PMC

Agenți de încărcare: Produsele din fibre solubile (de exemplu, psyllium, pectină) și insolubile (metilceluloză) induc un reflex de întindere în peretele intestinal, ceea ce crește activitatea de propulsie, absorbția de apă și proliferarea bacteriană în colon, ceea ce duce la mase de scaun mai moi și mai mari și la scaune mai ușoare (Candy et al., 2015; Costilla & Foxx-Orenstein, 2014; Larkin et al., 2008; Wald, 2007). Laxativele în vrac nu sunt eficiente pentru pacienții oncologici deja constipați, în special pentru cei care iau analgezice opioide sau medicamente anticolinergice. Ele sunt cele mai potrivite pentru pacienții care nu consumă fibre alimentare adecvate, au o stare de performanță bună, se confruntă cu constipație ușoară până la moderată și au un tranzit gastrointestinal normal.

Laxativele de încărcare sunt, în general, bine tolerate, dar efectele secundare pot include balonare și gaze excesive. Laxativele de încărcare pot agrava simptomele la pacienții cu constipație cu tranzit lent cauzată de opioide sau agenți anticolinergici sau cu disfuncție anorectală. În plus, laxativele de încărcare nu sunt recomandate pacienților cu boală avansată, care este posibil să nu bea suficiente lichide pentru a evita obstrucția intestinală sau impactarea fecalelor (Candy et al., 2015; Woolery et al., 2008). Printre efectele adverse rare ale laxativelor de încărcare se numără obstrucția esofagiană și hipersensibilitatea la psyllium (Xing & Soffer, 2001). Obstrucția esofagiană acută după ingerarea unui laxativ de încărcare a apărut la pacienți cu sau fără disfagie ușoară. Incidența reală a hipersensibilității nu este cunoscută, dar 5% dintre persoanele care prepară psyllium au prezentat dificultăți de respirație, respirație șuierătoare sau urticarie în decurs de 30 de minute după prepararea laxativelor cu psyllium. De asemenea, laxativele de încărcare pot reduce semnificativ senzația de foame, pot crește senzația de sațietate și pot întârzia golirea gastrică – toate acestea fiind efecte negative la pacienții cu cancer în stadiu avansat.

Amolienți (lubrifianți sau emoliente): Docusatul (Colace, Surfak) și uleiul mineral (parafină lichidă) sunt agenți de înmuiere a scaunelor care acționează ca detergenți (agenți de umezire a suprafeței) și permit apei să pătrundă în intestin și să scadă tensiunea superficială și ca lubrifianți/emoliente pentru a înmuia și lubrifia scaunele (Costilla & Foxx-Orenstein, 2014; Hsieh, 2005; Pitlick & Fritz, 2013). Folosite singure, balsamurile de scaun sunt mai puțin eficiente decât psyllium și sunt ineficiente pentru persoanele constipate. Pacienții trebuie să crească aportul de lichide cu acești agenți pentru a înmuia scaunele; acest lucru poate fi util pentru pacienții cu hemoroizi sau fisuri anale, care provoacă defecație dureroasă, și pentru cei care ar trebui să evite altfel să facă eforturi (Candy et al., 2015; Woolery et al., 2008). Cu toate acestea, docusatul ar fi contraindicat la pacienții cu un aport oral deficitar care nu pot crește cantitatea de lichide sau la cei cu scaune prea uscate, secundar unui timp prelungit în colon, secundar la OIC. Docusatul poate spori absorbția gastrointestinală sau hepatică a altor medicamente, dar magnitudinea acestui efect și semnificația sa clinică în modificarea hepatotoxicității sunt necunoscute (Xing & Soffer, 2001).

S-a propus, de asemenea, că utilizarea regulată a uleiului mineral ar putea împiedica absorbția vitaminelor liposolubile, dar acest lucru nu a fost confirmat. Uleiul mineral prezintă un risc de pneumonie prin aspirație la pacienții cu tulburări de deglutiție și poate provoca iritații perianale din cauza infiltrării materialului uleios (Xing & Soffer, 2001).

Câțiva clinicieni din domeniul îngrijirii paliative și al hospice-urilor sunt familiarizați cu vaselina orală (OPJ), numită și „bile de vaselină”, ca alternativă la uleiul mineral utilizat după tratamentul nereușit al constipației cu laxative standard. Tavares, Kimbrel, Protus și Grauer (2014) au realizat un sondaj online care a inclus un eșantion de conveniență de 353 de medici, asistenți medicali, asistente medicale și farmaciști (67% dintre aceștia erau familiarizați cu OPJ), care a fost utilizat la aproximativ 10% dintre pacienți. Majoritatea medicilor (87%) au apreciat OPJ-urile ca fiind eficiente sau foarte eficiente în inducerea scaunelor în termen de 24 de ore de la administrare.

Petrolatină orală se obține prin răcirea vaselinei, formarea ei în bile de mărimea unui bob de mazăre sau a unei bile de marmură, rularea ei în învelișuri sub formă de pudră sau granule pentru a spori palatabilitatea și înghețarea sau refrigerarea ei până la utilizare. În mod ipotetic, înghețarea face ca jeleurile de petrol lampant să fie mai sigure decât uleiul mineral, deoarece acestea nu se lichefiază până când nu ating 100,4 °F în tractul gastrointestinal. În acel moment, se crede că acționează ca uleiul mineral pentru a acoperi și înmuia fecalele, provocând o impactare ridicată. Nu există o mărime sau un interval de dozare convenită pentru OPJ.

Stimulante: Laxativele stimulante includ senna (Senokot, Ex-Lax), bisacodil (Dulcolax, Correctol) și ulei de ricin. Aceștia induc un efect laxativ puternic prin stimularea directă a plexurilor mioenterice submucoase și mai profunde din peretele intestinal pentru a provoca un peristaltism viguros și o eliberare crescută de apă și electroliți în intestin (Costilla & Foxx-Orenstein, 2014; Hsieh, 2005; Larkin et al., 2008; Wald, 2007). Senna trebuie administrată pe cale orală pentru a fi metabolizată și activată în tractul GI, în timp ce bisacodilul poate fi administrat pe cale orală sau prin supozitoare, deoarece este activat de glucuronidaza intestinală. Laxativele stimulante sunt considerate opțiuni de primă linie și sunt adesea utilizate pentru OIC, în special senna, care contracarează activitatea de segregare indusă de opioide și este cea mai puțin costisitoare (Pitlick & Fritz, 2013; Twycross et al., 2012; Woolery et al., 2008).

Agenți osmotici: Zaharurile neabsorbabile și polietilenglicolul (PEG) fără electroliți sunt laxativele osmotice-medicament de primă intenție datorită debutului lor rapid, numărului redus de efecte adverse, ușurinței de utilizare și costului relativ scăzut. Polietilenglicolul este o alegere excelentă datorită efectelor sale de înmuiere și de stimulare (Pitlick & Fritz, 2013). Acești ioni sau molecule slab absorbite determină un gradient osmotic în interiorul intestinului subțire și duc la retenție de apă, la un tranzit intestinal mai rapid și la fecale mai moi (Clemens et al., 2013; Costilla & Foxx-Orenstein, 2014; Hsieh, 2005; Twycross et al., 2012; Wald, 2007).

Sărurile de magneziu (lapte de magneziu, sulfat de magneziu , și citrat de magneziu) sunt, de asemenea, osmotice. Cu toate acestea, ionii din catarticele care conțin magneziu sunt parțial absorbabili, astfel încât efectele adverse grave legate în primul rând de absorbția excesivă a ionilor pot provoca tulburări metabolice (Xing & Soffer, 2001). Dozele repetate pot duce la hipermagneziemie și simptome de hiporeflexie și letargie, care pot evolua spre o urgență medicală cu hipotensiune, șoc, prelungirea intervalului QT, depresie respiratorie și chiar deces. Laxativele pe bază de magneziu trebuie utilizate pentru evacuarea acută (pentru a induce rapid un BM) și trebuie evitate la pacienții cu insuficiență renală. Cu toate acestea, a apărut hipermagneziemie la pacienții cu funcție renală normală. Utilizarea cronică a acestor agenți poate exacerba, de asemenea, supraîncărcarea cu lichide la pacienții cu insuficiență cardiacă congestivă.

Lactuloza și sorbitolul sunt zaharuri indigeste și neabsorbabile, pe care bacteriile colonice le metabolizează în compuși care cresc aciditatea și osmolalitatea scaunului, determinând atragerea de lichide în colon și creșterea peristaltismului (Hsieh, 2005; Wald, 2007). Fermentarea bacteriană cu lactoză provoacă, de asemenea, producerea de gaze, crampe abdominale și flatulență – în special în cazul unor doze mai mari. Pe de altă parte, bacteriile colonice nu pot degrada PEG (MiraLAX), care, prin urmare, este mai puțin probabil să provoace balonare și gaze. PEG administrat o dată pe zi induce, de obicei, laxarea și există unele dovezi că este superior lactulozei în cazul constipației cronice (Solomon & Cherny, 2006; Woolery et al., 2008). Potențialele dezechilibre electrolitice care pot apărea cu laxativele osmotice, inclusiv lactuloza sau sorbitolul, includ hipernatremia și hipokaliemia (Xing & Soffer, 2001). Aceste evenimente apar deoarece mai multă apă decât sodiu rămâne în tractul gastro-intestinal, iar potasiul poate fi pierdut în scaunele moi.

Antagoniști opioizi periferici: Metilnaltrexona este singurul antagonist mu-opioid periferic aprobat pentru OIC la pacienții cu boală avansată sau cu dureri necanceroase. Antagoniștii opioizi periferici nu sunt laxative, în sine. După cum s-a discutat, opioidele nu se leagă doar de receptorii opioizi din sistemul nervos central, ci și de receptorii mu din ENS pentru a provoca în cele din urmă OIC (Chey et al., 2014; Wald, 2016). Metilnaltrexona și alți antagoniști ENS (de exemplu, naloxegol și alvimopan) se leagă în mod competitiv la receptorii opioizi GI și antagonizează efectele ENS, dar nu pot traversa bariera hematoencefalică pentru a diminua analgezia. Metilnaltrexona nu înlocuiește nevoia de laxative pentru constipația din alte cauze sau alte manifestări, cum ar fi crampele abdominale și golirea gastrică întârziată (Ahmedzai & Boland, 2010).

Majoritatea adulților care au OIC (în ciuda administrării de laxative) au un BM în termen de 4 ore de la administrarea de metilnaltrexonă subcutanată (SC) (Portenoy et al., 2008). Cele mai frecvente efecte adverse ale metilnaltrexonei sunt dureri abdominale ușoare, diaree, greață, gaze rectale sau vărsături. Inițial, se administrează o dată la două zile, în doze bazate pe greutatea pacientului. Intervalele de dozare pot fi prelungite sau reduse, dar metilnaltrexona nu trebuie administrată mai mult de o dată pe zi. Insuficiența renală severă (clearance-ul creatininei < 30 ml/min) necesită o scădere a dozei cu 50% (Pitlick & Fritz, 2013). Din cauza costului său ridicat în comparație cu alte laxative orale și rectale, metilnaltrexona ar putea fi justificată numai după ce dozele optime ale altor laxative au fost ineficiente (Argoff et al., 2015; Twycross et al., 2012).

Supozitoare și clisme administrate pe cale rectală: Laxativele rectale – supozitoarele sau clismele – sunt în general sigure și eficiente și sunt o opțiune preferată atunci când este de dorit o evacuare rapidă și previzibilă a scaunelor din rect și colonul distal, cum ar fi la pacienții cu impactare fecală, leziuni complete ale măduvei spinării sau intestin neurogen (Brown, Henderson, & McDonagh, 2009; Woolery et al., 2008). În cazul în care un pacient are impactare fecală, managementul poate include dezimpactarea, evacuarea colonului și un regim intestinal de întreținere pentru a preveni recurența (Hussain et al., 2014). La pacienții cu cancer, primul pas ar fi o clismă sau un supozitor pentru a înmuia sau lubrifia scaunul din rect și colonul distal pentru a permite o trecere mai ușoară.

Pe de altă parte, dezimpactarea manuală (cu sedare ușoară) ar fi o ultimă alegere pentru pacienții cu cancer din cauza disconfortului pacientului, a posibilei stânjeneli și a riscului de complicații (Hussain et al., 2014; Solomon & Cherny, 2006). Înainte de dezimpactarea manuală, clinicianul trebuie să excludă contraindicațiile – în special neutropenia și trombocitopenia – și să ia în considerare riscurile relative ale pacientului pentru leziuni iatrogene ale mucoasei sau perforație, sincopă sau aritmie legată de stimularea vagală (Hussain et al., 2014). Un regim laxativ oral zilnic profilactic trebuie administrat odată cu sau la scurt timp după ce medicamentele rectale au ameliorat impactarea (Brown et al., 2009; Solomon & Cherny, 2006).

Nu există dovezi care să recomande un tip de produs în detrimentul altuia, dar microenemele sunt preferate față de clismele cu fosfați, deoarece au volume mai mici și mai puține efecte adverse și sunt la fel de eficiente (Brown et al., 2009). Clismele cu apă de la robinet și supozitoarele cu glicerină sunt, de asemenea, alegeri bune, deoarece acestea induc de obicei scaunele în 30 până la 60 de minute și au puține efecte secundare, deși administrarea rectală poate provoca o ușoară iritație rectală (Pitlick & Fritz, 2013; Solomon & Cherny, 2006).

Bisanz (2007) recomandă o clismă cu ulei mineral ca prim pas pentru pacienții cu impact scăzut sau ridicat și o a doua clismă (de ex, săpun și apă de la robinet ≤ 1 L) 1 oră mai târziu, dacă este necesar. Starea generală de sănătate și condițiile comorbide ale unui pacient dictează cantitatea de lichid de clismă tolerată. Dacă pacientul stă întins pe partea dreaptă cu tubul de clismă în poziție în rect timp de 20 de minute, acesta poate fi capabil să rețină lichidul de clismă. Îndepărtarea tubului de clismă provoacă, de obicei, nevoia imediată de a defeca. Mesele mari și lichidele fierbinți înainte de clisme sau de dezinsecție cresc peristaltismul și colicile abdominale și trebuie evitate (Woolery et al., 2008). Dacă pacientul nu prezintă scaun lichid și nu are grețuri după prima sau a doua clismă, citratul de magneziu sau PEG este o alegere de primă linie. Lactuloza sau sorbitolul (30 ml de patru ori pe zi) este o altă opțiune, dar este mai probabil să provoace gaze, balonare și crampe abdominale. Oricare dintre aceste clisme poate fi repetată în 12 ore, dacă este necesar.

Clașmele cu fosfat de sodiu (Flota) sunt utilizate în mod obișnuit în îngrijirea paliativă și sunt considerate relativ sigure. Cu toate acestea, persoanele în vârstă de peste 65 de ani și altele cu comorbidități pot prezenta un risc mai mare de anomalii ale apei și electroliților (Ahmedzai & Boland, 2010). Există rapoarte privind clismele cu fosfat de sodiu care cauzează morbiditate și mortalitate semnificative la pacienții vârstnici sau la cei cu insuficiență renală, chiar și atunci când se administrează doze standard (Ori et al., 2012; Xing & Soffer, 2001). Pacienții afectați se prezintă de obicei în decurs de 24 de ore (deși acest lucru se poate întâmpla până la 72 de ore mai târziu) cu hiperfosfatemie acută și mortală și hipocalcemie reciprocă, greață și vărsături, acidoză metabolică, insuficiență renală acută și, probabil, hipernatremie și hipokaliemie. Aceasta este o urgență medicală, iar pacienții necesită resuscitare cu fluide și, uneori, hemodializă.

Patogenia hiperfosfatemiei extreme este legată liniar de timpul de retenție a clismei; atunci când un scaun nu este expulzat într-un timp scurt, fosfatul este absorbit din colon în sistemul circulator. Astfel, clismele cu fosfat de sodiu trebuie evitate la pacienții cu impactare fecală, ileus paralitic sau obstrucție intestinală, precum și la pacienții cu tulburări fluido-electrolitice. Astfel, dacă pacientul nu expulzează scaunul din clismă în decurs de 30 de minute, trebuie luate alte măsuri de evacuare a intestinului pentru a minimiza absorbția de fosfat.

.