PMC

admin 0 Comments Articles

PMC

STUDIURI CONTROLATE

Major parte din cercetările privind psihoterapia tulburărilor de personalitate nu au utilizat randomizarea și grupurile de control, parțial din cauza dificultăților de obținere a finanțării pentru astfel de studii și parțial pentru că natura extinsă a multor terapii conduce la probleme formidabile de proiectare (de exemplu, dificultatea de a găsi subiecți de control adecvați; rate semnificative de abandon; și efectul evenimentelor de viață care intervin în timpul studiului clinic). Cu toate acestea, mai multe studii controlate au fost raportate în literatura de specialitate.

Linehan et al.6 au repartizat în mod aleatoriu 44 de pacienți cu tulburare de personalitate borderline (BPD) la terapia comportamentală dialectică (DBT) sau la „tratamentul obișnuit”, care a constat într-un tratament de tip „hit-or-miss” în comunitate. Pacienții care au primit DBT au beneficiat de terapie de grup o dată pe săptămână și de terapie individuală o dată pe săptămână. Terapia individuală s-a axat pe corectarea cognițiilor; întâlnirile de grup i-au învățat pe pacienți abilități comportamentale de a face față situației. La sfârșitul unui an, grupul care a fost tratat cu DBT a avut o medie de 1,5 acte de automutilare într-o perioadă de 12 luni, comparativ cu 9 în grupul de control. De asemenea, episoadele de automutilare au fost mai puțin severe decât cele din grupul de control. A existat o reducere dramatică a zilelor de spitalizare ca urmare a DBT, grupul tratat având nevoie de doar 8,46 zile de spitalizare în întregul an, comparativ cu 38,86 zile în grupul de control. Într-un raport ulterior,7 anchetatorii au mai stabilit că subiecții DBT au avut scoruri mai mici la furie și au prezentat îmbunătățiri în ceea ce privește adaptarea socială.

Au început să apară și studii controlate ale terapiei psihodinamice pentru tulburarea de personalitate borderline. Un studiu australian a folosit inițial un design „pre/post” pentru a urmări prospectiv 30 de pacienți cu tulburare de personalitate borderline DSM-III-R.8 Pacienții au fost mai întâi identificați și urmăriți timp de 12 luni înainte de a primi tratamentul. Aceiași pacienți au primit apoi terapie psihodinamică de două ori pe săptămână, influențată de ideile lui Winnicott și Kohut, timp de încă 12 luni. Deși terapia nu a fost manualizată, terapeuții în formare au fost supravegheați intensiv. După încheierea terapiei, aceiași pacienți au fost urmăriți timp de încă 12 luni. Au fost observate îmbunătățiri substanțiale și de durată. Printre schimbările semnificative din punct de vedere statistic s-au numărat următoarele:

1. 1. Înainte de terapie, pacienții absentau de la locul de muncă în medie 4,7 luni pe an; în urma terapiei, media a scăzut la 1,37 luni pe an.

2. 2. Numărul episoadelor de autoagresiune după terapie a fost la o pătrime din nivelul ratelor de dinaintea tratamentului.

3. 3. Numărul de vizite la profesioniști din domeniul medical a scăzut la o șeptime din ratele de dinaintea tratamentului după psihoterapie.

4. 4. Timpul mediu petrecut ca pacient internat a scăzut la jumătate.

5. 5. Numărul de internări în spital a scăzut cu 59% după terapie.

Durabilitatea acestor schimbări a fost confirmată cu o evaluare de urmărire la 5 ani.9 Majoritatea măsurilor de rezultat au continuat să prezinte scăderi în comparație cu ratele anterioare tratamentului. Singura excepție a fost că timpul de absență de la locul de muncă a început să crească pe parcursul perioadei de urmărire de 5 ani, dar cercetătorii nu au putut determina cât de mult din această dificultate de angajare a fost legată de recesiunea care a avut loc în Sydney în acea perioadă de timp.

Aceiași cercetători10 au publicat ulterior o comparație a celor 30 de pacienți cu BPD ai lor cu un grup de control pe o listă de așteptare. Primii 30 de pacienți de pe lista de așteptare care au așteptat 12 luni sau mai mult au constituit grupul de comparație. Acești pacienți au beneficiat de tratamentele obișnuite în timpul perioadei de așteptare, care au inclus terapie de susținere, intervenție în situații de criză și terapie cognitivă. Cercetătorii au comparat apoi rezultatele pacienților tratați cu cele ale subiecților de pe lista de așteptare de control. Dintre cei 30 de pacienți tratați, 30% nu mai îndeplineau criteriile pentru BPD după 12 luni de psihoterapie. Cei 30 de pacienți aflați pe lista de așteptare timp de 1 an sau mai mult nu au prezentat nicio modificare a diagnosticului. Grupul de tratament a prezentat, de asemenea, o reducere semnificativă a scorurilor din lista de verificare a simptomelor; grupul de pe lista de așteptare nu a prezentat nicio schimbare semnificativă la aceste măsuri. Nu se pot trage concluzii definitive din acest studiu deoarece nu s-a recurs la randomizare, durata de timp înainte de colectarea datelor de urmărire a variat pentru grupul de pe lista de așteptare, iar în cele două grupuri au fost folosite instrumente diferite pentru a măsura ameliorarea simptomatică. Cu toate acestea, rezultatele sunt sugestive pentru câștiguri substanțiale de pe urma terapiei dinamice care a fost oferită.

Rezultate promițătoare au fost, de asemenea, găsite în studiul din unitatea de zi Halliwick realizat de Bateman și Fonagy.11 Aceștia au comparat 38 de pacienți borderline într-un program de spital parțial cu orientare psihanalitică cu cei aflați într-o condiție de control. Condiția de spital parțial a constat în psihoterapie psihanalitică individuală o dată pe săptămână, terapie psihanalitică de grup de trei ori pe săptămână, terapie expresivă o dată pe săptămână informată de tehnici de psihodramă, întâlnire săptămânală cu comunitatea, întâlnire cu un coordonator de caz și revizuirea medicației de către un psihiatru rezident. Tratamentul de control a constat într-o revizuire psihiatrică regulată, în medie de două ori pe lună, cu un psihiatru senior, internare în spital, după caz, monitorizare în ambulatoriu și în comunitate, fără psihoterapie și medicație similară cu cea a grupului de tratament.

Au constatat că grupul de tratament a avut o reducere clară a proporției eșantionului cu tentative de suicid în ultimele 6 luni, de la 95% la internare la 5,3% la 18 luni. Durata medie a spitalizării în grupul de control în ultimele 6 luni ale studiului a crescut dramatic; în grupul de tratament, aceasta a rămas stabilă la aproximativ 4 zile pe 6 luni. Atât starea de anxietate auto-raportată, cât și anxietatea caracteristică au scăzut substanțial în grupul de tratament, dar au rămas neschimbate în grupul de control. Scorurile Beck Depression Inventory au scăzut, de asemenea, în mod semnificativ în grupul de tratament. A existat o scădere semnificativă din punct de vedere statistic a severității simptomelor măsurate prin Symptom Checklist-90 la 18 luni.

Investigatorii au concluzionat că îmbunătățirea simptomelor psihiatrice și a actelor suicidare a avut loc după prima măsurătoare de 6 luni, dar o reducere a frecvenței internărilor în spital și a duratei de spitalizare a fost clară doar în ultimele 6 luni, indicând necesitatea unui tratament pe termen mai lung. Ei au decis, de asemenea, că spitalizarea parțială cu terapie psihanalitică pare a fi o alternativă promițătoare și mai ieftină la spitalizarea specializată și la tratamentul psihiatric generalist.

Winston et al.12 au repartizat aleatoriu 81 de pacienți cu PD la unul dintre cele trei grupuri: psihoterapie adaptivă de scurtă durată, psihoterapie dinamică de scurtă durată sau o listă de așteptare pentru terapie. Terapiile au durat 40 de săptămâni și au fost comparate cu rezultatele persoanelor care au stat pe lista de așteptare timp de 15 săptămâni. Patruzeci și patru la sută dintre pacienți au fost diagnosticați ca având PD de tip Cluster C, iar alți 23% au fost diagnosticați ca PD nespecificat altfel cu caracteristici de tip Cluster C. Douăzeci și doi la sută au fost diagnosticați cu PD de Cluster B (antisocial, borderline, histrionic, narcisist), iar 4% proveneau din Cluster A (paranoic, schizoid, schizotip). Pacienții din cele două condiții de terapie s-au îmbunătățit semnificativ mai mult decât pacienții de pe lista de așteptare în ceea ce privește plângerile țintă, măsurile simptomatice și adaptarea socială. La urmărire (o medie de 1,5 ani), îmbunătățirile au fost menținute. Autorii au concluzionat că majoritatea pacienților cu PD din Cluster C, precum și unii pacienți cu tulburări din Cluster B, în primul rând pacienții histrionici, răspund la ambele modalități. Cu toate acestea, criteriile de excludere din acest studiu au fost largi și, prin urmare, mulți pacienți cu prognostic nefavorabil nu au fost incluși.

Studii separate ale tulburării de personalitate evitantă13-15 au folosit tratamente comportamentale scurte, inclusiv desensibilizarea sistematică, expunerea graduală și formarea abilităților sociale. În toate cele trei studii, s-a observat o ameliorare semnificativ mai mare în grupurile de tratament decât în grupurile de control cu listă de așteptare. Stravynski et al.16 au repartizat 22 de pacienți la 14 sesiuni de formare a abilităților sociale singure sau de formare a abilităților sociale cu adăugarea de tehnici cognitive care contestau credințele dezadaptative. S-au constatat câștiguri egale și semnificative pentru ambele grupuri. Unul dintre motivele pentru care tulburarea de personalitate evitantă, o afecțiune de pe Axa II cu puțină tradiție psihodinamică, a fost atât de mult studiată este din cauza suprapunerii sale extinse cu fobia socială. Într-adevăr, mulți susțin că există puțină validitate în a distinge între fobia socială generalizată și tulburarea de personalitate evitantă.17 Cel puțin două studii17,18 sugerează că pacienții care au comorbiditate pentru fobie socială și tulburare de personalitate evitantă se descurcă la fel de bine cu tratamentele comportamentale ca și pacienții cu fobie socială fără tulburare de personalitate. Un alt studiu19 a constatat că pacienții cu fobie socială comorbidă pentru tulburarea de personalitate evitantă s-au îmbunătățit semnificativ cu tratamentul, dar au continuat să raporteze o afectare mai severă la toate măsurile de rezultat decât pacienții cu fobie socială fără tulburare de personalitate evitantă.

Câteva rezultate promițătoare pentru pacienții cu tulburare de personalitate antisocială au reieșit dintr-un studiu efectuat pe dependenți de opiacee20, în care 110 pacienți de sex masculin cu dependență de opiacee au fost repartizați aleatoriu fie la consiliere paraprofesională în materie de droguri numai, fie la consiliere plus psihoterapie profesională (fie suportivă-expresivă, fie cognitiv-comportamentală). Cei care sufereau de tulburare de personalitate antisocială au înregistrat îmbunătățiri semnificative în ceea ce privește simptomele și ocuparea forței de muncă, cu reduceri ale consumului de droguri și ale activităților ilegale – dar numai dacă aveau și un diagnostic de depresie pe Axa I. Pacienții cu tulburare de personalitate antisocială fără depresie au înregistrat puține câștiguri în urma psihoterapiei.

.