Pivot Shift Test
Ligamentul încrucișat anterior este situat în partea din față a genunchiului. Ruptura ligamentului încrucișat anterior (LCA) este o afecțiune frecvent întâlnită în sport, de obicei din cauza unei leziuni de pivotare fără contact. Testul Pivot Shift este un test specific pentru genunchiul cu deficiență de LCA (leziune a LCA). Deplasarea pivotului este patognomonică pentru o ruptură a LCA și este cel mai bine demonstrată într-un context cronic. Testul lui Lachman este cel mai sensibil test de examinare pentru leziunea LCA. LCA împiedică tibia să alunece în fața femurului și asigură stabilitatea rotațională a genunchiului. Ruptura LCA provoacă instabilitate rotatorie anterolaterală. Tibia se deplasează anterolateral în extensie; cu toate acestea, atunci când flectați genunchiul, banda IT devine un flexor al genunchiului. Banda IT se trage înapoi și reduce tibia. Testul pivot shift trece de la extensie (tibia subluxată) la flexie, cu tibia redusă de banda iliotibială. Atât testele lui Lachman, cât și testul Pivot shift sunt asociate cu 20-30 de grade de flexie a genunchiului. Testul lui Lachman începe la 20-30 de grade de flexie. În cazul testului Pivot shift, se simte pocnetul la 20-30 de grade de flexie. Cele 20-30 de grade de flexie sunt importante pentru examinarea ligamentului încrucișat anterior. Pentru testul lui Lachman, femurul este stabilizat cu o mână, iar cu cealaltă mână se trage tibia anterior și posterior de femur. Tibia poate fi trasă înainte mai mult decât în mod normal (translație anterioară). Examinatorul va avea o senzație de mișcare crescută și de lipsă a unui punct final solid. Pentru testul de deplasare a pivotului, pacientul trebuie să fie întins în decubit dorsal și complet relaxat. Cu pivot shift, genunchiul se află în poziție subluxată atunci când genunchiul este în extensie completă. Pivot shift începe cu extensia genunchiului și se poate simți un „clunk” la 20-30 de grade de flexie. Pentru a o efectua, țineți genunchiul în extensie completă, apoi adăugați o forță valgus plus rotația internă a tibiei pentru a crește instabilitatea rotațională a genunchiului. Apoi duceți genunchiul în flexie. Un pocnet palpabil este foarte specific unei rupturi a LCA. Banda iliotibială va reduce tibia și va crea zgomotul pe partea exterioară a genunchiului. Comparați întotdeauna cu cealaltă parte. LIA împiedică translația anterioară a tibiei. Este o restricție secundară la rotația tibială și la solicitarea varus și valgus. LCA este format din două fascicule: fasciculul posterolateral și fasciculul anteromedial. Fascicululul posterolateral previne deplasarea pivotului, contribuie la stabilitatea rotațională, previne rotația internă a tibiei cu genunchiul în extensie apropiată și crește translația anterioară și rotația tibială la 30o de flexie. Fascicululul anteromedial este strâns în flexie și crește translația anterioară la 90o de flexie. Testul lui Lachman este cel mai sensibil test, în special în situații acute, iar examinatorul nu va găsi niciun punct final cu translația anterioară a tibiei. Într-un context acut, examinarea fizică poate fi dificilă sau limitată din cauza durerii. În cazul testului Pivot shift, pacientul trebuie să fie complet relaxat, iar testul este util în situații cronice, mai ales dacă pacientul se plânge că genunchiul cedează. În Pivot shift, genunchiul se subluxează în extensie și se reduce la 20-30 de grade de flexie. Deplasarea Pivot se corelează strâns cu satisfacția pacientului cu privire la genunchiul reconstruit. Este o măsură a instabilității funcționale după reconstrucția LCA. Plasarea verticală a tunelului femural va cauza instabilitate rotațională observată ca o deplasare pozitivă a pivotului, iar malpoziția tunelului osos va fi observată într-o radiografie cu vedere AP a genunchiului. Poziția de la ora 9 sau 10 este mai bună decât cea de la ora 12; poziția verticală este proastă. Pacientul cu o leziune a ligamentului încrucișat anterior are, de obicei, un eveniment de pivotare fără contact, cu o aterizare incomodă, simțind o senzație de „pocnitură” sau o umflătură imediată. Aspirația arată de obicei sânge în genunchi, ceea ce dovedește o șansă de 75% de ruptură a LCA atunci când se aspiră sânge din genunchi. Pacienții vor prezenta, de asemenea, un test Lachman pozitiv, care poate fi greu de examinat din cauza durerii. Aspirarea genunchiului poate face examinarea mai ușoară. Rezonanța magnetică a articulației genunchiului va arăta hematomul și poate prezenta leziuni osoase sau echimoze în locația tipică, care este caracteristică rupturilor de LCA. Aceste leziuni sunt localizate de obicei la mijlocul condilului femural și în partea laterală posterioară a tibiei. Este posibil să găsiți o triplă leziune în cadrul RMN-ului (Triada nefericită a lui O’Donoghue). Triada nefericită a lui O’Donoghue include o leziune a ligamentului încrucișat anterior (LCA), o leziune a ligamentului încrucișat medial (LCM) și o leziune a meniscului lateral. În cazul rupturilor cronice ale ACL, cornul posterior al meniscului medial este structura cel mai frecvent lezată. În cazul unei rupturi acute de LCA, trimiteți pacientul la terapie pentru a obține o amplitudine a mișcărilor, puneți o orteză pacientului și lăsați MCL să se vindece și reconstruiți ulterior LCA, dacă este necesar. Pacienții ar trebui să facă terapie de stres pentru mușchii ischiogambieri în rupturile de LCA. Pacientul se va plânge probabil de instabilitate imediat sau mai târziu.
Nabil Ebraheim, MD