Monitorizarea recidivei cancerului tiroidian
Alan N. Peiris, MD, a vorbit cu ONCOLOGY despre ghidurile și strategiile pentru tratarea pacienților care au avut cancer tiroidian.
În primul rând, ați putea vorbi despre importanța monitorizării pentru recidiva cancerului tiroidian la acei pacienți care au fost diagnosticați și tratați anterior pentru cancer tiroidian?
Dr. Peiris: Cred că este important să monitorizăm recidiva. Pentru a pune acest lucru în context, ar trebui să spunem, probabil, că există multe tipuri diferite de cancer tiroidian. Unele dintre acestea sunt gestionate mai mult de către oncologi. De exemplu, pacienții cu limfoame sfârșesc în general prin a merge la oncologi. În timp ce majoritatea pacienților cu alte tipuri de cancer tiroidian – cu siguranță cele mai frecvente – ajung la endocrinolog.
Monitorizarea este un subiect imens, așa că îmi voi concentra comentariile asupra cancerelor tiroidiene diferențiate, și anume cancerul tiroidian papilar și cancerul tiroidian folicular. Cu alte cuvinte, acestea sunt canceroase, dar încă procesează iodul oarecum asemănător cu țesutul tiroidian normal. Aceste cancere tiroidiene diferențiate reprezintă marea majoritate a cancerelor tiroidiene, poate până la 70-80%, astfel încât monitorizarea apare adesea în legătură cu acestea. Este foarte important ca pacienții și medicii să ia în considerare monitorizarea. Putem vorbi oricând despre ceea ce va urma, dar în prezent, după intervenție, urmărim cu atenție acești pacienți cu analize de sânge, măsurători ale tiroglobulinei și apoi luăm în considerare tehnicile imagistice.
O zonă de controversă provine din faptul că majoritatea acestor cancere tiroidiene diferențiate au rezultate foarte bune. Uneori, datele științifice care să susțină anumite abordări au fost greu de validat pentru că, în general, oamenii se descurcă bine cu aceste cancere tiroidiene diferențiate și acest lucru se răsfrânge asupra monitorizării.
Metoda de monitorizare depinde de tipul de cancer tiroidian și de stadializare. Este dificil de a fi foarte specific fără a avea informații mai detaliate. Aș spune că orice persoană cu cancer tiroidian ar trebui să aibă un anumit grad de monitorizare.
Societatea Americană de Cancer estimează că, în 2019, vor exista 52.070 de cazuri noi de cancer tiroidian și aproximativ 2.170 de decese din cauza cancerului tiroidian. Femeile sunt mai predispuse să facă cancer tiroidian. Este cancerul cu cea mai rapidă creștere în Statele Unite, în mare parte din cauza creșterii imagisticii.
Există mai multe forme de cancer tiroidian. Mai mult, rareori alte tumori maligne pot face metastaze la tiroidă, așa-numita afectare secundară a glandei tiroide. În acest comentariu, am ales să ne concentrăm asupra celor mai frecvente cancere tiroidiene. Aceste forme primare (care își au originea în tiroidă) mai frecvente de cancer tiroidian sunt diferențiate din punct de vedere al tipului de celule și au, în general, un prognostic bun. Cu toate acestea, formele mai puțin frecvente, cum ar fi cancerul tiroidian anaplastic, sunt nediferențiate și pot duce la un deces rapid. Tratamentele variază în funcție de tipul de cancer tiroidian. Cancerul tiroidian papilar împreună cu cancerul tiroidian folicular reprezintă majoritatea cancerelor tiroidiene. Aceste cancere tiroidiene diferențiate sunt, în general, tratate inițial prin intervenție chirurgicală. Amploarea intervenției chirurgicale depinde de mărimea leziunii și de dovezile de implicare a țesuturilor adiacente. Intervenția chirurgicală poate fi urmată de iod radioactiv pentru a distruge țesutul tiroidian remanent sau rezidual. Se monitorizează, de asemenea, hormonul de stimulare a tiroidei (TSH), deoarece un TSH suprimat este de preferat și se crede că face mai puțin probabilă recidiva cancerului tiroidian diferențiat. Potențial, un TSH ridicat susținut ar putea crește riscul de recidivă a cancerului tiroidian diferențiat. Este important să se monitorizeze recurența în special în primii 5 ani; cu toate acestea, recurența poate apărea rareori mulți ani mai târziu.
Întrebare: Care sunt modalitățile curente de rutină de monitorizare a recurenței cancerului tiroidian? În mod specific, pentru fiecare subtip, ce monitorizare este adecvată?
Dr. Peiris: Este util să ne concentrăm asupra cancerelor tiroidiene diferențiate, deoarece acestea reprezintă majoritatea cancerelor tiroidiene. Pentru cea mai frecventă formă de cancer tiroidian, ar trebui să ținem cont de faptul că o facem în câteva moduri. Ne uităm la măsurătorile tiroglobulinei și la măsurarea anticorpilor antitiroglobulină ca marker sanguin. Apoi facem imagistică, de obicei o ecografie a gâtului, pentru a ne asigura că nu există recidivă nici în regiunea patului tiroidian, nici în ganglionii limfatici. Majoritatea recidivelor tind să apară în zona capului și a gâtului.
Pentru cele mai frecvente cancere tiroidiene diferențiate (papilare și foliculare), monitorizarea se face prin imagistică, inclusiv prin examinări ecografice ale gâtului. Descoperirile ecografice suspecte pot fi evaluate în continuare cu ajutorul aspirației cu ac fin, lichidul de spălare a acului fiind, de asemenea, testat pentru tiroglobulină. Alte modalități de imagistică ar putea include scanarea de medicină nucleară a întregului corp cu iod radioactiv, dar uneori se utilizează CT sau RMN. Uneori, aceste cancere tiroidiene diferențiate, care sunt de obicei avide de iod la fel ca țesutul tiroidian normal, își pierd această capacitate, ceea ce nu este în general un semn favorabil. În aceste situații, imagistica cu tomografie cu emisie de pozitroni (PET) poate fi adecvată. În cazul cancerelor tiroidiene diferențiate, monitorizăm, de asemenea, tiroglobulina serică.
Întrebare: Există și alte teste care ar trebui făcute în paralel cu nivelurile de tiroglobulină din sânge?
Dr. Peiris: Cu siguranță, da. În cazul cancerelor tiroidiene diferențiate, monitorizăm cu ajutorul unui test al funcției tiroidiene, deoarece acești pacienți sunt, în mod normal, sub tratament de substituție cu tiroxină, deoarece fie li s-a extirpat cancerul tiroidian, fie li s-a administrat iod radioactiv. Monitorizăm funcția tiroidiană pentru a ne asigura că TSH, care este un hormon eliberat de hipofiză, este menținut relativ suprimat, astfel încât să nu stimuleze creșterea tiroidei. De asemenea, monitorizăm tiroglobulina cu ajutorul anticorpilor și al imagisticii, a căror frecvență depinde cu adevărat de fiecare pacient în parte. Imagistica poate fi cu ultrasunete, care este un lucru foarte ușor de făcut. Uneori (dar rareori), imagistica implică tomografii computerizate, RMN-uri sau studii de medicină nucleară. Este important să ne amintim că aceste cancere procesează iodul, astfel încât putem folosi iodul radioactiv nu numai pentru a obține imagini ale acestor cancere, ci și pentru a le trata, deoarece acestea sunt distruse de iodul radioactiv. Acum, în unele situații, aceste cancere răspund inițial la iod radioactiv, dar mai târziu devin insensibile la iod radioactiv. În acel moment, putem folosi alte metodologii de imagistică, cum ar fi scanările PET-CT.
Întrebare: Există modalități suplimentare de detectare a recidivei cancerului tiroidian care sunt în curs de dezvoltare?
Dr. Peiris: Există mai multe. De asemenea, vreau să spun că, deși depindem foarte mult de măsurătorile tiroglobulinei și de imagistică, ar trebui să ne amintim întotdeauna că examinarea pacientului este o tradiție consacrată și că acest lucru nu ar trebui să fie scos în evidență. Toate analizele de laborator și rezultatele radiologice ar trebui să fie plasate în contextul discuției cu pacienții dumneavoastră și al examinării lor. În ceea ce privește chestiunea noilor markeri, am învățat multe în ultimii ani. Știm că acum cancerul tiroidian este depistat mult mai des și am aflat, de asemenea, că este posibil să fi fost prea agresivi în tratarea unor forme de cancer tiroidian diferențiat. Întregul scop este de a identifica persoanele care au o probabilitate mai mare de recidivă. Acolo se concentrează eforturile, deoarece este clar că unii pacienți au riscuri mai mari nu numai de a dezvolta cancer tiroidian diferențiat, ci și de recidivă.
Markerii, dacă pot oferi o sinergie la testele actuale, reprezintă o potențială dezvoltare viitoare foarte interesantă. Sunt multe lucruri acolo, dar aceste teste nu au fost pe deplin validate. Se analizează proteinele, microARN-urile și acidul nucleic ca markeri care pot oferi o anumită utilitate în detectarea recidivei. Ne-am uitat la utilizarea ultrasunetelor în diferite moduri. Ultrasunetele au fost utilizate cu o tehnică numită elastografie pentru detectarea fibrozei în ficat și a anomaliilor mamare. Cercetătorii analizează această modalitate pentru a detecta implicarea ganglionilor limfatici cervicali. Ganglionii cervicali sunt prezenți la toată lumea și adesea se măresc în timpul, de exemplu, unei infecții a tractului respirator. Întotdeauna trebuie să ne oprim și să ne gândim dacă această mărire este temporară și legată de infecție sau dacă ar putea însemna o recidivă a cancerului tiroidian. În trecut, am avut ocazional necesitatea de a preleva aceste ganglioni limfatici prin aspirație cu ac fin și de a măsura tiroglobulina în ganglionii limfatici, deoarece ganglionii limfatici normali nu ar trebui să aibă tiroglobulină. Tiroglobulina se limitează la glanda tiroidă și la cancerul tiroidian. Ne uităm, de asemenea, la studii genetice pentru a identifica mutații, cum ar fi mutația BRAF, care ar putea ajuta la stratificarea riscului de cancer tiroidian papilar.
Se analizează o mulțime de metode și tehnologii diferite, dar nu sunt sigur că sunt pregătite pentru prima oră, deoarece au nevoie de muncă suplimentară. Dar cu siguranță este o oportunitate binevenită de a îmbunătăți monitorizarea pacienților. Întregul scop al monitorizării se bazează pe o evaluare individualizată a riscului. În prezent, am putea fi ajutați de tehnologii mai noi, dar este important să ne dăm seama că nu toată lumea primește aceeași evaluare a riscului. Prin urmare, depinde de fiecare clinician în parte să evalueze toate datele și să determine acest risc și apoi să stabilească cât de frecventă ar trebui să fie monitorizarea.
Markerii noi, cum ar fi microARN-urile și acizii nucleici circulanți, ar putea înlocui tiroglobulina sau ar avea opțiunea de a oferi teste suplimentare pentru a confirma probabilitatea de recidivă. Cu toate acestea, ei trebuie să fie standardizați după validare. Raportul ridicat dintre neutrofile și limfocite se corelează cu dimensiunea tumorii și extinderea extratiroidiană. Elastografia, utilizată în afecțiunile hepatice și mamare, poate oferi o mai bună detecție ecografică a anomaliilor din ganglionii limfatici. Identificarea mutațiilor BRAF poate ajuta la stratificarea riscului de cancer papilar tiroidian. Chiar și o lungime redusă a telomerilor leucocitelor poate identifica persoanele cu risc ridicat de cancer papilar tiroidian.
Q: În cele din urmă, în contextul monitorizării recidivei, ați putea evidenția pe scurt progresele în ceea ce privește tratamentul și diagnosticul? Care sunt perspectivele pentru pacienții care sunt tratați pentru cancerul tiroidian?
Dr. Peiris: Această discuție s-a axat în principal pe cancerele tiroidiene diferențiate, care sunt practic variantele papilare și foliculare. Ar trebui să subliniez că există unele tipuri foarte agresive, cum ar fi cancerele tiroidiene anaplastice, în care pacientul moare de obicei în 6 luni. Comentariile mele nu se referă la acest tip de cancer. Există o zicală în endocrinologie care spune că, dacă trebuie să ai un cancer, să ai un cancer de piele sau un cancer tiroidian diferențiat, deoarece mulți dintre acești pacienți trăiesc o perioadă de viață completă și nerestricționată. Cancerul tiroidian diferențiat are o perspectivă foarte, foarte bună. Pacienții pot fi tratați cu chirurgie, cu iod radioactiv și, foarte rar, cu radiații externe. A apărut o nouă serie de medicamente numite inhibitori de tirozin kinază. Iar cercetătorii lucrează la medicamente mai noi care ar putea ajuta. Soluția tradițională a fost intervenția chirurgicală și iodul radioactiv și, așa cum am făcut aluzie anterior, există un consens că poate în trecut s-a administrat prea multă terapie și că nu era nevoie să fim atât de agresivi pe cât am fost în gestionarea cancerului tiroidian papilar precoce și limitat. Mulți dintre pacienții mei au o durată de viață normală și se descurcă foarte bine.
Întrebare cheie
Voi și colegii voștri ați scris recent despre monitorizarea prin urmărirea nivelurilor de tiroglobulină din sânge. Ați putea vorbi despre biologia acestui biomarker și cât de frecvent ar trebui să fie verificat la pacienți?
Dr. Peiris: Tiroglobulina se găsește în tiroida normală și este eliberată în sânge. Cancerele tiroidiene diferențiate au, de asemenea, capacitatea de a o produce. În mod ideal, odată ce pacientul a fost supus unei intervenții pentru cancerul tiroidian papilar sau folicular, nivelul tiroglobulinei ar trebui să fie foarte scăzut, deoarece nu mai există țesut tiroidian, deoarece pacientul a fost supus unei intervenții chirurgicale și/sau iodului radioactiv. Practic, cancerul nu mai există. Dacă vedem un nivel de tiroglobulină, ne spune că există țesut tiroidian normal sau cancer tiroidian. Și dacă nivelul a început să fie scăzut și apoi începe să crească, este îngrijorător, deoarece nivelul ar trebui să fie foarte, foarte scăzut.
Avem câteva moduri în care privim acest lucru. Măsurăm nivelurile de tiroglobulină în sânge prin imunoanaliză. Nivelurile de tiroglobulină ar trebui să fie întotdeauna măsurate cu anticorpul antitiroglobulină, deoarece dacă aveți proteine sau anticorpi care se leagă de tiroglobulină, puteți avea rezultate înșelătoare. Cât de des facem acest lucru depinde cu adevărat de contextul pacientului. Dacă cineva este foarte stabil, dacă marginile de rezecție ale cancerului sunt libere și clare și dacă stadializarea este adecvată și pacientul are factori de perspectivă pozitivi, este posibil să nu facem monitorizarea și testarea atât de frecvent. Dacă, pe de altă parte, vedem un pacient, îl examinăm și găsim un ganglion limfatic, trebuie să o facem mai frecvent. Aș sublinia faptul că cel mai mare serviciu pe care îl putem face pacienților noștri cu cancer tiroidian este de a plasa starea lor în context. Cu alte cuvinte, nu toată lumea va avea parte de același management și așa și trebuie să fie. Unii oameni vor avea un risc mai mare și vor avea nevoie de o monitorizare mai frecventă, iar alți oameni vor avea un risc foarte scăzut și intervalul lor de monitorizare va fi mult mai lung.
Tiroglobulina este produsă de țesutul tiroidian normal și de cancerele tiroidiene diferențiate și se măsoară în sânge. Măsurarea tiroglobulinei este mai utilă dacă se face atunci când TSH-ul este ridicat. Un TSH ridicat se întâlnește după îndepărtarea tiroidei dacă înlocuirea tiroxinei nu este adecvată sau în urma injectării de TSH biosintetic. Dacă nivelul tiroglobulinei este scăzut chiar și în prezența unei stimulări prin TSH ridicat, acest lucru este foarte liniștitor și indică absența recidivei în cancerele papilare și foliculare ale tiroidei (cancere tiroidiene diferențiate). Testele mai recente de tiroglobulină sensibile pot detecta niveluri mult mai scăzute de tiroglobulină serică și oferă informații similare cu valorile realizate anterior prin stimularea TSH. Un nivel crescut al tiroglobulinei serice poate indica o recidivă, chiar dacă imagistica este negativă. Mai multe etape pot avea loc concomitent în monitorizarea recidivei în cancerele tiroidiene diferențiate. Aceste etape includ studii imagistice și analize de sânge. Pentru a evalua pe deplin semnificația tiroglobulinei serice, se solicită în același timp anticorpii antitiroglobulină. Prezența anticorpilor tiroglobulinei poate încurca estimările tiroglobulinei. Rareori, o creștere a titrului de anticorpi antitiroglobulină poate indica o recidivă a cancerului tiroidian diferențiat. Frecvența testelor depinde de fiecare pacient în parte și poate varia între câteva luni și 6 luni sau chiar mai mult. Evaluarea periodică a riscului poate permite schimbarea statutului unui pacient la un risc mai mare sau mai mic.
Dezvăluiri financiare: Dr. Peiris nu are niciun interes financiar semnificativ sau altă relație cu producătorul oricărui produs sau cu furnizorul oricărui serviciu menționat în acest articol.
PERSPECTIVĂ
Creșterea incidenței solicită mai multe cercetări
Nazanene Esfandiari, MD
În ultimii 30 de ani s-a înregistrat o creștere a incidenței cancerului tiroidian, în special în cazul cancerelor tiroidiene mici. În ciuda creșterii numărului de cancere tiroidiene nou diagnosticate, mortalitatea a rămas relativ stabilă. Incidența în creștere a cancerului tiroidian în Statele Unite se datorează predominant detectării crescute a cancerelor papilare mai mici; cu dimensiuni tumorale ≤ 2 cm. Trei sferturi din toate diagnosticele de cancer tiroidian apar la femei. Majoritatea pacienților cu cancer tiroidian diferențiat (DTC) au un prognostic bun. Pe baza ghidurilor din 2016 ale Asociației Americane de Tiroidă pentru DTC, riscul de recidivă ar trebui să fie clasificat ca grup de risc scăzut, grup de risc intermediar și grup de risc ridicat, în plus față de stadiul tumoral, ganglionar și de metastaze (TNM) al American Joint Committee on Cancer (AJCC). La pacienții cu DTC cu risc scăzut, riscul de recurență este un continuum, recurența apărând în proporție de 1-5%, iar supraviețuirea specifică bolii la 10 ani este de 95% până la 100%. Cei mai mulți dintre acești pacienți ar fi clasificați în stadiul I sau II. În ultimii câțiva ani, paradigma tradițională „one size fits all” s-a schimbat în favoarea unei evaluări mai individualizate a riscului. Pe baza mai multor studii publicate, grupul cu risc scăzut nu beneficiază de tratamentul cu iod radioactiv (RAI). În schimb, tratamentul RAI este indicat la pacienții cu metastaze la distanță și cu dovezi de boală avidă de iod la scanarea cu iod radioactiv. Unii pacienți din grupul de risc intermediar ar putea necesita tratament RAI.
Cu recenta trecere la o terapie mai puțin intensivă, este nevoie de mai multe studii care să determine supravegherea optimă pe termen lung. Deoarece majoritatea pacienților cu DTC se încadrează în grupa de risc scăzut, monitorizarea de urmărire presupune examenul fizic, ecografia gâtului, nivelul seric al TSH, nivelul tiroglobulinei plasmatice (Tg) și anticorpii tiroglobulinei plasmatice. În timpul urmăririi pacienților care au fost supuși unei tiroidectomii totale, creșterea nivelului de tiroglobulină sau a anticorpilor tiroglobulinei fără creșterea nivelului de tiroglobulină indică, de obicei, o recidivă a cancerului tiroidian. Cu toate acestea, utilitatea nivelurilor de tiroglobulină după lobectomie rămâne necunoscută. US gâtului este primul studiu imagistic pentru depistarea recidivei după tiroidectomia totală, iar frecvența optimă a ecografiei gâtului după lobectomie este, de asemenea, necunoscută. Scintigrafia cu radioiod cu tratament cu iod radioactiv ar putea fi indicată la anumiți pacienți cu DTC după tiroidectomie totală cu niveluri crescute de Tg. Tomografia cu emisie de pozitroni (PET) poate detecta recidiva la pacienții cu scanare RAI negativă și niveluri crescute de Tg. Imagistica suplimentară, cum ar fi tomografia computerizată a gâtului, a toracelui și a abdomenului și scanarea osoasă, ar putea fi indicată pentru urmărirea în continuare a pacienților cu dovezi de recidivă.
La pacienții cu dovezi de progresie tumorală și tumori care nu sunt avide de iod, intervenția chirurgicală este singura opțiune curativă. Cu toate acestea, în cazul metastazelor multiple progresive, tratamentul nou recent cu inhibitori de tirozin kinază, s-a dovedit promițător în managementul cancerului tiroidian progresiv. Aceste medicamente nu sunt lipsite de efecte secundare grave și ar trebui să fie recomandate după o analiză atentă. O altă opțiune este înscrierea acestor pacienți în studii clinice. Cu toate acestea, majoritatea cancerelor tiroidiene diferențiate au un prognostic bun și pacienții trăiesc fără a avea o morbiditate semnificativă legată de cancerele lor tiroidiene.
Dezvăluiri financiare: Autorul nu are niciun interes financiar semnificativ sau altă relație cu producătorul oricărui produs sau cu furnizorul oricărui serviciu menționat în acest articol.
.