Optimizarea ritmului cardiac și controlul simptomelor în fibrilația atrială
Fibrilația atrială (FA) este cea mai frecventă aritmie clinică patologică care durează mai mult de 30 de secunde, iar incidența și prevalența ei continuă să crească. S-a estimat că 5,9 % dintre pacienții cu vârsta >65 de ani suferă de FA.1 În studiul de la Rotterdam, 17,8 % dintre pacienții cu vârsta de peste 85 de ani aveau FA.2 Riscul de apariție a FA pe parcursul vieții, atât la bărbații, cât și la femeile cu vârsta de peste 40 de ani, este de unul din patru.3 Această aritmie, cu comorbiditățile aferente, reprezintă o povară fizică, psihologică și financiară substanțială pentru populație și reprezintă o preocupare semnificativă pentru sănătatea publică. Evaluarea și gestionarea adecvată a FA la nivelul asistenței medicale primare (prin reducerea la minimum a factorilor de risc), precum și recunoașterea și tratarea imediată a aritmiei vor juca un rol important în limitarea acestei epidemii. Acest articol de analiză abordează recunoașterea FA și importanța de a o distinge de alte aritmii cu puls neregulat. Acesta discută opțiunile disponibile pentru reducerea AVC și examinează corelația dintre simptome și ritmuri. Apoi trece în revistă abordările existente și potențial noi pentru controlul frecvenței și al ritmului și rolul lor în controlul simptomelor la pacienții cu FA.
Tipurile de fibrilație atrială
Tipul de FA determină tratamentul, iar noi vom folosi definițiile din cele mai recente ghiduri privind FA ale Asociației Americane a Inimii/Colegiului American de Cardiologie/Societății de Ritm cardiac (AHA/ACC/HRS) din 2014.4 FA paroxistică (PAF) se termină spontan sau cu intervenție în termen de 7 zile de la debut. FA persistentă durează >7 zile și necesită adesea cardioversie farmacologică sau electrică. FA persistentă de lungă durată durează >12 luni. Aceasta este o modificare importantă a definiției, deoarece ratele de succes ale cardioversiei și ablației scad substanțial la pacienții cu FA persistentă de lungă durată. FA permanentă descrie situația în care pacientul și medicul au decis să nu mai urmărească o strategie de control al ritmului.
Confirmarea aritmiei
Cel mai frecvent indiciu pentru a suspecta că un pacient ar putea fi în FA este neregularitatea pulsului. Ca studenți la medicină, suntem cu toții învățați să asociem un puls „neregulat neregulat” cu FA. Cu toate acestea, există mai multe aritmii care pot produce pulsuri neregulate neregulate și câteva care produc pulsuri neregulate în mod regulat, care pot, de asemenea, să se simtă neregulate dacă nu au fost evaluate pentru o perioadă adecvată de timp. Impulsurile neregulate neregulate sunt prezente în FA, flutter atrial cu conducere atrioventriculară (AV) variabilă, pacemaker atrial hoinar, tahicardie atrială multifocală și complexe atriale și ventriculare premature frecvente. Impulsurile neregulate în mod regulat pot fi observate la pacienții cu bloc de ieșire sinoatrial, precum și cu bloc AV de gradul doi. Dacă pulsul nu este monitorizat pentru un interval adecvat, este posibil ca modelul de neregularitate să nu fie perceput și să se tragă o concluzie greșită.
O bandă de ritm electric este încă singura modalitate fiabilă de a identifica aceste aritmii. Pacienții au acum acces la monitoarele de tensiune arterială (TA) la domiciliu, la pulsoximetre și la monitoarele de ritm cu o singură derivație, care indică prezența unei neregularități.5,6 Acest lucru nu constituie o dovadă a FA. Chiar și diagnosticele ECG computerizate confundă în mod frecvent aritmiile de mai sus, iar simpla citire a raportului verbal al unui ECG fără a examina singuri benzile de ritm va duce la un diagnostic eronat (a se vedea figura 1). Diagnosticul stimulatoarelor cardiace și defibrilatoarelor implantate poate, de asemenea, să confunde tahicardia supraventriculară cu FA sau flutter atrial, iar simpla utilizare a prezenței episoadelor de frecvență atrială ridicată (AHR) de la o verificare a stimulatoarelor cardiace ca dovadă a FA nu este adecvată. Electrogramele stocate trebuie să fie evaluate pentru a confirma aritmia înainte de a se putea sugera un tratament.
Pe baza cunoștințelor actuale, doar FA și flutterul atrial prezintă un risc semnificativ de accident vascular cerebral și necesită anticoagulare bazată pe factorul de risc. De asemenea, tratamentul pentru flutterul atrial tipic (flutter dependent de istmul în sens invers acelor de ceasornic) este semnificativ diferit de tratamentul FA, deoarece flutterul atrial tipic poate fi ablaționat relativ ușor, cu rate de succes excelente (90 %). Clinicianul este obligat să ofere pacienților opțiunile de tratament adecvate în funcție de risc și eficacitate, iar identificarea aritmiei corecte este primul pas.
Evaluarea și tratarea riscului de accident vascular cerebral
După ce FA a fost confirmată, estimarea riscului de accident vascular cerebral al unui pacient în FA este primordială, deoarece un accident vascular cerebral embolic datorat unei FA tratate inadecvat este cea mai sigură cale de a avea un impact negativ asupra calității vieții (QoL) la acești pacienți. În ultimii 25 de ani au fost elaborați mai mulți algoritmi, iar sistemul de scor CHA2DS2-VaSc a fost cel mai recent validat.7-9 În cazul FA nonvalvulară și al unui scor CHA2DS2-VASc de 0 (de exemplu, vârsta <65 de ani cu FA singuratică), atât ghidurile americane, cât și cele europene sunt de acord că este rezonabil să se omită tratamentul antitrombotic. Cu toate acestea, cele două ghiduri diferă în recomandările lor pentru pacienții cu un scor CHA2DS2-VaSc de 1. Ghidurile americane permit terapia antiplachetară, anticoagularea sau niciuna dintre acestea, pe baza unei evaluări a riscului de complicații hemoragice și a preferințelor pacientului; în timp ce ghidurile europene recomandă anticoagularea ca unică opțiune. Ambele ghiduri sunt de acord că la un scor CHA2DS2-VaSc ≥2 trebuie instituită anticoagularea.4,10 Warfarina, dabigatran, rivaroxaban, apixaban și edoxaban au fost aprobate pentru această utilizare. Pacienții care sunt intoleranți sau au o contraindicație la utilizarea anticoagulantelor ar fi candidați pentru ocluzia apendicelui atrial stâng, a cărei eficacitate a fost validată recent.11
Simptome legate de fibrilația atrială
Pacienții se pot prezenta cu o varietate de simptome legate de FA. Cele mai frecvente simptome includ palpitații, dispnee și oboseală. În plus, pot fi raportate, de asemenea, dureri toracice, amețeli, presincope și sincope. Mai mult de jumătate dintre pacienții cu FA prezintă o scădere a toleranței la efort definită prin scăderea clasei funcționale a New York Heart Association. În plus față de simpla conștientizare a faptului că are un ritm neregulat, există multiple mecanisme potențiale pentru aceste simptome, inclusiv pierderea contracției atriale, pierderea sincroniei AV, bradicardie, tahicardie sau chiar cardiomiopatie mediată de tahicardie. Înțelegerea tipului de simptom și a mecanismului din spatele acestuia sunt pași importanți în determinarea strategiei optime de tratament pentru pacienții cu FA.
Deschide în tab nou
Deschide ppt
Deschide în tab nou
Deschide ppt
Corelarea simptomelor cu ritmul
În timp ce pacienții se pot prezenta cu o varietate de simptome în FA, acestea pot fi observate, de asemenea, într-o serie de alte afecțiuni, inclusiv boli pulmonare, hipertensiune insuficient controlată (sau din cauza medicamentelor BP în sine), apnee obstructivă în somn, obezitate sau decondiționare.12-14 Prin urmare, este important să se confirme că simptomele pacientului sunt, de fapt, legate de FA înainte de a începe tratamentul. Acest lucru se realizează de obicei prin monitorizarea prelungită a ritmului, variind de la 1 la 30 de zile, în funcție de frecvența simptomelor. Această abordare poate identifica bradicardia simptomatică, pauzele prelungite, tahicardia sau pur și simplu conștientizarea conversiei în sau din FA. Cu toate acestea, este important să se coreleze temporal simptomele pacientului cu un episod de FA, așa cum se observă în figura 2. Faptul de a avea episoade de FA paroxistică într-o anumită zi nu ar trebui să ducă la simptome într-o altă zi, iar concluzia că FA a produs aceste simptome va duce la teste și terapie inutile. În plus, o electrogramă de efort poate fi utilizată pentru a identifica un control deficitar al frecvenței sau incompetența cronotropică drept cauze potențiale pentru dispnee la efort sau intoleranță la efort. Odată ce FA și simptomele au fost corelate, poate fi instituită o terapie adecvată.15 Anxietatea în prezența palpitațiilor este frecventă; atenuarea temerilor pacientului cu privire la aritmie și utilizarea unei abordări sistematice pentru tratarea factorilor de risc și controlul FA vor contribui în mare măsură la îmbunătățirea calității vieții la acești pacienți.16
Deschide în tab nou
Deschide ppt
Deschide în tab nou
Deschide ppt
Modificarea stilului de viață
În plus față de luarea în considerare a opțiunilor de tratament farmacologic sau procedural pentru gestionarea FA, este important să se abordeze factorii de risc modificabili. Obezitatea, apneea obstructivă de somn, hipertensiunea arterială, diabetul de tip 2 și consumul de alcool au fost identificate ca factori de risc independenți pentru dezvoltarea FA. Evaluarea și tratarea adecvată a acestor factori de risc poate contribui la minimizarea episoadelor de FA și, de asemenea, la abordarea simptomelor.17-21 Consumul de cofeină a fost, de asemenea, adesea descurajat pentru pacienții cu FA. Cu toate acestea, mai multe studii nu au demonstrat nicio asociere între expunerea la cofeină și riscul de FA și există chiar dovezi care sugerează că un consum de cofeină în cantități moderate poate de fapt să diminueze apariția FA.22 În cele din urmă, exercițiile fizice pot îmbunătăți simptomele pe tot spectrul FA. De fapt, mai multe studii au demonstrat că antrenamentul prin exerciții fizice la adulții cu FA permanentă îmbunătățește semnificativ controlul frecvenței (în repaus și la efort), capacitatea funcțională, forța musculară, activitățile vieții zilnice și calitatea vieții.23
Abordări ale controlului frecvenței în fibrilația atrială
Controlul frecvenței cardiace (răspunsul ventricular) este o abordare bine stabilită pentru tratarea pacienților cu FA minim simptomatică. Betablocantele, blocantele canalelor de calciu și digitalicele (a se vedea figura 3) sunt utilizate în mod obișnuit pentru a atinge acest obiectiv.24,25 Studiul AFFIRM (Atrial Fibrillation Follow- up Investigation of Rhythm Management) a utilizat 80 de bătăi/ min ca frecvență cardiacă de repaus rezonabilă în FA. Mai recent, studiul Rate Control Efficacy in Permanent Atrial Fibrillation II (RACE-II) a comparat controlul ritmicității strict versus indulgent și a demonstrat că o strategie indulgentă de control al ritmului nu crește morbiditatea. Critica adusă acestui studiu este că majoritatea pacienților din grupurile de control și de tratament aveau frecvența cardiacă sub 90 de bătăi/min, iar rezultatele s-au bazat într-adevăr pe o analiză prin intenție de tratament.26,27
La persoanele active, digitalina nu este la fel de utilă pentru controlul frecvenței, deoarece impulsul simpatic din timpul activității poate copleși acțiunea vagotonă a digitalinei. Cu toate acestea, poate fi utilă în asociere cu un betablocant sau cu un blocant al canalelor de calciu, deoarece poate controla frecvența ventriculară fără a reduce TA. Medicamentele antiaritmice (AAD), chiar dacă nu reușesc să mențină ritmul sinusal, pot asigura controlul frecvenței fără a scădea TA. Amiodarona are o activitate puternică de blocare a nodulului AV și poate fi eficientă în această aplicație. Există din ce în ce mai multe dovezi că canalele HCN (cyclic nucleotide-gated) activate de hiperpolarizare, responsabile de modularea curentului amuzant (If), sunt, de asemenea, prezente în nodulul AV și ar putea fi vizate pentru a obține controlul ritmului. Medicamentul prototip pentru modularea If în nodulul sinusal este ivabradina.28 Rapoartele de caz recente evidențiază efectul de control al frecvenței al ivabradinei în FA prin acțiunea sa suplimentară asupra nodulului AV, iar acesta se poate dovedi a fi un medicament foarte util în acest scop, deși, în prezent, aceasta ar fi o utilizare off-label a acestui medicament.29-31
Abordarea extremă în continuumul de control al frecvenței este ablația nodului AV, cu implantarea unui stimulator cardiac. Această tehnică a căzut în dizgrație în ultimii 20 de ani din cauza încorporării rapide a ablației FA în practica clinică. Cu toate acestea, ablația nodului AV cu implantare de stimulator cardiac rămâne o tehnică foarte eficientă pentru controlul simptomelor și îmbunătățirea calității vieții, în special la populația vârstnică, adesea intolerantă la medicamentele care controlează ritmul.32-33
Managementul controlului ritmului în fibrilația atrială
La pacienții care sunt simptomatici din cauza FA, în ciuda unui bun control al frecvenței cardiace, trebuie implementată o strategie de control al ritmului. Succesul în menținerea ritmului sinusal pe termen lung este cel mai mare cu un bun control al factorilor de risc subiacenți (hipertensiune arterială, apnee în somn și obezitate). Cardioversia ca mijloc de stabilire a faptului că FA este responsabilă de simptome este un prim pas foarte rezonabil, chiar dacă succesul pe termen lung al acestei abordări este de numai 30-35 %. Odată ce a fost stabilită corelația simptom-ritm și au fost controlați factorii de risc, se poate încerca administrarea de AAD. Orientările ACC/AHA/HRS din 2014 privind FA oferă o abordare sistematică a încercării AAD-urilor (a se vedea figura 4), pe baza comorbidităților pacientului.4 Ranolazina împreună cu dronedarona sau ivabradina pot juca, de asemenea, un rol important în controlul eficient al frecvenței FA.30,34 Intoleranța la AAD-uri sau apariția unei FA în timpul tratamentului cu AAD-uri ar trebui să determine luarea în considerare a unei abordări invazive. Tehnica specifică (ablația prin radiofrecvență, crioablația, modularea impulsurilor focale și a rotorului, ablația cu laser sau o procedură chirurgicală de labirint la pacienții supuși unei intervenții chirurgicale cardiace) nu este la fel de importantă ca decizia de a încerca intervenția, iar riscurile și beneficiile acestei abordări trebuie discutate în detaliu cu pacienții. Rata de succes pentru toate metodele ablative pentru FA paroxistică a fost raportată între 66-89 % la 1 an. În cazul FA persistentă de lungă durată, pot fi adesea necesare mai multe proceduri de ablație.35,36
Concluzie
AF ar trebui să fie considerată o afecțiune cronică și, ca și alte afecțiuni cronice, cum ar fi hipertensiunea arterială și diabetul, ar trebui să fie tratată prin controlul factorilor de risc și gestionarea simptomelor. Deoarece morbiditatea asociată cu această afecțiune și cu opțiunile de tratament disponibile este considerabilă, încercările exhaustive de confirmare a diagnosticului de FA trebuie să fie făcute din timp. Corelația simptom-ritm este o parte importantă a acestei evaluări. Progresele în controlul frecvenței cardiace, managementul ritmului și prevenirea accidentelor vasculare cerebrale din următorul deceniu vor contribui la reducerea poverii FA.
.