Numărul de trombocite în timpul sarcinii
Vizualizare generală a populației studiului
Figura 1.
Figura 1. Selecția femeilor pentru analiza numărului de trombocite în timpul sarcinilor simple.
Printre toate cele 15.723 de nașteri care au avut loc la Oklahoma University Medical Center (OUMC) între 1 ianuarie 2011 și 19 august 2014, un total de 7351 de femei care au avut o măsurătoare a numărului de trombocite în momentul nașterii și cel puțin o măsurătoare a numărului de trombocite în timpul sarcinii lor au fost selectate pentru a fi incluse în studiul nostru. Cele 255 de femei care nu au putut fi evaluate și, prin urmare, au fost considerate neeligibile au inclus 141 de femei care au raportat consumul de droguri ilicite, 113 femei care au primit tratament cu glucocorticoizi pentru o altă indicație decât o complicație legată de sarcină sau o afecțiune preexistentă și 1 femeie care a avut purpură trombotică trombocitopenică. Datele de la cele 328 de femei care au avut sarcini gemelare au fost analizate separat. NHANES denumește National Health and Nutrition Examination Survey.
Dintre cele 15.723 de nașteri care au avut loc în perioada studiului nostru, 7351 de femei au avut date suficiente pentru analizele noastre. Dintre aceste femei, 4568 au avut o sarcină necomplicată, 2586 au avut o complicație legată de sarcină și 197 au avut o tulburare preexistentă asociată cu trombocitopenia (Figura 1). Datele de la femeile care au avut sarcini fără complicații au fost comparate cu datele de la 8885 femei non-gravide din baza de date NHANES. Caracteristicile acestor femei sunt prezentate în Tabelul S1 din Apendicele suplimentar, disponibil împreună cu textul integral al acestui articol la NEJM.org.
Femeile cu sarcini necomplicate
Figura 2.
Figura 2. Numărul mediu de trombocite în timp.
Panelul A prezintă valorile medii ale numărului de trombocite la femeile care au avut sarcini necomplicate și la femeile care nu sunt gravide. Barele 𝙸 denotă intervale de încredere de 95%. Numărul mediu de trombocite la cele 8885 de femei care nu sunt gravide este desemnat prin N pe axa x. Numărul mediu de trombocite la cele 4568 de femei care au avut sarcini fără complicații este prezentat în fiecare trimestru (cu momentul mediu de gestație în care au fost măsurate indicat pe axa x), în momentul nașterii (desemnat prin D pe axa x) și în timpul perioadei postpartum (desemnat prin PP pe axa x). Numărul mediu de trombocite al celor 336 de femei cu sarcini fără complicații care au avut numărători de trombocite în fiecare trimestru și în momentul nașterii sunt, de asemenea, prezentate în panoul A. Diferența în ceea ce privește numărul mediu de trombocite între femeile care nu au avut numărători de trombocite lipsă și cele 4232 de femei care au avut numărători de trombocite lipsă în timpul unuia sau mai multor trimestre nu a fost semnificativă (P=0,79). Panoul B prezintă numărul mediu de trombocite al femeilor care au avut sarcini fără complicații, al femeilor care au avut complicații legate de sarcină și al femeilor care au avut tulburări preexistente care au fost asociate cu trombocitopenia. Numărul de trombocite al tuturor celor trei grupuri de femei a scăzut semnificativ pe parcursul sarcinii (P<0,001). Numărul mediu de trombocite al celor 2586 de femei care au avut complicații legate de sarcină a fost mai mare decât cel al celor 4568 de femei care au avut sarcini fără complicații în timpul primului și celui de-al doilea trimestru (P<0,001), dar nu a fost semnificativ diferit în timpul celui de-al treilea trimestru (P=0,38) sau în momentul nașterii (P=0,09). Numărul mediu de trombocite al celor 197 de femei care au avut tulburări preexistente asociate cu trombocitopenia a fost mai mic decât cel al femeilor care au avut sarcini fără complicații în toate trimestrele și în momentul nașterii (P<0,03 pentru toate comparațiile).
Tabelul 1.
Tabel 1. Numărul de trombocite în timpul sarcinii și la femeile care nu sunt gravide.
Printre toate cele 15.385 de femei care au avut sarcini simple, 9912 femei au avut sarcini necomplicate. Dintre aceste femei, 4568 (46,1%) au avut date suficiente pentru analizele noastre. Numărul mediu de trombocite la femeile care au avut sarcini necomplicate și la femeile care nu erau gravide este prezentat în figura 2A și în tabelul 1. Numărul mediu de trombocite la femeile care nu au rămas gravide a fost de 273.000 pe milimetru cub. La femeile gravide, numărul de trombocite a scăzut semnificativ pe parcursul sarcinii (P<0,001). Numărul mediu de trombocite a fost de 251.000 pe milimetru cubic în primul trimestru de sarcină (gestație medie, 8,7 săptămâni), 230.000 pe milimetru cubic în al doilea trimestru (gestație medie, 22.0 săptămâni), 225.000 pe milimetru cubic în al treilea trimestru (gestație medie, 32,1 săptămâni), 217.000 pe milimetru cubic în momentul nașterii (gestație medie, 39,0 săptămâni) și 264.000 pe milimetru cub în perioada postpartum (timp mediu după naștere, 7,1 săptămâni). Femeile gravide au avut un număr mediu de trombocite semnificativ mai mic decât femeile care nu erau gravide în timpul fiecărui trimestru și în momentul nașterii (P<0,001). Numărul mediu de trombocite în timpul perioadei postpartum nu a fost semnificativ diferit între femeile cu sarcini fără complicații și femeile non-gravide (P=0,10). În rândul celor 246 de femei cu sarcini necomplicate care au fost evaluate în timpul perioadei postpartum, numărul mediu de trombocite a fost cu 17% mai mic în momentul nașterii decât în timpul perioadei postpartum (218.000 vs. 264.000 pe milimetru cub).
Figura 3.
Figura 3. Distribuția numărului de trombocite.
Sunt prezentate distribuția numărului mediu de trombocite la femeile care nu sunt gravide și distribuția numărului mediu de trombocite în timpul primului trimestru (gestație medie, 8,7 săptămâni) și în momentul nașterii la femeile care au avut sarcini fără complicații. Distribuțiile numărului mediu de trombocite pentru toate cele trei curbe au fost simetrice, cu o ușoară înclinație spre un număr mai mare de trombocite, care a fost consecventă pe toate cele trei curbe. Valorile medii și mediane ale numărului de trombocite pentru fiecare dintre cele trei curbe de distribuție au fost diferite cu mai puțin de 3%. Aceste analize sunt prezentate în tabelul S2 din apendicele suplimentar. Numerele de trombocite măsurate în perioada postpartum nu au fost incluse în această figură din cauza dimensiunii mici a eșantionului.
Numărul mediu de trombocite la femeile care nu erau gravide și la femeile cu sarcini fără complicații în primul trimestru și în momentul nașterii au fost distribuite normal, cu excepția unei ușoare înclinații spre valori mai mari în toate cele trei cazuri (Figura 3 și Tabelul S2 din Apendicele suplimentar). Numărul mediu de trombocite la momentul nașterii a fost mai mare la femeile de culoare non-hispanice decât la femeile albe non-hispanice și femeile hispanice (P<0,001) și a fost mai mare la femeile mai tinere (15-19 ani) decât la femeile mai în vârstă (20-44 ani) (P<0,001). Aceste constatări au fost similare cu diferențele de rasă sau grup etnic și vârstă raportate în rândul femeilor care nu sunt gravide din Statele Unite14 (tabelul 1 și figurile S1A și S1B din apendicele suplimentar).
Tabelul 2.
Tabel 2. Numărul de trombocite în timpul sarcinii și în momentul nașterii.
Când am evaluat toate cele 13.793 de valori ale numărului de trombocite măsurate în timpul sarcinii și în momentul nașterii la femeile cu sarcini fără complicații (Fig. S2A din Apendicele suplimentar), am constatat că un număr de trombocite mai mic de 150.000 pe milimetru cub a apărut la 450 de femei (9,9%) în momentul nașterii (Tabelul 2). Un total de 45 de femei (1,0%) au avut un număr de trombocite mai mic de 100.000 pe milimetru cub în timpul sarcinii, în momentul nașterii sau în ambele cazuri; 12 femei au avut un număr de trombocite mai mic de 80.000 pe milimetru cub în timpul sarcinii, în momentul nașterii sau în ambele cazuri, dar numai 5 (0,1%) au fost identificate prin revizuirea fișei medicale ca neavând o cauză alternativă pentru trombocitopenie. Cauzele alternative pentru trombocitopenie care au fost identificate la celelalte 7 femei au fost purpura trombocitopenică imună (2 femei), pseudotrombocitopenia datorată aglomerării trombocitelor in vitro (2 femei), eroare de măsurare a numărului de trombocite (2 femei) și trombocitopenia ereditară (1 femeie). Numărul de trombocite pentru aceste 12 femei și datele clinice care au susținut diagnosticele lor sunt rezumate în tabelul S3 din apendicele suplimentar.
Un total de 67 de femei au avut sarcini gemelare necomplicate și au avut cel puțin un număr de trombocite înregistrat în timpul sarcinii; aceste femei au avut un număr mai mic de trombocite în toate cele trei trimestre și în momentul nașterii decât femeile care au avut sarcini simple necomplicate, dar diferența în momentul nașterii nu a fost semnificativă (P=0,07) (tabelul 1 și Fig. S1C din apendicele suplimentar). Atunci când au fost evaluate toate femeile cu sarcini simple sau gemelare necomplicate care au avut un număr de trombocite în momentul nașterii (8051 de femei cu sarcini simple și 93 cu sarcini gemelare), numărul mediu de trombocite la femeile cu sarcini gemelare (197.000 pe milimetru cub; interval de încredere de 95% , 182.000 până la 212.000) a fost semnificativ mai mic decât numărul de trombocite la femeile cu sarcini simple (214.000 pe milimetru cub; IC 95%, 213.000 până la 215.000) (P=0.03) în momentul nașterii.
Printre cele 4568 de femei cu sarcini necomplicate pe care le-am evaluat, 529 au avut o sarcină singletonă necomplicată ulterioară în timpul perioadei noastre de analiză și au avut un număr de trombocite înregistrat în momentul nașterii. Un număr de 57 (10,8%) avuseseră un număr de trombocite mai mic de 150.000 pe milimetru cub la momentul nașterii în sarcina lor inițială. Dintre aceste 57 de femei, 36 (63,2%) au avut un număr de trombocite sub 150.000 pe milimetru cubic la momentul nașterii în sarcina lor ulterioară. Dintre cele 472 de femei care nu au avut un număr de trombocite mai mic de 150.000 pe milimetru cubic în sarcina inițială, doar 21 (4,4%) au avut un număr de trombocite mai mic de 150.000 pe milimetru cub la momentul nașterii în sarcina lor ulterioară. Prin urmare, riscul de a avea un număr de trombocite sub 150.000 pe milimetru cubic a fost de 14,2 (95% CI, 8,9 până la 22,6) ori mai mare în rândul femeilor care avuseseră un număr de trombocite sub 150.000 pe milimetru cub la o sarcină anterioară decât în rândul femeilor care nu avuseseră.
Femeile cu complicații legate de sarcină
Printre toate cele 15.385 de femei care au avut sarcini simple, 4760 de femei au avut complicații legate de sarcină. Dintre aceste femei, 2586 (54,3%) au avut date suficiente pentru analizele noastre (Figura 1 și Tabelul S4A din Apendicele suplimentar). La 764 de femei (29,5%), au apărut complicații multiple (două până la patru). Numărul de trombocite la femeile care au avut complicații legate de sarcină a scăzut semnificativ pe parcursul sarcinii (P<0,001). Interacțiunea dintre numărul mediu de trombocite la femeile cu sarcini fără complicații și numărul mediu de trombocite la femeile cu complicații legate de sarcină a fost semnificativă (P=0,002), ceea ce indică faptul că ratele de scădere a numărului de trombocite au fost diferite. Rata de scădere a numărului de trombocite a fost similară în cele două grupuri până în trimestrul al treilea, când scăderea a avut loc la o rată mai mare la femeile cu complicații legate de sarcină decât la femeile cu sarcini fără complicații (figura 2B). Atunci când am evaluat toate cele 10.296 de valori ale numărului de trombocite măsurate în timpul sarcinii și în momentul nașterii la femeile cu complicații legate de sarcină (Fig. S2B din Anexa suplimentară), am constatat că un număr de trombocite mai mic de 150.000 pe milimetru cub a apărut la 307 femei (11,9%) femei în momentul nașterii, un procent care a fost semnificativ mai mare decât cel înregistrat la femeile care au avut sarcini fără complicații (P=0,01) (Tabelul 2). Un număr total de 59 de femei (2,3%) au avut un număr de trombocite mai mic de 100.000 pe milimetru cub și 31 de femei au avut un număr de trombocite mai mic de 80.000 pe milimetru cub în timpul sarcinii, în momentul nașterii sau în ambele cazuri, ceea ce a reprezentat o incidență mai mare a numărului scăzut de trombocite decât incidența în rândul femeilor care au avut sarcini fără complicații (P<0,001). Un total de 7 din cele 25 de femei (28,0%) care au avut sindromul HELLP au avut un număr de trombocite mai mic de 80.000 pe milimetru cubic (mediana, 61.000; interval, 32.000 – 78.000). În rândul femeilor care au avut una dintre celelalte cinci complicații legate de sarcină, 0 până la 3,6% au avut un număr de trombocite mai mic de 80.000 pe milimetru cubic (tabelul S4A din apendicele suplimentar).
Femeile cu tulburări preexistente asociate cu trombocitopenia
Printre toate cele 15.385 de femei care au avut sarcini simple, 338 de femei au avut tulburări preexistente care au fost asociate cu trombocitopenia. Dintre aceste femei, 197 (58,3%) au avut date suficiente pentru analizele noastre (figura 1 și tabelul S4B din apendicele suplimentar). Numărul mediu de trombocite la aceste femei a scăzut semnificativ pe parcursul sarcinii (P<0,001) și a fost mai mic în toate cele trei trimestre și în momentul nașterii decât numărul mediu de trombocite la femeile care au avut sarcini fără complicații (P<0,04 pentru toate comparațiile). Interacțiunea dintre numărul mediu de trombocite la femeile cu tulburări preexistente și numărul mediu de trombocite la femeile cu sarcini fără complicații nu a fost semnificativă (P=0,07), ceea ce indică faptul că ratele de scădere a numărului de trombocite nu au fost semnificativ diferite (Figura 2B). Atunci când am analizat toate cele 970 de valori ale numărului de trombocite măsurate în timpul sarcinii, în momentul nașterii sau în ambele cazuri (Fig. S2C în Anexa suplimentară), am constatat că un număr de trombocite mai mic de 150.000 pe milimetru cub a apărut la 39 de femei (19,8%) în momentul nașterii (Tabelul 2); 17 femei (8,6%) au avut un număr de trombocite mai mic de 80.000 pe milimetru cub (mediana, 48.000; interval, 4000 – 77.000). Numărul de trombocite sub 80.000 pe milimetru cub a apărut la 13 din cele 24 de femei (54,2%) care au avut purpură trombocitopenică imună. În rândul femeilor care au avut una dintre celelalte trei afecțiuni, între 1,4 și 6,0% au avut un număr de trombocite sub 80.000 pe milimetru cub (tabelul S4B din apendicele suplimentar).
.