PMC
Discuție
Humphry Davy a descris pentru prima dată proprietățile anestezice ale protoxidului de azot în cartea sa din 1800; deja la acea dată acesta era folosit în scop recreativ. Anterior, utilizarea abuzivă a protoxidului de azot era în mare parte limitată și larg răspândită în rândul profesioniștilor din domeniul medical (un sondaj din 1979 a raportat că 20% dintre studenții de la medicină și stomatologie îl foloseau în scop recreativ).1 Recent, acesta a câștigat popularitate la petreceri și festivaluri de muzică; sondajul Global Drug Survey din 2012 – un sondaj internațional online privind consumul de droguri în principal la adulții tineri, cu peste 22 000 de respondenți – a raportat că aproape jumătate dintre respondenții din Regatul Unit au utilizat protoxidul de azot în scop recreativ la un moment dat, 10 % în ultimele 12 luni2 Acest lucru se datorează în mare parte disponibilității sale gratuite în cluburile de noapte și costului redus, sub forma „whippits” (încărcătoarele de aerosoli utilizate în cutii de frișcă, fiecare conținând 8 g de protoxid de azot și costând aproximativ 50 de pence (0,5 EUR).70); figura 1), din care se descarcă într-un balon și apoi se inhalează.
Încărcătoarele de frișcă sub presiune, cunoscute sub numele de „whippits”, sunt o sursă ușor de procurat de protoxid de azot. Acestea sunt adesea folosite pentru a umfla baloane, din care se inhalează gazul.
Există și alte moduri de utilizare abuzivă, iar unii pacienți caută protoxidul de azot, ca în cel de-al doilea caz. Utilizarea puțin frecventă și de scurtă durată a protoxidului de azot în anestezia obstetricală, precum și utilizarea anterioară intermitentă pentru anestezia dentară, devine o problemă doar la persoanele cu un nivel seric al vitaminei B12 la limită înainte de utilizare sau dacă utilizarea sa devine persistentă și regulată.
Efectele toxice ale protoxidului de azot sunt mediate prin oxidarea ionilor de cobalt din vitamina B12 și, prin urmare, determină inactivarea acesteia. Aceasta duce la o reciclare redusă a homocisteinei în metionină. Acest lucru împiedică metilarea proteinelor de mielină, provocând astfel demielinizarea în cadrul sistemului nervos central și periferic. Cu toate acestea, demielinizarea poate să nu fie singurul mecanism fiziopatologic: cel de-al doilea caz nu a prezentat nicio dovadă patologică de demielinizare, ci o neuropatie ischemică. În majoritatea cazurilor raportate în literatura de specialitate, prezentarea neurologică asociată cu utilizarea abuzivă a protoxidului de azot este cea a unei mielopatii care afectează în special coloanele dorsale – degenerare combinată subacută a măduvei spinării.3-5 Doi dintre pacienții noștri nu au avut nicio dovadă clinică de mielopatie, iar imagistica măduvei spinării a fost normală. Cu toate acestea, ei aveau totuși dovezi ale unei neuropatii senzorio-motorii cu caracteristici demielinizante la neurofiziologie. Sindromul Guillain-Barré este un diagnostic diferențial important al unei neuropatii cu debut acut cu caracteristici demielinizante pe neurofiziologie; într-adevăr, cazurile 1 și 2 au primit inițial tratament cu imunoglobulină intravenoasă în cazul unei cauze imune pentru neuropatia lor. Cu toate acestea, în ambele cazuri am concluzionat că neuropatia s-a datorat toxicității protoxidului de azot, având în vedere relația dintre escaladarea utilizării și apariția simptomelor, precum și dovezile biochimice de inactivare funcțională a vitaminei B12.
În majoritatea cazurilor de disfuncție neurologică indusă de protoxidul de azot, concentrația serică de B12 este scăzută, deși poate fi normală (ca în cazurile 1 și 3) împreună cu concentrația de hemoglobină și volumul corpuscular mediu. În aceste cazuri, se poate diagnostica o deficiență „funcțională” de vitamina B12 prin măsurarea substraturilor reacțiilor catalizate de vitamina B12, și anume acidul metilmalonic și homocisteina (deși homocisteina poate fi, de asemenea, ridicată în cazul deficienței de folat; figura 2).
Vitamina B12 (cobalamina) este un cofactor în conversia metilmalonil coenzimei A (CoA) în succinil CoA și a homocisteinei în metionină. Nivelurile ridicate ale substraturilor acid metilmalonic și homocisteină pot fi utilizate pentru a detecta deficiența „funcțională” de B12 în ciuda concentrațiilor serice normale de B12.
Se recomandă înlocuirea B12 intramusculară în doze mari. Există dovezi limitate că înlocuirea metioninei ajută de asemenea, deși aceasta este dificil de obținut în prezent în Marea Britanie. Concentrațiile de acid metilmalonic și homocisteină revin rapid la normal după începerea administrării de suplimente de B12. Recuperarea de la neuropatia cu protoxid de azot poate fi lentă și incompletă: în ciuda înlocuirii cu doze mari de vitamina B12, fiecare dintre pacienții noștri are simptome continue după câteva luni.
Utilizarea de whippits – precum și a altor „droguri legale” considerate „sigure” în limbajul general – nu este sigură. Ar trebui să comunicăm acest fapt pacienților noștri, tinerilor și copiilor, iar guvernul ar trebui să adopte o poziție fermă în ceea ce privește restricționarea disponibilității acestui drog. Medicii ar trebui să fie suficient de pricepuți să cunoască și să înțeleagă efectele diverselor „legal highs” de pe piață, să recunoască potențialele complicații ale acestora și să se străduiască să educe populația cu privire la efectele nocive ale acestora, precum și să îi recunoască și să îi trateze pe cei afectați.
.