PMC
Complicații legate de medicamente
Oxigenul este un gaz foarte important. Știm cu toții că fără el viața este imposibilă, dar în același timp trebuie să ne amintim că oxigenul este un gaz medical, un medicament, și are propriile efecte secundare. Așadar, în timp ce facem tot ce ne stă în putință pentru a preveni hipoxia, trebuie să menținem concentrația de oxigen din gazul inspirat în aparatul de anestezie la cel mai scăzut nivel pentru a rămâne compatibil cu o bună saturație a hemoglobinei. Concentrațiile ridicate de oxigen pot dilua conținutul de azot din regiunile pulmonare și pot favoriza ateletazia de absorbție;1,2 fluxurile ridicate de oxigen uscat pot usca și irita suprafețele mucoaselor căilor respiratorii, precum și diminua transportul mucociliar și eliminarea secrețiilor.2 Oxigenul în exces determină o producție crescută de peroxid de hidrogen, anion superoxid, oxigen singlet și radicali hidroxil, care sunt toxici pentru lipidele și proteinele din membranele biologice. La copiii prematuri, excesul de oxigen poate provoca leziuni oculare, cum ar fi fibroplazia retrolentală. În cele din urmă, orice atmosferă îmbogățită cu oxigen constituie un pericol de incendiu.2
Agenții anestezici prin inhalare pot deprima miocardul, astfel încât adăugăm întotdeauna opioide pentru a aprofunda planul anestezic fără a ne baza doar pe anestezicele volatile. Tehnicile regionale, cum ar fi blocul caudal și blocul inghinal, pot fi, de asemenea, valoroase în această privință. Este important să ne amintim că anestezicele inhalatorii au efecte protectoare împotriva leziunilor de ischemie-reperfuzie, iar autori recenți sugerează că aceste efecte pot duce, de asemenea, la o îmbunătățire a funcției organice relevantă din punct de vedere clinic.3 Această capacitate protectoare a fost legată de un efect de precondiționare, de un efect de postcondiționare și, de asemenea, de un efect asupra apoptozei. Cu agenții volatili utilizați în prezent (sevofluran, desfluran), hepatotoxicitatea anestezică nu mai reprezintă o problemă clinică semnificativă.3 Sevofluranul și desfluranul sunt contraindicate doar în cazurile foarte rare de sensibilitate la hipertermie malignă. Sevofluranul este agentul ideal pentru inducerea anesteziei prin inhalare la copii, deoarece nu este iritant pentru căile respiratorii.4 Noi folosim până la 8% de sevofluran pentru inducție, scăzând prompt concentrația stabilită imediat ce copilul își pierde cunoștința. Sevofluranul poate reacționa cu absorbantul de CO2 desecat (adică un absorbant în care a trecut un flux de gaz prelungit timp îndelungat) și poate suferi o reacție exotermică, afectând căile respiratorii.4 Sevofluranul este un bronhodilatator foarte eficient și, în ciuda primelor rapoarte controversate privind nefrotoxicitatea prin intermediul producerii compusului A, un produs de degradare rezultat în urma interacțiunii sevofluranului cu absorbantul de CO2 var sodic, acesta nu este, de fapt, deloc toxic pentru rinichi atâta timp cât un flux de gaz proaspăt este menținut la nu mai puțin de 2 litri pe minut.4 Desfluranul nu este potrivit pentru inducția prin inhalare din cauza efectului său iritant asupra căilor respiratorii, dar îl folosim pentru menținerea anesteziei (după intubația traheală) chiar și la nou-născuți. Desfluranul este un bronhodilatator și are un efect inotropic negativ modest; nu are niciun efect nefrotoxic. Protoxidul de azot poate inactiva vitamina B12, provocând tulburări neurologice atât la pacienți, cât și la personalul din sala de operație. Noi nu folosim niciodată protoxidul de azot. Efectele toxice sunt posibile în special la persoanele cu un deficit subclinic, preexistent de vitamina B12, dar nu este posibil să se știe dinainte ce pacienți sunt privați de vitamina B12. Protoxidul de azot are, de asemenea, efectul bine-cunoscut de a dilata orice cavitate umplută cu aer.
Blocantele neuromusculare sunt cele mai utile medicamente din armamentarul nostru farmacologic, dar morbiditatea postanestezică asociată cu inversarea incompletă a blocantelor neuromusculare este încă un eveniment frecvent. Sugammadex, un medicament relativ nou, este o ciclodextrină care poate forma un complex foarte strâns cu rocuronium (mai puțin cu vecuronium și pancuronium), permițând astfel o inversare chiar și în timpul unui bloc neuromuscular profund.5 Cisteina poate inversa efectele Gantacuriumului, un nou relaxant care este un clorofumarat mixt asimetric de ion, și ale AV002, un medicament de blocaj neuromuscular nedepolarizant în curs de cercetare,5 dar există încă îndoieli cu privire la siguranța administrării de cisteină exogenă. Suxametoniul, singurul relaxant muscular depolarizant, are diverse efecte secundare: este un factor declanșator de hipertermie malignă, poate provoca hiperkaliemie, rabdomioliză, spasme maseteriene, iar acțiunea sa poate fi foarte prelungită la persoanele cu niveluri sanguine scăzute de colinesteraze. Nu folosim niciodată suxametoniu: în cazurile în care dorim un debut rapid al paraliziei, injectăm o doză mare de rocuroniu (1 mg/Kg) cu marele avantaj al eventualului antagonism asigurat de sugammadex în caz de dificultate de intubație. În literatura internațională de specialitate există o dezbatere constantă cu privire la siguranța suxametoniului.6 În analiza realizată de Rawicz și colab, motivele pentru continuarea utilizării suxametoniului, în opinia lui Martin Rawicz, sunt următoarele: i) nu există niciun alt medicament care să poată asigura atât o relaxare musculară rapidă, cât și una foarte scurtă; ii) blocajul neuromuscular produs de suxametoniu nu necesită inversare; iii) metabolismul suxametoniului este independent de organe; iv) suxametoniul poate fi un medicament salvator în caz de laringospasm sever; v) la marea majoritate a pacienților, efectele secundare asociate suxametoniului nu sunt niciodată observate sau au o importanță clinică minimă.
Barbara Brandom oferă următoarele motive pentru oprirea completă a injectării acestui relaxant: i) suxametoniul crește rigiditatea musculară; ii) blocantele neuromusculare nedepolarizante pot produce condiții mai bune de intubație; iii) suxametoniul produce dureri musculare; iv) suxametoniul poate produce mioglobinurie care poate fi o amenințare pentru funcția renală; v) evaluarea cauzelor mioglobinuriei poate fi costisitoare; vi) diagnosticarea miopatiei oculte poate fi dificilă; vii) suxametoniul a provocat stopuri cardiace hiperkaliemice fatale la sugari și copii; viii) suxametoniul poate crește presiunea intracraniană.
În orice caz, considerăm că antagonismul asigurat de sugammadex reprezintă un factor de siguranță suplimentar alături de utilizarea rocuroniului și ar trebui recomandată o utilizare mai largă a acestor medicamente.
Anestezia intravenoasă totală (TIVA) este o altă tehnică eficientă și sigură de gestionare a anesteziei în timpul multor proceduri chirurgicale și poate fi aplicată și la pacienții pediatrici cu îndepărtarea corpului străin din căile respiratorii pentru care TIVA poate asigura o ventilație spontană. Propofol și remifentanli sunt medicamentele cele mai frecvent utilizate. La pacienții afectați de miopatie, TIVA reprezintă o alternativă validă pentru a evita riscul de hipertermie malignă cauzată de anestezicele halogenate.
Anestezia regională reprezintă un domeniu vast care se dezvoltă în populația pediatrică, cu referire specială la tehnicile ecografice. Blocul caudal epidural este unul dintre cele mai frecvente blocuri regionale. Este o procedură simplă, iar utilizarea celor mai noi anestezice locale (ropivacaina și levobupivacaina) reduce riscul de cardiotoxicitate și neurotoxicitate. Blocul ultrasonic în planul transversus abdominis (TAP) a devenit mai recent o tehnică foarte interesantă și la pacienții pediatrici, împreună cu blocurile ultrasonice ale nervilor periferici, atât prin injecție unică, cât și prin perfuzie continuă de anestezice locale.7,8
Reacțiile alergice sunt foarte rare în zilele noastre în sălile noastre de operație. Alergiile la latex pot apărea și, de asemenea, pot fi prevenite prin utilizarea mai puțin articolelor care conțin latex, precum și prin solicitarea de informații cu privire la această problemă în timpul examenului preanestezic. Utilizarea de echipamente fără latex este recomandată în special atunci când se administrează anestezie pacienților care vor fi operați din nou în viitor. Dintre medicamentele utilizate în anestezie, cele mai capabile să provoace o reacție alergică sunt antibioticele și, deși foarte rar, relaxantele musculare. Dacă un pacient a avut un șoc inexplicabil în timpul inducerii unui anestezic anterior, este recomandabil să se utilizeze un alt relaxant muscular. Manifestările clinice ale anafilaxiei sunt consecințele eliberării imediate, dar și continue, de mediatori preformați din mastocite și bazofile.9 Scala de severitate clinică Ring și Messmer, citată de Dewatcher și colab. distinge următoarele niveluri de reacție: Gradul 1. Semne mucoase cutanate: eritem, urticarie cu sau fără angioedem; Gradul 2. Semne multi-viscerale moderate: semne mucoase cutanate ± hipotensiune arterială ± tahicardie ± dispnee ± tulburări gastrointestinale; Gradul 3. Semne mono- sau multiviscerale care pun în pericol viața: colaps cardiovascular, tahicardie sau bradicardie ± disritmie cardiacă ± bronhospasm ± semne mucoase cutanate ± tulburări gastrointestinale; gradul 4. Stop cardiac.
Incidența globală a anafilaxiei perioperatorii este estimată la 1 la 10-20.000 de proceduri anestezice. Este demn de remarcat faptul că, în unele cazuri, bradicardia poate fi un mecanism de adaptare care protejează viața și care permite ventriculului să se umple în ciuda hipovolemiei.9 Atunci tratamentul cu atropină trebuie să fie simultan cu epinefrină și lichide; în caz contrar, administrarea doar de atropină poate duce la stop cardiac. De fapt, epinefrina și o expansiune a volumului intravascular sunt punctele cheie în managementul perioperator al anafilaxiei.9 În reacțiile de gradul 1 nu există nicio indicație de epinefrină (în aceste cazuri doar observăm pacientul, raportăm reacția în fișa de anestezie și nu administrăm niciun tratament, pentru că în mare parte acestea sunt autolimitate). În reacțiile de gradul 2 este necesară injectarea de bolusuri titrate (10-20 mcg) de epinefrină, în timp ce în reacțiile de gradul 3 sunt necesare bolusuri de 100-200 mcg; doar în reacțiile de gradul 4 este necesară administrarea de 1-3 mg intravenos. Este important să se facă rapid diferența între reacțiile de gradul 1, 2, 3 sau 4, deoarece dozele inutil de mari de epinefrină pot perturba microvasculatura cardiacă, ducând la disfuncție miocardică. Cardiomiopatia indusă de stres, sau cardiomiopatia takotsubo, este descrisă după un șoc anafilactic și nu este clar dacă problema cardiacă provine din șocul anafilactic (spasme ale arterelor coronare prin mediatori anafilactici) sau din administrarea cu exces de zel a epinefrinei.10,11 Există cazuri rare de șoc anafilactic refractar la catecolamine: în aceste situații arginina vasopresină poate fi o alternativă prin efectele sale vasoconstrictoare mediate de receptorii vasculari V1 nonadrenergici.9 O altă terapie inovatoare este albastrul de metilen, deoarece interferează cu relaxarea musculaturii netede vasculare mediată de oxidul de azot. Utilizarea epinefrinei poate fi o sursă de complicații. Doza standard este de 0,01-0,02 mg/Kg intravenos. Uneori, medicii fac exces de zel, folosind o doză mare din cauza nerăbdării lor în tratamentul unei afecțiuni acute. Conform unor recenzii recente, dozele mari pot înrăutăți starea hemodinamică post resuscitare a pacientului prin creșterea cererii de oxigen miocardic, ectopie ventriculară, hipertensiune și necroză miocardică. Dozele mari nu îmbunătățesc supraviețuirea și pot fi asociate cu un rezultat neurologic mai rău.12 În special, considerăm că nu este înțelept să se utilizeze doze mari de epinefrină în condiții precum șocul hipovolemic, în care optimizarea preîncărcării este tratamentul de primă linie. Catecolaminele pot, de asemenea, perturba temporar microvasculatura cardiacă, ducând la disfuncție miocardică.10
Ventilația mecanică poate fi o sursă de complicații, în primul rând barotrauma pulmonară și volutrauma. De obicei, începem ventilația mecanică cu un volum curent foarte mic; apoi îl creștem încet până când observăm mișcarea toracelui și auzim cu stetoscopul gazul intrând în plămâni. De asemenea, verificăm monitorul, căutând o curbă capnografică acceptabilă și o presiune inspiratorie maximă în căile respiratorii nu mai mare de 15-20 cm H2O. Ne temem mai mult de volutrauma-barotrauma decât de o hipercapnie moderată, așa că nu încercăm să obținem normocapnie dacă aceasta presupune o creștere periculoasă a presiunii inspiratorii de vârf. Conform studiilor recente rezumate de Curley și colaboratorii13 , ventilația mecanică, chiar și la volume curente mici, relevante din punct de vedere clinic, și pentru perioade de timp relativ scurte, poate activa un răspuns inflamator la nivelul plămânilor. Așadar, dacă ventilația mecanică cu întindere mică inițiază un răspuns inflamator, este obligatoriu să se evite orice formă de barotraumatism sau volutraumatism la nivelul plămânilor, în special la nou-născuți și copii.
Fluidoterapia face parte din atribuțiile anestezistului. Noi sfătuim să încercăm întotdeauna să evităm hipovolemia; astfel, la copiii care au depășit vârsta neonatală și în absența unor probleme particulare, cum ar fi bolile cardiace cu retenție de lichide, suntem în favoarea unei administrări generoase de soluție salină. Copilul este capabil să urineze excesul de administrare, dar este incapabil să creeze apă dacă perfuzăm o cantitate insuficientă de lichide. Dacă copilul ajunge în sala de operație cu o perfuzie de hiperalimentare, este mai bine să nu o întrerupem, pentru riscul de dereglare metabolică secundară opririlor bruște. Atunci când se face anestezie la un copil cu o perfuzie intravenoasă funcțională, este recomandabil să ne amintim legea lui Poiseuille: cateterele foarte înguste și foarte lungi pot fi potrivite pentru nutriția parenterală și terapia medicamentoasă în salon, dar nu sunt fiabile în sala de operație pentru administrarea rapidă de medicamente, lichide și sânge. Așadar, considerăm că este mai bine să se plaseze o canulă intravenoasă normală, chiar dacă copilul are deja un cateter pentru nutriție parenterală. Pompele de perfuzie pot fi o sursă de complicații: pompa va continua să împingă lichidul chiar dacă canula se află în afara unei vene, astfel încât locul în care este poziționată canula trebuie să fie inspectat în mod constant.
Este necesară o monitorizare hemodinamică atentă și se dezbate utilizarea unor tehnici invazive sau mai puțin invazive. De obicei, preferăm tehnicile mai puțin invazive sau neinvazive. Am publicat recent un articol original interesant despre efectele hemodinamice ale levobupivacainei după anestezia caudală pediatrică evaluate prin doppler transesofagian (Pediatric CardioQ). Am demonstrat că nu au putut fi detectate diferențe în ceea ce privește parametrii hemodinamici între anestezia generală echilibrată fie cu levobupivacaină caudală, fie cu perfuzie de remifentanil la pacienții pediatrici supuși unei intervenții chirurgicale genitourinare. Monitorizarea hemodinamică prin utilizarea doppler-ului transesofagian este ușor de realizat și este complet neinvazivă. Pot fi evaluați mulți parametri hemodinamici (debit cardiac, debit cardiac indexat, viteză de vârf, timp de flux corectat (FTc), volum cerebral, volum cerebral indexat etc.), în special în ceea ce privește pierderea de lichide în timpul procedurilor chirurgicale majore. Această metodă ne permite să evaluăm corect pierderea de sânge, reducând riscul tehnicilor invazive. CardioQ pediatric poate fi aplicat, de asemenea, la nou-născuți și sugari.14
.