Managementul eficient al dermatitei severe de iradiere după radioterapia capului și gâtului
Cancerul capului și gâtului se numără printre cele mai răspândite cancere în țările în curs de dezvoltare.1 Majoritatea pacienților din țările în curs de dezvoltare se prezintă în stadii local avansate, iar radioterapia radicală cu chimioterapie concomitentă este tratamentul standard.1 Radioterapia este asociată cu dermatita de iradiere, care provoacă simptome severe la pacient și poate duce la întreruperea tratamentului, la scăderea ratelor de control al bolii și la afectarea calității vieții pacienților.2 Gestionarea dermatitei de iradiere în stadiu avansat este dificilă și poate cauza o morbiditate tardivă consecventă pentru pacienți.2 Raportăm aici cazul rar al unui pacient cu carcinom de amigdale în stadiu local avansat care a dezvoltat o dermatită de iradiere de gradul 3 în timp ce primea chimioradioterapie radicală. Dermatita de iradiere a pacientului a fost gestionată în mod eficient prin utilizarea unui pansament antimicrobian cu conținut de argint care a dat rezultate remarcabile, astfel încât pacientul a putut să reia și să finalizeze radioterapia.
Prezentare și rezumat al cazului
Un bărbat în vârstă de 48 de ani a fost diagnosticat cu carcinom cu celule scuamoase al amigdalei drepte, cu ganglioni cervicali bilaterali (stadiul T4a N2c M0; Manualul de stadializare al Comitetului comun american pentru cancer, ediția a 7-a). Având în vedere statutul local avansat al bolii sale, pacientul a fost programat pentru radioterapie radicală de 70 Gy în 35 de fracții pe parcursul a 7 săptămâni, împreună cu chimioterapie săptămânală (cisplatin 40 mg/m2). Pe parcursul radioterapiei, pacientul a fost monitorizat de două ori pe săptămână și s-a făcut îngrijire simptomatică pentru toxicitățile induse de radioterapie.
Pacientul a prezentat dermatită de gradul 3 de radioterapie după ce a primit 58 Gy în 29 de fracții pe parcursul a 5 săptămâni (gradul 0, nicio modificare; gradele 3 și 4, modificări severe). Dermatita de iradiere a implicat partea anterioară și bilaterală a gâtului, cu descuamare umedă a pielii (figura 1).
A fost asociată cu durere severă, dificultate la înghițire și mucozită orală. Pacientul a fost ulterior internat în spital; radioterapia a fost oprită și a fost inițiat un tratament pentru a atenua efectele dermatitei de iradiere. Au fost administrate analgezice pentru durere, iar hidratarea și suportul nutrițional adecvat au fost administrate prin intermediul unei sonde nazogastrice. Scorul pacientului în cadrul instrumentului Bates-Jensen Wound Assessment Tool (BWAT) pentru monitorizarea stării plăgii a fost de 44, care se încadrează în starea de severitate extremă.
Din cauza stării de severitate extremă a dermatitei de radiații, după ce am curățat rana cu apă sterilă, am acoperit-o cu un pansament antimicrobian care conținea sare de argint (Mepilex AG; Mölnlycke Health Care, Norcross, GA). Pansamentul a fost schimbat în mod regulat la fiecare 4 zile. A existat o ameliorare treptată a dermatitei de iradiere (figura 2).
În ziua 10, rana s-a vindecat semnificativ, iar în ziua 16, era aproape complet vindecată. Scorul Bates-Jensen al plăgii și scorul durerii (scala analogică vizuală) sunt prezentate în tabelul 1.
Radioterapia a fost suspendată timp de 5 zile și a fost reluată după ameliorarea dermatitei de iradiere în ziua 5 (figura 2), după care pacientul și-a completat dozele de radioterapie programate de 70 Gy în 35 de fracții pe parcursul a 7 săptămâni, cu o pauză de 5 zile.
Discuție
Cancerul capului și gâtului este unul dintre cele mai frecvente tipuri de cancer în țările în curs de dezvoltare.1 Majoritatea pacienților se prezintă cu boală local avansată, astfel încât chimio-radioterapia este tratamentul standard în aceste brevete. Radioterapia este asociată cu toxicități acute și cronice. Toxicitățile frecvente ale radioterapiei se adresează pielii și mucoaselor, ceea ce duce la dermatită de iradiere și, respectiv, la mucozită de iradiere.2 Aceste toxicități sunt clasificate conform criteriilor Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) (tabelul 2).3
Dermatita acută de iradiere este dependentă de doza de radioterapie și se manifestă în decurs de câteva zile sau săptămâni după începerea radioterapiei cu fascicule externe. Prezentarea sa variază în funcție de severitate și se manifestă treptat ca eritem, descuamare uscată sau umedă și ulcerație atunci când este severă. Acestea pot provoca simptome severe la pacient, ceea ce duce la întreruperi frecvente ale tratamentului, la scăderea ratelor de control al bolii și la afectarea calității vieții pacientului.2 În afară de clasificarea RTOG, dermatita de iradiere poate fi, de asemenea, notată cu ajutorul BWAT. Acest instrument a fost validat în cadrul mai multor studii pentru a puncta starea inițială a plăgii și pentru a monitoriza numeric starea ulterioară.4 Dermatita de iradiere a cazului index a fost punctată și monitorizată atât cu scorurile RTOG, cât și cu BWAT.Gestionarea dermatitei de iradiere avansate este dificilă și cauzează o morbiditate tardivă consecventă la pacienți. O serie de agenți topici și pansamente sunt utilizate pentru a trata dermatita de iradiere, dar există dovezi minime care să susțină utilizarea acestora.5 Ghidul de tratament al Asociației Multinaționale pentru Îngrijire Suportivă în Cancer pentru prevenirea și tratamentul dermatitei de iradiere a concluzionat, de asemenea, că nu există suficiente dovezi în literatura de specialitate pentru a susține superioritatea oricărei intervenții specifice.6 Managementul dermatitei de iradiere variază în rândul practicienilor din cauza dovezilor neconcludente pentru opțiunile de tratament disponibile.
Utilizarea pansamentelor antimicrobiene pe bază de argint a fost raportată în literatura de specialitate în prevenirea și tratamentul dermatitei de iradiere, dar cu rezultate mixte.7 Astfel de pansamente absorb exsudatul, mențin un mediu umed care favorizează vindecarea rănilor, luptă împotriva infecțiilor și minimizează riscul de macerare, conform fișei cu informații despre produs.8 Constatările studiilor clinice au arătat că argintul este eficient în combaterea multor tipuri diferite de agenți patogeni, inclusiv Staphylococcus aureus rezistent la meticilină și alte bacterii rezistente la medicamente.
Aquino-Parsons și colegii săi au studiat 196 de pacienți cu cancer de sân care au fost supuși la radioterapie pe tot pieptul.9 Ei au arătat că nu a existat niciun beneficiu al pansamentelor din spumă cu conținut de argint pentru prevenirea dermatitei acute de gradul 3 de radioterapie în comparație cu pacienții care au primit îngrijire standard a pielii (cu cremă hidratantă, steroizi topici, comprese saline și cremă de sulfadiazină de argint). Cu toate acestea, incidența mâncărimilor în ultima săptămână de radioterapie și la 1 săptămână după terminarea tratamentului a fost mai mică în rândul pacienților care au folosit pansamentele.
Diggelmann și colegii au studiat 24 de pacienți cu cancer de sân care erau supuși radioterapiei.10 Fiecare dintre zonele eritematoase (n = 34) a fost împărțită în mod aleatoriu în 2 grupuri; un grup a fost tratat cu pansamentul Mepilex Lite și celălalt cu cremă apoasă standard. S-a înregistrat o reducere semnificativă a severității dermatitei acute de iradiere în zonele pe care s-au folosit pansamente Mepilex Lite în comparație cu zonele pe care s-a folosit crema apoasă standard.
Pacienta din cazul de față a avut dermatită acută de iradiere severă de gradul 3, cu un scor BWAT care indica o severitate extremă. După ce am curățat rana cu apă sterilă, în loc să folosim crema apoasă standard pe răni, am folosit Mepilex AG, un pansament antimicrobian care conține sare de argint. Rezultatele au fost remarcabile (Figura 2 și Tabelul 2). Pacientul a putut să reia radioterapia și și-a completat dozele programate.
Acest caz evidențiază eficacitatea unui pansament antimicrobian pe bază de argint în gestionarea dermatitei avansate și severe de radioterapie. Sunt necesare alte studii ample și randomizate pentru a testa utilizarea de rutină a pansamentului în managementul dermatitei de iradiere.
.