienții dependenți de heroină recent detoxificați, iar Rigsby et al. (2000) au raportat efecte benefice similare ale tehnicilor de CM cu aderența la antiretrovirale în rândul pacienților HIV-pozitivi.
În ciuda eficacității CM în sporirea abstinenței la droguri și în ameliorarea altor probleme psihosociale, unele preocupări logistice au împiedicat diseminarea sa, principala dintre ele fiind costul. Sumele cupoanelor cresc pe măsură ce crește numărul de probe de urină negative consecutive, astfel încât prima probă negativă câștigă 2,50 USD, a doua 3,75 USD, a treia 5 USD și așa mai departe. În mod obișnuit, programele de vouchere de succes (Higgins et al., 2000; 1994; 1993; Silverman et al., 1996) au permis obținerea unor câștiguri de peste 1.000 de dolari pe parcursul unei perioade de tratament de 12 săptămâni, iar câștigurile medii sunt de aproximativ 600 de dolari per pacient.
O modalitate de a reduce costurile CM este de a oferi doar o parte din comportamente cu un întăritor tangibil. Într-un program de tratament ambulatoriu, pacienții dependenți de alcool au obținut șansa de a extrage dintr-un bol și de a câștiga premii de diferite mărimi pentru că au trimis probe negative de alcool în aerul expirat și au finalizat etape în vederea atingerii obiectivelor lor de tratament (Petry et al., 2000). Premiile disponibile au variat de la premii de 1 dolar (la alegere între un jeton de autobuz sau un cupon de fast-food), premii de 20 de dolari (la alegere între un casetofon personal, un ceas sau o cartelă telefonică) și premii de 100 de dolari (la alegere între un televizor sau un sistem stereo). Șansele de câștig au fost invers legate de costurile premiilor, astfel încât șansele de a câștiga un premiu de 1 dolar au fost de aproximativ 1 la 2, în timp ce șansele de a câștiga un premiu de 100 de dolari au fost de 1 la 250. Acest program intermitent de întărire poate fi o extindere ieftină a voucherelor, deoarece costul mediu pe client a fost sub 200 de dolari. Efectele benefice ale acestei tehnici au fost reproduse la pacienții dependenți de metadonă care abuzează de cocaină (Petry și Martin, în presă).
Timpurile sau banii asociați cu obținerea premiilor, cu toate acestea, pot totuși să depășească resursele disponibile pentru mulți furnizori de tratament. Pentru a reduce și mai mult costurile, clinicile pot lua în considerare posibilitatea de a avea la dispoziție atât premii monetare, cât și premii nemonetare (de exemplu, prânzuri și locuri de parcare speciale pentru o săptămână sau doze de luat la domiciliu sau linii de dozare rapidă în clinicile de metadonă). Clinicile pot solicita donații pentru unele premii sau pot scrie pentru subvenții mici (5.000 de dolari) care pot acoperi costurile premiilor timp de un an. Cu toate acestea, dacă amploarea recompenselor devine prea mică sau dacă premiile disponibile nu sunt dorite de pacienți, este puțin probabil ca procedura să producă efectele dorite (Petry, 2000).
Procedurile de management al contingenței care oferă orice formă de stimulente bazate pe bani vor fi în mod clar mai costisitoare decât tratamentul standard. Cu toate acestea, costurile abordării CM, care poate fi însoțită de reduceri dramatice ale consumului de substanțe, pot fi mici în contrast cu cele asociate cu continuarea consumului de droguri, inclusiv vizitele la serviciile de urgență, internările în spital sau îngrijirea medicală pentru o persoană care contractează HIV (Holder și Blose, 1991). Astfel, intervențiile CM pot, în cele din urmă, să economisească bani prin reducerea spitalizărilor, a îngrijirilor medicale, a costurilor sistemului de justiție penală și a plăților de asistență publică, precum și prin creșterea productivității. Aceste tratamente pot avea, de asemenea, efecte benefice directe asupra programelor de tratament, de exemplu, dacă clienții sunt reținuți mai mult timp în tratament, rambursările oferite clinicii pot crește. Efectele potențiale de economisire a costurilor ale CM, atât din punct de vedere programatic, cât și din punct de vedere societal, nu au fost încă studiate. În cazul în care se constată că sunt eficiente din punct de vedere al costurilor, programele de asistență generală și companiile de îngrijire administrată ar putea considera costurile inițiale ale programelor de CM ca fiind modeste în raport cu compensarea costurilor pe termen lung. Adaptarea creativă a acestor tehnici de către furnizorii comunitari poate ajuta la diseminarea tehnicilor de CM pentru îmbunătățirea tratamentului consumatorilor de substanțe.
Recunoaștere
Cercetarea Dr. Petry este susținută de National Institutes of Health (R01-DA13444, R01-MH60417, R01-MH60417-suppl, R29-DA12056, P50-DA09241, P50-AA03510 și M01-RR06192).
Bickel WK, Amass L, Higgins ST et al. (1997), The effects of adding behavioral treatment to opioid detoxification with buprenorphine. J Consult Clin Psychol 65(5):803-810.
Budney AJ, Higgins ST, Radonovich KJ, Novy PL (2000), Adăugarea stimulentelor bazate pe vouchere la abilitățile de coping și la îmbunătățirea motivației îmbunătățește rezultatele în timpul tratamentului pentru dependența de marijuana. J Consult Clin Psychol 68(6):1051-1061.
Carey KB, Carey MP (1990), Enhancing the treatment attendance of mentally ill chemical abusers. J Behav Ther Exp Psychiatry 21(3):205-209.
Higgins ST, Budney AJ, Bickel WK et al. (1993), Achieving cocaine abstinence with a behavioral approach. Am J Psychiatry 150(5):763-769.
Higgins ST, Budney AJ, Bickel WK et al. (1994), Stimulentele îmbunătățesc rezultatele în tratamentul comportamental ambulatoriu al dependenței de cocaină. Arch Gen Psychiatry 51(7):568-576.
Higgins ST, Wong CJ, Badger GJ et al. (2000), Contingent reinforcement increases cocaine abstinence during outpatient treatment and 1 year of follow-up. J Consult Clin Psychol 68(1):64-72.
Holder HD, Blose JO (1991), Modele tipice și costuri de tratament al alcoolismului în cadrul unei varietăți de populații și furnizori. Alcohol Clin Exp Res 15(2):190-195.
Iguchi MY, Belding MA, Morral AR et al. (1997), Reinforcing operants other than abstinence in drug abuse treatment: an effective alternative for reducing drug use. J Consult Clin Psychol 65(3):421-428.
Milby JB, Schumacher JE, McNamara C et al. (2000), Initiating abstinence in cocaine abusing dually diagnosed homeless persons. Drug Alcohol Depend 60(1):55-67.
Petry NM (2000), A comprehensive guide to the application of contingency management procedures in clinical settings. Drug Alcohol Depend 58(1-2):9-25.
Petry NM, Bickel WK, Tzanis E et al. (1998), A behavioral intervention for improving verbal behaviors of heroin addicts in a treatment clinic. J Appl Behav Anal 31(2):291-297.
Petry NM, Martin B (în curs de publicare), Managementul contingenței cu costuri mai mici pentru tratamentul pacienților care abuzează de cocaină și opioide la metadonă. J Consult Clin Psychol.
Petry NM, Martin B, Cooney JL, Kranzler HR (2000), Dați-le premii și ei vor veni: managementul contingenței pentru tratamentul dependenței de alcool. J Consult Clin Psychol 68(2):250-257.
Petry NM, Martin B, Finocche C (2001a), Contingency management in group treatment: a demonstration project in an HIV drop-in center. J Subst Abuse Treat 21(2):89-96.
Petry NM, Tedford J, Martin B (2001b), Reinforcing compliance with non-drug related activities. J Subst Abuse Treat 20(1):33-44.
Piotrowski NA, Tusel DJ, Sees KL et al. (1999), Contractarea de contingență cu întăritori monetari pentru abstinența de la mai multe droguri într-un program de metadonă. Exp Clin Psychopharmacol 7(4):399-411.
Preston KL, Silverman K, Umbricht A et al. (1999), Improvement in naltrexone treatment compliance with contingency management. Drug Alcohol Depend 54(2):127-135.
Rigsby MO, Rosen MI, Beauvais JE et al. (2000), Cue-dose training with monetary reinforcement: pilot study of an antiretroviral adherence intervention. J Gen Intern Med 15(12):841-847.
Roll JM, Higgins ST, Badger GJ (1996), An experimental comparison of three different schedules of reinforcement of drug abstinence using cigarette smoking as an exemplar. J Appl Behav Anal 29(4):495-504; quiz 504-505.
Silverman K, Higgins ST, Brooner RK et al. (1996), Sustained cocaine abstinence in methadone maintenance patients through voucher-based reinforcement therapy. Arch Gen Psychiatry 53(5):409-415.
.