Masa mamară nu este cancer, dar de ce crește atât de repede?
O femeie în vârstă de 30 de ani se prezintă la spitalul din Torino, Italia, cu o masă în sânul stâng. Ea explică faptul că, nu cu mult timp în urmă, nodulul era mic, dar a crescut rapid în dimensiune. Ea nu are antecedente familiale de boli de sân sau de cancer ovarian.
Ea notează că, de la vârsta de 2 ani, a avut o tulburare generală de învățare și epilepsie, ca urmare a hipoxiei neonatale. Pentru a-și trata afecțiunile neurologice, ea a luat valproat de sodiu, fenobarbital, clonazepam și risperidonă.
Pacienta are o greutate normală, cu un indice de masă corporală de 21. Ea menționează că nu a început să aibă menstruație până la vârsta de 22 de ani; înainte de aceasta a primit terapie hormonală combinată cu estrogen-progestativ, dar aceasta nu a produs efectul sperat de inducere a începerii fluxului menstrual. Ea nu a fost însărcinată.
Examinarea fizică identifică o umflătură fixă și fermă de 3 cm, cu o margine nedefinită, situată sub complexul mamelon-areolă stâng. Clinicienii efectuează o ecografie, care relevă o leziune solidă, neomogenă, care măsoară 20×10 mm în Q3-5 stâng. Evaluarea color-doppler găsește dovezi de vascularizare periferică ușoară, margini neregulate și ectasie ductală fără umbrire acustică (figura).
Clinicienii suspectează o istorie probabilă de limfadenopatie axilară reactivă bilaterală și notează semne de mastopatie fibroasă și fibroadenoame în ambii sâni. Descoperirea ecografică sugerează malignitate și se efectuează o biopsie cu ac de caroiaj ghidată ecografic. Histopatologia raportează un nodul fibroepitelial benign, îmbogățit în spațiu vascular, care sugerează o hiperplazie stromală pseudoangiomatoasă (PASH).
În momentul în care pacienta este diagnosticată, ciclul ei menstrual este neregulat, cu un flux menstrual normal care apare aproximativ la fiecare 40 până la 60 de zile, notează ea.
Din cauza dimensiunii masei mamare, clinicienii efectuează o lumpectomie; chirurgii notează că nodulul este greu disociabil de țesutul adiacent. După rezecție, se constată că tumora măsoară 25 mm. Pacienta este externată a doua zi. Anatomia patologică confirmă o leziune fibroepitelială de tip hamartom cu caracteristici PASH.
Follow-up
La 32 de luni de urmărire, nu există recidivă a bolii.
Discuție
Clinicii care raportează acest caz de PASH îndeamnă la conștientizarea factorilor de risc hormonali asociați cu această leziune stromală benignă, astfel încât o leziune suspectă de PASH să poată fi raportată patologului pentru a se asigura că este distinsă de un cancer invaziv. Acest lucru este esențial pentru a permite un management conservator acolo unde este posibil, subliniază autorii.
Descris pentru prima dată de Vuitch, et al. în 1986, PASH este o leziune mamară benignă neobișnuită care se prezintă, în general, ca o leziune palpabilă cu creștere rapidă sau ginecomastie. În timp ce originile rămân neclare, se pare că este asociată cu stimularea hormonală (în principal progesteron).
Nucleii celulelor stromale PASH exprimă receptori de progesteron de înaltă densitate, în timp ce expresia receptorilor de estrogen este mai variabilă. Din punct de vedere histologic, PASH se caracterizează printr-o rețea complexă de spații angulate și asemănătoare unor fante, căptușite de celule fusiforme de tip endotelial și înconjurate de o stromă colagenică densă. Proliferarea fibroblastelor și miofibroblastelor și suprasecreția de colagen creează un țesut solid cu zone chistice asemănătoare unor vase ectatice (spații pseudo-vasculare).
Diagnostic
Autorii raportului de caz notează că, deși PASH ca descoperire patologică principală este rară, PASH microscopic incidental este găsit în până la 23% din specimenele mamare consecutive. Diagnosticul poate fi o provocare – biopsia nucleară preoperatorie nu reușește să diagnosticheze PASH în aproximativ 35% din cazuri. În plus, imagistica ecografică este nespecifică, deoarece leziunea tinde să apară ca o masă ovoidă hipoecogenă cu margini regulate.
Ca entitate benignă, PASH trebuie să fie diferențiat histopatologic de angiosarcomul de grad scăzut, subliniază autorii. Acest lucru se bazează pe histologie cu suport de colorare imunohistochimică pentru CD31 și Factor VIII: angiosarcomul este pozitiv pentru CD31 și Factor VIII, în timp ce PASH este negativ pentru acești anticorpi.
Tratament
O abordare multidisciplinară este cea mai bună modalitate de a gestiona leziunile mamare, inclusiv PASH, notează autorii clinicieni. Deși tratamentul PASH implică, de obicei, excizia chirurgicală, se poate aplica o strategie de „urmărire și așteptare” în cazul în care se pune un diagnostic pe biopsie nucleară și masa are o dimensiune mai mică de 2 cm. Tumorile care cresc rapid în dimensiune necesită excizie chirurgicală pentru a evalua pacienta pentru carcinom ductal in situ.
Deși PASH poate fi găsit în aproximativ 25% din leziunile mamare benigne și maligne, nu este asociat cu un risc crescut de cancer; de fapt, pare să fie protector, explică autorii, deși au fost raportate două cazuri de PASH tumoral sincron la nivelul sânului și al țesutului axilar.
Cu toate acestea, avertizează autorii, pacientele tratate pentru PASH sunt mai predispuse la prevalența cancerului mamar ipsilateral la mai mult de 5 ani după biopsia PASH; PASH recidivează în aproximativ 9-21% din cazuri – probabil din cauza persistenței unei mase reziduale după operație.
La această pacientă, este posibil ca combinația de medicamente pe care le lua să fi dus la apariția PASH; progesteronul este metabolizat de citocromul P450, care este inhibat de clonazepam, în timp ce valproatul și risperidona sunt, de asemenea, metabolizate de citocromul P450. Acest lucru ar fi putut stabili o „competiție” pentru citocrom între terapia multidrog și progesteron, ceea ce a dus la un nivel crescut de progesteron care ar fi putut stimula creșterea PASH.
O etiologie hormonală este, de asemenea, susținută de prevalența mai mare a PASH la femeile aflate în premenopauză (dintre care multe pot lua în mod activ pilule contraceptive orale), la 24-47% dintre bărbații cu ginecomastie și de un caz raportat de PASH la un bărbat transsexual în timpul terapiei hormonale sau în timpul sarcinii, au declarat autorii.
Notând că PASH afectează femeile aflate la premenopauză – cel mai frecvent cele cu vârste cuprinse între 41 și 50 de ani, conform unei serii de cazuri – sau femeile aflate la menopauză care iau terapie de substituție hormonală, autorii cazului sugerează că terapia anti-hormonală ar putea, teoretic, reduce masa PASH. Aceștia citează un raport de caz care propune tamoxifenul ca o abordare alternativă pentru gestionarea PASH, adăugând, totuși, că, având în vedere insuficiența dovezilor, nu există niciun sprijin pentru terapia anti-hormonală ca terapie adjuvantă.