PMC

PMC

G&H Ce tehnici endoscopice sunt disponibile în prezent pentru îndepărtarea polipilor de colon?

PD În prezent, principalele tehnici endoscopice care sunt disponibile pentru îndepărtarea polipilor de colon sunt polipectomia, rezecția endoscopică a mucoasei (EMR) și disecția submucoasă endoscopică (ESD).

G&H Cum se realizează EMR și când ar trebui utilizată?

PD EMR se realizează cu un laț pentru a capta țesutul țintă. Un curent electrochirurgical este apoi utilizat pentru a secționa țesutul care a fost prins, deși recent a fost descrisă o EMR cu snare rece. De obicei, injecția este administrată în spațiul submucos pentru a ridica leziunea, dar nu este întotdeauna necesară; unele tehnici, cum ar fi EMR subacvatic, nu necesită injecție în submucoasă. În cazul în care leziunea este mai mare de 15-20 mm, aceasta trebuie de obicei îndepărtată în mod fragmentat. Principala utilizare a EMR este îndepărtarea polipilor displastici care sunt mai mari de 10 mm.

G&H Cum se realizează ESD și când ar trebui să fie utilizată?

PD ESD se realizează prin injectarea de lichid în submucoasă și crearea unei incizii în jurul perimetrului leziunii, apoi disecarea cu atenție a leziunii din straturile mai profunde. Diferite instrumente specializate (cuțite ESD) sunt utilizate pentru a efectua procedura. Utilizarea ESD continuă să evolueze pe măsură ce tehnica se îmbunătățește. În Japonia și Europa, există ghiduri care oferă recomandări specifice privind utilizarea adecvată a ESD. Deși există diferențe subtile între cele 2 ghiduri, în general, ESD este aprobată pentru leziunile care au o probabilitate mare ca cancerul să invadeze submucoasa superficială și pentru leziunile care nu pot fi îndepărtate prin RME din cauza fibrozei din spațiul submucos sau a recidivelor post-RME. În prezent, nu există ghiduri specifice SUA pentru utilizarea ESD.

G&H Care sunt avantajele și dezavantajele asociate cu fiecare tehnică?

PD Fiecare tehnică are propriile avantaje și dezavantaje. EMR este relativ simplu de efectuat, utilizează un număr limitat de dispozitive și are un istoric îndelungat de succes în cazul majorității leziunilor displazice precanceroase. Principalul dezavantaj al EMR este faptul că este necesară o rezecție fragmentară pentru leziunile mai mari, ceea ce împiedică, în unele cazuri, o evaluare histopatologică precisă și poate compromite o vindecare. Ca urmare, unii pacienți care sunt tratați cu RME pot avea nevoie de o intervenție chirurgicală suplimentară, în timp ce, dacă ar fi fost tratați cu ESD, ar fi putut fi vindecați. Celălalt dezavantaj major al EMR este că are o rată ridicată de recidivă a leziunilor, cuprinsă între 15% și 20%, ceea ce necesită o terapie suplimentară.

Principalul avantaj al ESD este că permite rezecția în bloc a oricărui tip de leziune, indiferent de dimensiune. Îndepărtarea întregii leziuni dintr-o singură bucată este un principiu oncologic de bază și prezintă beneficiile unei evaluări histologice și stadializări precise, determinarea rezecției curative și o rată de recidivă foarte scăzută, mai mică de 1%. Cu toate acestea, ESD este mai solicitantă din punct de vedere tehnic decât EMR și necesită abilități avansate de endoscopie. În plus, ESD este o procedură mai lungă, asociată cu o rată de perforare mai mare în comparație cu EMR. Din fericire, marea majoritate a perforațiilor cauzate de ESD pot fi tratate cu succes prin endoscopie, fără a fi necesară intervenția chirurgicală.

G&H Ce evenimente adverse sunt asociate cu aceste tehnici?

PDevenimentele adverse atât pentru EMR, cât și pentru ESD sunt similare, deși apar într-o proporție diferită. Rata de perforație este de aproximativ 0,5% până la 1% pentru EMR și de aproximativ 5% pentru ESD. Sângerarea întârziată poate să apară, iar rata este aproximativ aceeași pentru ambele proceduri.

G&H Au existat studii care au evaluat raportul cost-eficiență pe termen scurt și lung al celor 2 tehnici?

PD Studiile au evaluat raportul cost-eficiență al EMR și ESD în comparație cu intervenția chirurgicală, iar aceste rezultate au arătat o economie semnificativă a costurilor cu abordările endoscopice.

G&H Ce pregătire este necesară pentru a efectua EMR și ESD?

PD Ambele proceduri sunt tehnici endoscopice avansate și este necesară o pregătire dedicată. Deși EMR este frecvent etichetată ca fiind mai ușor de efectuat, este totuși o procedură destul de complexă. Studiile au arătat că sunt necesare mai mult de 100 de proceduri EMR înainte de a se ajunge la partea mai plană a curbei de învățare. Curba de învățare pentru ESD este și mai abruptă, deoarece procedura necesită timp și efort dedicat. Formarea în ESD este deosebit de dificilă în Statele Unite, unde mentoratul nu este neapărat disponibil cu ușurință. Prin urmare, în Statele Unite, endoscopistii care doresc să fie instruiți în ESD urmează o cale evolutivă către competență. Această cale implică, de obicei, participarea la ateliere de lucru practice, cum ar fi cele organizate de Societatea Americană de Endoscopie Gastrointestinală, studiu individual pe modele animale și observarea experților – ceea ce necesită în prezent vizite la un centru de mare volum din Asia de Sud-Est. După acești pași inițiali, endoscopiștii instruiți ar trebui să efectueze mai întâi ESD în cazurile mai ușoare, cum ar fi leziunile localizate în partea distală a stomacului și rectului.

G&H De ce este ESD modalitatea preferată în țările asiatice, în timp ce EMR este preferată în țările occidentale?

PD ESD a fost dezvoltată în Japonia, deoarece această țară are cea mai mare prevalență a cancerului gastric din lume. Endoscopiștii japonezi îndepărtau cancerul gastric precoce prin EMR, iar rezultatele au fost nesatisfăcătoare, în principal din cauza ratei scăzute de vindecare și a ratei ridicate de recidivă. Prin urmare, au început să exploreze alternative endoscopice minim invazive la RME. ESD a revoluționat managementul cancerului gastric precoce și acum este modalitatea preferată în întreaga lume. În urma succesului înregistrat la nivelul stomacului, utilizarea ESD s-a extins la esofag și colorectal, iar în Japonia această procedură este efectuată de rutină în aceste zone. A existat o reticență în ceea ce privește adoptarea ESD în Occident din cauza prevalenței mai scăzute a cancerului gastric; cu toate acestea, endoscopii au realizat că ESD poate fi o tehnică foarte utilă în tot tractul gastrointestinal. În ultimii câțiva ani, a existat un mare entuziasm pentru adoptarea ESD în Statele Unite, ceea ce a dus la creșterea oportunităților de formare, la disponibilitatea noilor dispozitive și la recunoașterea de către gastroenterologul practicant a valorii ESD.

În acest moment, tehnicile de rezecție endoscopică sunt modalitatea preferată pentru gestionarea leziunilor displastice și a leziunilor canceroase precoce în tot tractul gastrointestinal. Atât ESD, cât și RME contribuie la gestionarea cu succes a acestor leziuni, iar fiecare pacient trebuie tratat cu tehnica cea mai potrivită în cazul său. Prin urmare, ambele tehnici ar trebui să fie adoptate și puse la dispoziția pacienților noștri.

G&H Care sunt prioritățile cercetării în acest domeniu?

PD Una dintre principalele priorități este demonstrarea eficacității și siguranței ESD în populația occidentală. În plus, devin disponibile tot mai multe și mai noi dispozitive și ar fi benefic să se documenteze rezultatele cu aceste dispozitive îmbunătățite. În cele din urmă, trebuie examinată rentabilitatea ESD în comparație cu intervenția chirurgicală sau cu EMR.

.