Sindroame miastenice congenitale

Sindroame miastenice congenitale

Istoric

Primul caz de pacient cu SMC a fost raportat în 1977 de Engel et al. Prima mutație asociată cu CMS a fost raportată în gena CHRNE de Gomez et al. în 1995 . Primul defect genetic molecular care are ca rezultat un sindrom miastenic congenital presinaptic a fost raportat de Ohno în 2001 . Datele de detectare a mutațiilor în oricare dintre cele 32 de gene CMS raportate în literatura de specialitate sunt enumerate în tabelul 1.

Clasificare

CMS poate fi clasificat în funcție de diferite criterii. În funcție de modul de moștenire, CMS poate fi clasificat ca fiind autosomal dominant (AD), autosomal recesiv (AR), de novo sau fie ca AD, fie ca AR . CMS poate fi clasificată, de asemenea, în funcție de proteina mutantă (tabelul 2). Urmând acest criteriu de clasificare, în prezent pot fi diferențiate 32 de tipuri diferite de CMS (tabelul 2). O a treia schemă diferențiază CMS ca urmare a unei patologii presinaptice, sinaptice sau postsinaptice. O a patra categorie se referă la CMS datorată defectelor de glicozilare. În plus, CMS poate fi clasificată în funcție de funcția proteinei mutante (de exemplu, enzimă, proteină structurală, proteină de pori). O altă posibilitate de clasificare a CMS este tipul de mutație, cum ar fi mutațiile punctuale (missense sau trunchiere (frameshift, splice site, nonsens)), delețiile, duplicațiile, indels sau inserțiile. În funcție de evoluția pe termen lung, CMS poate fi clasificată ca fiind progresivă, fluctuantă sau regresivă .

Frecvența

În ceea ce privește frecvența CMS sunt disponibile doar date limitate, deoarece majoritatea cunoștințelor actuale au fost obținute prin raportări de cazuri izolate . Conform unei recenzii recente, prevalența CMS este estimată la 1/10 din cea a miasteniei gravis, care este de 25-125/1000000 . Într-un studiu recent privind frecvența miasteniei autoimune și a miasteniei genetice la pacienții cu vârsta sub 18 ani, prevalența CMS în Marea Britanie a fost calculată la 9,2/1000000 , dar variază considerabil între regiuni, între 2,8 și 14,8/1000000 . În statul brazilian Parana, prevalența CMS a fost estimată la 0,18/100000 . Cel mai probabil, aceste cifre de prevalență sunt subestimate deoarece CMS poate trece neobservată dacă este amestecată cu unul dintre numeroasele diagnostice diferențiale sau dacă se manifestă doar cu simptome ușoare. În mai multe regiuni din întreaga lume au fost detectate creșteri locale ale anumitor mutații. La populația romă din Europa de Sud-Est a fost raportată o frecvență crescută a variantei c.1327delG în gena CHRNE . În mod similar, o prevalență crescută a variantei c.1353duplG în gena CHRNE a fost raportată în Algeria și Tunisia . În Spania și Portugalia, varianta CHRNE c.130dupC este foarte răspândită. CMS legată de CHRNE este în general considerată ca fiind cea mai frecventă dintre CMS. În Europa de Vest sau centrală, varianta RAPSN c.264C > A și varianta DOK7 c.1124_1172dupTGCC sunt foarte răspândite. În ceea ce privește frecvența celor 32 de subtipuri CMS, mutațiile din gena CHRNE sunt cele mai frecvente, reprezentând 30-50% din cazurile de CMS, cifră care variază semnificativ între diferitele etnii . Mutațiile în gena CHRNE au ca rezultat o deficiență a receptorilor de acetilcolină sau o cinetică anormală a canalelor . Al doilea cel mai frecvent defect este cel din gena RAPSN care reprezintă 15-20% din cazurile de CMS. Al treilea și al patrulea cel mai frecvent subtip de CMS sunt variantele COLQ și DOK7 care reprezintă 10-15% din cazurile de CMS. Mutațiile din gena CHAT reprezintă 4-5% din cazurile de CMS . Mutațiile în GFPT1 pot fi găsite în 2% din cazurile de CMS. Cu toate acestea, aceste cifre pot varia în funcție de țările și regiunile investigate. Într-un studiu efectuat pe 34 de familii CMS din Israel, genele cel mai frecvent mutante au fost RAPSN (n = 13), COLQ (n = 11) și CHRNE (n = 7) . Toate celelalte proteine mutante pot contribui cu mai puțin de 1% din cazurile de CMS la grupul general de CMS. Aproximativ 75% din cazurile de CMS se datorează mutațiilor în genele care codifică diferite subunități ale receptorului de acetilcolină (CHRNA1, CHRNB1, CHRND, CHRNE) sau proteine importante pentru menținerea structurii sau funcției NMJ, cum ar fi MUSK, RAPSN sau DOK7 . Cele mai frecvente gene cauzatoare sunt CHAT, COLQ, RAPSN, CHRNE, DOK7 și GFPT1.

Proteine mutante

În prezent, 32 de proteine situate pe partea presinaptică, sinaptică sau postsinaptică a terminației motorii/joncțiunii neuromusculare (NMJ) sau proteine care suferă o glicozilare anormală au fost raportate ca fiind implicate în diferitele tipuri de CMS. Opt proteine sunt asociate cu CMS presinaptic, patru cu CMS sinaptic, cincisprezece cu CMS post-sinaptic și cinci cu defecte de glicozilare. Proteinele afectate în CMS au funcții diferite, cum ar fi canale ionice (AchR, SNC4A), proteine structurale (LAMA5, COL13A1, RAPSN, PLEC, COLQ), molecule de semnalizare (AGRN, LRP4, MUSK, DOK7), enzime catalitice (CHAT, GFPT1, DPAGT1, ALG14, ALG2, GMBBP, PREPL, SLC25A1), proteine senzoriale (SYT2) sau proteine de transport (SLC18A3) .

CMS pre-sinaptic

Majoritatea CMS este cauzată de defecte ale proteinelor post-sinaptice, dar unele dintre CMS sunt cauzate și de defecte ale proteinelor presinaptice . Acestea includ proteinele SLC5A7, CHAT, SLC18A3, SNAP25, VAMP1, SYB1, SYT2 și MUNC13-1 . Defectele presinaptice pot fi clasificate în continuare ca fiind tulburări care afectează transportul axonal, tulburări care afectează sinteza și reciclarea acetilcolinei și tulburări care afectează exocitoza veziculelor sinaptice.

Dezordini care afectează transportul axonal

SLC5A7

Recent, mutațiile în transportorul de colină-1 (CHT) presinaptic, dependent de Na, de mare afinitate (CHT) codificat de gena SLC5A7 au fost identificate ca o cauză rară de CMS . Mutațiile în această genă cauzează, de asemenea, forme alelice AD de neuropatie motorie distală . Pacienții cu CMS legată de SLC5A7 prezintă o slăbiciune musculară severă, variind de la artrogripoză letală antenatală și hipotonie severă la o formă neonatală de CMS cu apnee episodice. Prognosticul apneelor este mai favorabil dacă pacienții răspund la AchEI . Într-o altă familie, pacienții au prezentat o întârziere severă a neurodezvoltării cu atrofie cerebrală . Stimularea nervoasă repetitivă de joasă frecvență (LF-RNS) prezintă, de obicei, o descreștere, dar uneori numai după RNS de înaltă frecvență (HF-RNS) anterioară pe parcursul a 10s cu 20 Hz . Toți pacienții raportați au răspuns favorabil la AchEI și un pacient și la salbutamol .

Dezordini care afectează sinteza și reciclarea acetilcolinei

Chat

Gena CHAT codifică pentru colină acetiltransferaza, care favorizează resinteza acetilcolinei . Din punct de vedere clinic, pacienții se prezintă cu ptoză, slăbiciune musculară a membrelor, fatigabilitate ușoară și episoade recurente de apnee potențial fatală . Episoadele de apnee au un debut brusc, dar pot fi declanșate de un stres fizic sau emoțional sau de o boală acută. Hipoxia/ischemia cerebrală în timpul episoadelor apneice poate avea ca rezultat secundar întârzierea globală a dezvoltării cu mielinizare întârziată și semne de leziuni hipoxic-ischemice pe imagistica cerebrală . Apneea poate fi prezentă încă de la naștere sau poate debuta rar în timpul copilăriei sau la vârsta adultă timpurie . Infecțiile sau stresul pot duce la eșecul de transmitere neuromusculară care pune în pericol viața . RMN-ul muscular este de obicei normal . Investigațiile ultrastructurale ale NMJ pot fi neinformative . Studiile cu microelectrozi in vitro efectuate în mușchi biopsiat pot arăta o reducere moderată a eliberării cuantale . AchEI poate fi benefică pentru simptomele ușoare, dar este posibil să nu prevină apariția episoadelor apneice . Unii pacienți pot necesita ventilație permanentă . În ciuda aplicării AchEI, se poate dezvolta o slăbiciune musculară proximală permanentă și poate duce la dependența de scaunul cu rotile .

SLC18A3

Gena SLC18A3 codifică transportorul vezicular de acetilcolină VAchT . VAchT încarcă acetilcolina nou sintetizată din citoplasma neuronală în veziculele sinaptice . CMS legate de SLC18A3 au fost raportate în doar trei familii . Cazurile index din primele două familii au prezentat ptoză, oftalmopareză, oboseală, slăbiciune și crize apneice . În mod interesant, manifestările musculare la acești pacienți s-au deteriorat în apă rece (paramiotonie) . Unul dintre pacienți a avut, de asemenea, dificultăți de învățare și disfuncție sistolică ventriculară stângă . Cei doi pacienți din familia 3 au prezentat insuficiență respiratorie încă de la naștere, necesitând ventilație mecanică . Pacienții index din familiile 1 și 3 au prezentat o decădere proeminentă la LF-RNS urmată de o perioadă prelungită de epuizare postactivare . La unul dintre pacienți, răspunsul descrescător a putut fi demascat numai după contracția izometrică, o caracteristică bine recunoscută a bolii presinaptice . AchEI au avut doar o eficacitate moderată.

Tulburări care afectează exocitoza veziculelor sinaptice

SNAP25

SNAP25 codifică o proteină SNARE (SNARE) de „atașare solubilă de fuziune sensibilă la N-etil-maleimidă (NSF)”, esențială pentru exocitoza veziculelor sinaptice din terminalele nervoase și a veziculelor cu miez dens din celulele endocrine . Exocitoza declanșată de Ca++ este inițiată atunci când sinaptobrevina, atașată la veziculele sinaptice (v-SNARE), se asamblează cu SNAP25B și sintaxina, ancorate în membrana presinaptică (t-SNARE) într-o spirală α-helicoidală, menținută împreună prin interacțiuni hidrofobe . Mutațiile în gena SNAP25 duc la inhibarea exocitozei veziculelor sinaptice . CMS legată de SNAP25 a fost raportată doar la o singură femeie care a prezentat miastenie, contracturi congenitale, hiperexcitabilitate corticală, ataxie cerebeloasă și dizabilitate intelectuală severă . La acest pacient, transmisia neuromusculară a fost compromisă din cauza eliberării reduse de cuantal.

VAMP1

Gena VAMP1 codifică pentru o proteină presinaptică, care este crucială pentru fuziunea veziculelor la nivelul membranei presinaptice . Până în prezent, CMS legat de VAMP1 a fost raportat la o familie din Kuweit și la o familie israeliană . Cei doi pacienți din familia kuweitiană s-au prezentat la scurt timp după naștere cu hipotonie, slăbiciune musculară, dificultăți de hrănire care necesitau hrănire prin gavare, dezvoltare motorie întârziată și oftalmopareză . Unul dintre pacienți avea contracturi articulare . Cei doi pacienți din familia israeliană au prezentat hipotonie congenitală severă și slăbiciune musculară, dificultăți de hrănire care au necesitat implantarea unei entero-gastrostomii percutanate (PEG) și o întârziere severă a etapelor de dezvoltare . Unul dintre ei avea, în plus, laxitate articulară și cifoscolioză, iar celălalt avea contracturi ale genunchilor și insuficiență respiratorie . Ambii pacienți erau incapabili să genereze poziții sau mișcări antigravitaționale . Examinarea electrofiziologică a relevat potențiale de acțiune musculară compuse (CMAP) foarte scăzute și afectare presinaptică . Ambii pacienți israelieni au beneficiat de piridostigmină .

SYB1

SYB1 codifică pentru proteina SNARE sinaptobrevina, care este esențială pentru exocitoza veziculelor sinaptice . Mutații în SYB1 au fost raportate la un singur pacient cu CMS . Femeia s-a prezentat la naștere cu hipotonie marcată și dificultăți de hrănire . La vârsta de 2 ani, au apărut slăbiciune musculară severă, epuizare și oftalmopareză ușoară . LF-RNS a fost urmat de un răspuns descrescător, iar stimularea de 20 Hz timp de 5 s a crescut amplitudinea CMAP de până la 9 ori . Piridostigmina a avut un efect benefic moderat . De-a lungul anilor, slăbiciunea musculară s-a ameliorat ușor, astfel încât aceasta putea să stea în șezut fără ajutor, dar vorbirea greoaie și incapacitatea de a înghiți au persistat . A murit din cauza insuficienței respiratorii precipitate de o infecție la vârsta de 14 ani.

SYT2

SYT2 codifică proteina presinaptică sinaptotagmină care interacționează cu SNAP25 și este implicată în eliberarea de acetilcolină provocată de calciu. CMS legat de SYT2 a fost raportat în două familii . Din punct de vedere clinic, pacienții au prezentat o slăbiciune musculară proeminentă a membrelor inferioare și areflexie. Neuropatia motorie a fost o altă caracteristică fenotipică. Diverși membri ai familiei au prezentat deformări ale picioarelor (picior cavus (picioare goale), degete în ciocan, picior plan, gheare), hiperlaxitate, displazie de șold, hipotonie, slăbiciune difuză a membrelor și epuizare și ptoză ușoară . LF-RNS a evocat un răspuns descrescător la mai mulți membri ai familiei. Contracția voluntară maximă timp de 10s (facilitare) a dus la o creștere accentuată a CMAP . 3,4-DAP a fost mai eficient decât piridostigmina .

MUNC13-1

MUNC13-1 acționează ca un regulator principal al eliberării neurotransmițătorilor, mediind docking-priming-ul veziculelor sinaptice și diverse procese de plasticitate presinaptică . MUNC13-1 face legătura între vezicule și membranele plasmatice de la periferia interfeței membrană-membrană . În stare inactivă, MUNC13-1 blochează sintaxina, o altă proteină SNARE, într-o stare pliată . La intrarea Ca2+ în terminalul nervos, MUNC13-1 deblochează sintaxina prin deplasarea MUNC18, permițând sintaxinei să interacționeze cu sinaptobrevina și SNAP25B pentru a efectua exocitoza veziculelor . Mutațiile în MUNC13-1 au fost raportate doar la un singur pacient. La o fetiță de 2 ani cu hipotonie generalizată, dificultăți de hrănire, insuficiență respiratorie, microcefalie, atrofie calosală, dismorfism facial, ptoză variabilă, cvadrupareză, scolioză, contracturi de flexie și activitate EEG paroxistică, secvențierea întregului exom (WES) a evidențiat mutația homozigotă c.304C > T în gena MUNC13-1 . CMAP a fost scăzută în repaus, iar LF-RNS a evidențiat o descreștere de 20-40% și HF-RNS o creștere între 0,8 și 4 mV . Piridostigmina și 3,4-DAP au fost doar parțial eficiente .

Synaptic CMS

Patru din cele 32 de subtipuri de CMS se datorează mutațiilor în genele care codifică proteine sinaptice. Acestea includ COLQ, LAMB2, LAMA5 și COL13A1 .

COLQ

COLQ codifică o proteină funcțională multidomeniu a NMJ, crucială pentru ancorarea AChE la lamina bazală și acumularea AChE la NMJ . CMS legate de COLQ se pot datora nu numai mutațiilor punctiforme, delețiilor sau duplicațiilor, ci și mutațiilor variantei numărului de copii (deleție sau duplicare a întregii gene) . Mutațiile în COLQ determină deficiența AchE. Din punct de vedere clinic, CMS legat de COLQ se prezintă cu o gamă largă de caracteristici și severitate, de la manifestări musculare ușoare, cum ar fi tulburări de mers cu mers independent și insuficiență respiratorie ușoară, până la imobilizare în scaunul cu rotile sau moarte timpurie . De obicei, însă, manifestările clinice sunt severe. În special mușchii axiali pot fi grav afectați, iar mușchii oculari sunt de obicei cruțați . Au fost raportați mai mulți pacienți cu un fenotip asemănător cu distrofia musculară a centurilor membrelor (LGMD) . Unii pacienți pot suferi recăderi pe termen scurt sau lung, fiind declanșate de AchEI, infecții, pubertate sau sarcină . Ocazional, fenotipul include ptoză, oftalmopareză sau diplegie facială. Răspunsul pupilar poate fi încetinit. Unii pacienți pot prezenta insuficiență respiratorie la naștere sau mai târziu în cursul evoluției . Unii pacienți pot prezenta scolioză severă . La doi pacienți, a fost raportată ca manifestare inițială paralizia izolată a corzilor vocale, care nu a răspuns la piridostigmină, ușor la 3,4-DAP, dar favorabil la efedrină . Rareori, a fost raportată microcefalie . Interesant este faptul că purtătorii heterozigoți pot prezenta ptoză congenitală . Stimulii nervoși unici pot evoca răspunsuri duble. Rezonanța magnetică musculară poate fi normală . Biopsia musculară poate arăta o ușoară variație a dimensiunii fibrelor și o predominanță marcată a fibrelor musculare de tip I . Unii pacienți pot prezenta caracteristici distrofice și deficit de distrofină. Investigațiile biochimice pot evidenția un deficit de complex I . Piridostigmina este ineficientă sau chiar dăunătoare. Cu toate acestea, mai mulți pacienți au răspuns favorabil la efedrină și unii la salbutamol .

LAMB2

Gena LAMB2 codifică pentru proteina laminină-beta-2, care joacă un rol major în dezvoltarea NMJ. Gena este exprimată omniprezent, dar se manifestă în principal la nivelul NMJ. Până în prezent, CMS legat de LAMB2 a fost raportat doar la o singură femeie de 22 de ani . Pacienta s-a prezentat clinic cu episoade de detresă respiratorie, întârzieri în atingerea obiectivelor motorii și pupile constant contractate și sindrom nefrotic (sindrom Pierson), necesitând un transplant de rinichi . Ulterior, în cursul evoluției, pacienta a dezvoltat ptoză, oftalmopareză și scolioză . LF-RNS a fost decrementală, care a devenit mai pronunțată la stimularea de 10 Hz . Înregistrările cu microelectrozi au evidențiat o reducere profundă a conținutului cuantic al potențialelor endplate . AchEI a provocat o deteriorare, astfel încât pacientul a necesitat asistență ventilatorie . Dimpotrivă, pacientul a răspuns favorabil la efedrină .

LAMA5

Gena LAMA5 codifică pentru proteina laminină-A5 implicată în menținerea și funcționarea matricei extracelulare . Laminina-A5 este o componentă majoră a membranei bazale și cooperează cu factorii de creștere și receptorii dependenți de matrice în proliferarea și diferențierea celulară . CMS legat de LAMA5 a fost raportat doar la un singur pacient . Femeia s-a prezentat la vârsta de 24 de ani cu slăbiciune musculară, miopie și ticuri faciale . Rezonanța magnetică cerebrală a arătat o ușoară pierdere de volum și hiperintensități T2 periventriculare . LF-RNS a evocat o descreștere de 55%, dar o creștere de 250% după 10s de contracție maximă . Studiile asupra plăcilor terminale au identificat o reducere profundă a conținutului cuantic potențial al plăcilor terminale și plăci terminale cu pliere post-sinaptică normală care erau denervate sau inervate de terminale nervoase mici .

COL13A1

Gena COL13A1 codifică lanțul α al unui colagen atipic non-fibrilar cu un singur domeniu transmembranar . COL13A1 este localizată la NMJ, unde este responsabilă de gruparea AchR-ului în timpul diferențierii miotubilor . Mutațiile în această genă se manifestă clinic prin CMS, care a fost raportată la trei pacienți (2 femei, 1 bărbat) din două familii . Doi dintre acești pacienți s-au manifestat cu insuficiență respiratorie congenitală, slăbiciune bulbară sau facială. Toți cei trei pacienți au prezentat dificultăți de hrănire, ptoză, slăbiciune a membrelor și dismorfism . Doi pacienți au prezentat fiecare rigiditate vertebrală sau laxitate articulară distală, iar un pacient a prezentat oftalmopareză și tulburări cognitive. Doi au prezentat un răspuns descrescător la RNS și doi un jitter crescut . Doi au necesitat ventilație neinvazivă cu presiune pozitivă (NIPPV). La doi pacienți piridostigmina a fost ineficientă. Salbutamolul, respectiv 3,4-DAP a fost benefic .

Dezordini postsinaptice

Cincisprezece dintre subtipurile CMS se datorează unor mutații în genele care codifică proteine postsinaptice. Printre acestea se numără CHRNA1, CHRNB1, CHRND, CHRNE, CHRNG, DOK7, MUSK, MYO9A, AGRN, LRP4, PREP1, SCN4A, RAPSN, PLEC și SLC25A1. Astfel, CMS-urile post-.sinaptice reprezintă marea majoritate a subtipurilor CMS. CMS post-sinaptice sunt subdivizate în deficiență primară a AchR, anomalii cinetice ale AChR și defecte în cadrul căii de grupare a AchR.

Deficiență primară a AchR

CHRNA1

Gena CHRNA1 codifică subunitatea α a AchR nicotinergic, post-sinaptic. ARNm CHRNA1 suferă un splicing alternativ și sunt produse două variante de splicing (P3A- și P3A+) . Mutațiile în CHRNA1 au ca rezultat un dezechilibru între cele două variante de splice cu o creștere a P3A+. Mutațiile CHRNA1 reduc numărul de AchR la nivelul membranei post-sinaptice . Modelul de moștenire este AD în cazul în care mutațiile CHRNA1 cauzează un canal lent CMS (SCCMS) sau AR în cazul deficitului primar de AchR . Primele CMS legate de CHRNA1 au fost raportate în 2008 (Tabelul 1). Pacienții s-au prezentat deja prenatal cu retard de creștere, mișcări reduse, edeme, contracturi, iar postnatal cu dismorfism, epuizare musculară, scolioză, contracturi și pterigia . În ceea ce privește frecvența mutațiilor CHRNA1, acestea au fost găsite doar la o singură familie din 18 familii braziliene cu CMS . CMS legat de CHRNA1 pare să răspundă favorabil la AchEI . S-a demonstrat că oligonucleotidele antisens (AON) restabilesc echilibrul între cele două variante de racordare și, prin urmare, se așteaptă să fie benefice la pacienții purtători de astfel de mutații .

CHRNB1

Gena CHRNB1 codifică pentru subunitatea β a AchR nicotinergic, postsinaptic. Primele mutații în CHRNB1 care cauzează CMS au fost raportate într-un studiu brazilian în 2008 (tabelul 1). Primul pacient publicat a fost un bărbat de 28 de ani care se manifesta de la naștere cu ptoză, oftalmopareză, disfagie, slăbiciune musculară a membrelor proximale, înariparea scapulară, slăbiciune a mușchilor axiali, epuizare și scolioză . El a prezentat un răspuns descrescător la RNS, avea descărcări duble și un EMG miopatic. Evoluția a fost progresivă, dar a beneficiat de fluoxetină . Al doilea pacient purtător al unei mutații CHRNB1 a fost un bărbat de 3 ani și doi ani care s-a manifestat cu ptoză, slăbiciune facială, hipotonie severă și insuficiență respiratorie care a necesitat ventilație asistată . Răspunsul la LF-RNS a fost descrescător. AchEI au fost ineficiente și el a fost pus pe chinidină, dar a fost pierdut la urmărire . Într-un studiu spaniol al unei cohorte CMS, a fost identificat un al treilea pacient cu o mutație CHRNB1, dar nu au fost furnizate detalii clinice .

CHRND

Gena CHRND codifică subunitatea δ a AchR nicotinergic, post-sinaptic. Prima mutație în CHRND care cauzează CMS a fost raportată la un pacient german cu CMS cu debut precoce care se manifesta cu dificultăți de hrănire, slăbiciune moderată, generalizată și episoade recurente de insuficiență respiratorie provocate de infecții . Al doilea pacient a fost o femeie de 20 de ani cu manifestări miastenice moderate până la severe de la naștere . Ea a avut un răspuns decremental marcat la LF-RNS. Ea a răspuns slab la AchEI, dar clar la 3,4-DAP . Unul dintre frații ei, cu o prezentare similară, a murit la vârsta de 11 ani. Alți doi pacienți au fost raportați într-un studiu al pacienților cu CMS din Israel, dar nu au fost furnizate detalii clinice.

CHRNE

Gena CHRNE codifică pentru subunitatea ε a AchR. Prima mutație în gena CHRNE care cauzează un CMS a fost raportată deja în anul 2000 (Tabelul 1) . De atunci au fost raportate diferite tipuri de mutații și se estimează că până la jumătate dintre pacienții cu CMS sunt purtători ai unei mutații CHRNE, reprezentând astfel gena cea mai frecvent mutantă în CMS . Într-un studiu efectuat pe 64 de pacienți cu CMS din Spania, mutațiile CHRNE au fost detectate la 27% dintre pacienți . Într-un studiu efectuat pe 45 de pacienți din 35 de familii israeliene de CMS, mutațiile CHRNE au fost găsite în 7 rude . Într-un studiu efectuat pe 23 de familii cu CMS din țările din Maghreb, mutația fondatoare c.1293insG a fost găsită la 60% din acești pacienți . Tipul și severitatea manifestărilor clinice ale mutațiilor CHRNE pot varia considerabil între familiile afectate. Unii pacienți pot prezenta doar ptoză, în timp ce alții pot prezenta miastenie generalizată severă . Majoritatea pacienților se prezintă la naștere cu o slăbiciune bulbară, respiratorie sau a membrelor generalizată ușor progresivă, cu ptoză sau oftalmoplegie . Un singur pacient poate muri prematur în copilărie din cauza insuficienței respiratorii. Unii pacienți pot avea simptome miastenice încă de la naștere și pot ajunge să se deplaseze târziu sau deloc. Pacienții singuri prezintă o evoluție fluctuantă. Pacienții singuri dezvoltă scolioză severă. RNS poate fi descrescător sau poate fi normal . EMG cu o singură fibră (SF-EMG) poate evidenția un jitter crescut . Unii pacienți pot prezenta CMAP-uri repetitive . Majoritatea pacienților răspund favorabil la AchEI . Cu toate acestea, la unii pacienți, piridostigmina și 3,4-DAP pot fi ineficiente sau pot înrăutăți fenotipul. Albuterolul poate fi foarte eficient la pacienții singuri . Alți pacienți pot beneficia în mod semnificativ de salbutamol . Fluoxetina singură poate fi ineficientă, dar în combinație cu salbutamol se poate obține o ameliorare semnificativă .

CHRNG

Gena CHRNG codifică pentru subunitatea γ fetală a AchR. Mutațiile în gena CHRNG determină CMS cu pterigia multiplă (sindromul pterigiei multiple letale (LMPS) sau varianta Escobar a sindromului pterigiei multiple (EVMPS)) . Într-un studiu efectuat în șapte familii cu sindrom Escobar (contracții, pterigii multiple, detresă respiratorie), au fost detectate mutații în gena CHRNG la 12 membri ai familiei . Raportul dintre femei și bărbați a fost de 7:5. Unii pacienți au prezentat o scădere a mișcărilor fetale, slăbiciune facială, detresă respiratorie, artrogripoză, statură mică, cifoză/scolioză, dismorfism, palat cu arcadă înaltă, fantă palatină, arahnodactilie sau criptorchism . Niciunul nu a prezentat manifestări miastenice postnatale. Mutațiile CHRNG pot fi, de asemenea, responsabile de boala alelică secvența de deformare a akinesiei fetale (FADS) . Într-un studiu efectuat pe 46 de pacienți cu CMS din Spania, cinci dintre aceștia erau purtători ai unei mutații în gena CHRNG . Toți aceștia au prezentat artrogripoză și întârzieri în realizarea reperelor motorii, iar unii dintre ei cu o suptură deficitară . Interesant este faptul că niciunul dintre ei nu a primit medicamente administrate de obicei pentru CMS. Într-un studiu efectuat pe trei pacienți iranieni cu CMS legat de CHRNG, nu s-a aplicat niciun tratament medicamentos . Unul dintre pacienți a prezentat gât scurt, pterigie axilară ușoară, coate și genunchi, contracturi articulare, mâini încleștate cu degetele ținute peste palmă și picioare club (varus). Pacientul avea picioare rockerbottom, cu aproape nicio mișcare la nivelul gleznelor. Dismorfismul facial includea hemangiom peste frunte și nas, strabism, punte nazală plată și colțuri ale gurii coborâte .

Anomalii cinetice ale AChR

În funcție de cinetica AChR, se diferențiază două tipuri distincte din punct de vedere funcțional de CMS, CMS cu canal rapid (FCCMS) și SCCMS.

FCCMS

FCCMS se caracterizează printr-un timp de deschidere doar scurt al AchR. FCCNS se datorează unor mutații de pierdere a funcției în subunități ale AchR. Aceste mutații determină deschideri anormal de scurte ale canalului AChR prin creșterea vitezei de închidere a canalului sau prin reducerea vitezei de deschidere a canalului. . Scăderea afinității AChR pentru acetilcolină sau alterarea fidelității deschiderilor de canal pot provoca, de asemenea, deschideri de canal mai scurte . Marja de siguranță a transmiterii neuromusculare este compromisă de scăderea probabilității de deschidere a canalelor și de diminuarea accelerată a răspunsului sinaptic . FCCMS se prezintă, de obicei, în copilăria timpurie, cu un fenotip infantil. FCCMS răspunde la 3,4-DAP în combinație cu piridostigmina .

SCCMS

SCCMS, dimpotrivă, se caracterizează printr-un timp de deschidere prelungit al AchR. SCCMS se datorează, de obicei, mutațiilor de câștig de funcție în genele subunității AchR. La majoritatea pacienților, SCCMS urmează o trăsătură de moștenire AD . Dimpotrivă, majoritatea sindroamelor de deficit primar de AchR urmează o trăsătură de moștenire AR. Mutațiile în oricare dintre cele patru subunități adulte ale AChR pot altera funcția de canal ionic a AchR. Debutul subtipurilor SCCMS este de obicei după adolescență, cu fenotipuri inițial ușoare. Doar în cazuri rare se prezintă la începutul vieții și devin cu handicap sever în primul deceniu . La majoritatea pacienților există o afectare selectivă și severă a mușchilor extensori cervicali și ai încheieturii mâinii și degetelor . Investigațiile electrofiziologice ale SCCMS dezvăluie frecvent descărcări repetitive (un singur stimul nervos evocă potențiale de acțiune musculare compuse repetitive) . Administrarea de AchEI deteriorează de obicei manifestările clinice . SCCMS nu răspund la edrofoniu.

Defecte în cadrul căii de grupare AchR

DOK7

Gena DOK7 (downstream-of-kinase) codifică pentru proteina DOK7, care este implicată în semnalizarea în aval de fosfotirozin-kinazele receptoare și nereceptoare . DOK7 activează MUSK prin dimerizare. Au fost raportate diverse mutații în gena DOK7. Au fost raportate în special deleții . Acestea pot apărea în timpul replicării ADN-ului, deoarece există o microhomologie a punctului de rupere și o repetiție inversată . În ceea ce privește frecvența CMS legată de DOK7, aceasta a fost al doilea cel mai frecvent subtip într-o cohortă braziliană . Debutul clinic este caracterizat de tulburări de mers din cauza slăbiciunii musculare după etape motorii normale . Mușchii proximali ai membrelor sunt mai puternic afectați decât mușchii distali ai membrelor (model asemănător LGMD) . CMS congenitală legată de DOK7 se poate manifesta prin stridor din cauza paraliziei corzilor vocale, necesitând ocazional intubație și ventilație artificială . Ocazional, pacienții se prezintă cu ptoză, dar numai rareori cu oftalmopareză. Fatigabilitatea este adesea absentă, dar pot apărea perioade prelungite de slăbiciune . Dificultățile de hrănire pot necesita hrănirea prin sondă nazogastrală sau chiar implantarea de PEG . Biopsia musculară poate evidenția lipidoza și ramificarea defectuoasă a axonilor terminali, ceea ce duce la un axon terminal unic care intră în contact en passant cu cupele post-sinaptice . AchEI sunt de obicei ineficiente și pot chiar agrava manifestările clinice . Efedrina (inițial 25 mg/zi și crescută la 75-100 mg/zi) pare a fi o alternativă eficientă . Salbutamolul poate fi eficient și în CMS legată de DOK7 . Pacienții singuri profită de albuterol, care poate preveni progresia slăbiciunii musculare în CMS legată de DOK7 de tip LGMD .

Musk

MUSK codifică pentru o proteină care este implicată în maturarea plăcii terminale, în menținerea funcțiilor plăcii terminale, în buna funcționare a rapsinei și în funcționarea AchR . MUSK formează un co-receptor pentru agrin cu LRP4 și induce gruparea AchR . CMS datorată mutațiilor MUSK este rară și se manifestă prin insuficiență respiratorie, ptoză neonatală, slăbiciune musculară a membrelor proximale și slăbiciune a mușchilor bulbari, faciali sau oculari . Un bărbat chinez de 30 de ani cu CMS de tip LGMD legată de MUSK a dezvoltat o atrofie ușoară a mușchilor picioarelor . LF-RNS a fost decrementală. Piridostigmina a deteriorat manifestările clinice . Un alt sugar de sex masculin s-a manifestat cu insuficiență respiratorie congenitală care a necesitat ventilație mecanică, slăbiciune axială cu căderea capului, slăbiciune facială, slăbiciune a membrelor proximale și oftalmopareză . Salbutamolul a fost eficient, dar 3,4-DAP a avut doar un efect ușor, iar AchEI a înrăutățit fenotipul . La o femeie cu hipotonie congenitală și insuficiență respiratorie care a necesitat ventilație mecanică timp de 8 m, insuficiența respiratorie și apneea nocturnă cu paralizie a corzilor vocale au recidivat la vârsta de 8 ani . 3,4-DAP a fost eficient . La doi frați turci, mutațiile MUSK s-au manifestat prin CMS de tip LGMD . CMS legată de MUSK se poate manifesta, de asemenea, ca ptoză congenitală și mai târziu în viață cu fatigabilitate . La un alt pacient cu CMS legată de MUSK și insuficiență respiratorie congenitală, albuterolul a fost moderat eficient, dar AchEI, 3,4-DAP și efedrina au fost ineficiente .

MYO9A

Gena MYO9A codifică o miosină neconvențională . Mutații în gena MYO9A care cauzează CMS au fost raportate la 3 pacienți din 2 familii neînrudite . Pacientul-1 s-a prezentat ca nou-născut cu disfagie care necesita hrănire PEG, slăbiciune musculară a membrelor, apnee episodică, insuficiență respiratorie și ptoză. SF-EMG a arătat un jitter crescut în mușchiul orbicularis oculi. Pacientul a răspuns favorabil la o combinație de piridostigmină și 3,4-DAP . Pacienții-2 și 3 au fost doi frați kurzi, ambii cu debut prenatal cu mișcări fetale reduse. La naștere, pacientul-2 a prezentat ptoză bilaterală și după 2 luni hipotonie generalizată și disfagie și dificultăți de masticație. Avea întârzieri ale reperelor motorii, nistagmus simetric, multivectorial, deviație în sus a ochiului stâng și oftalmoplegie. Crizele respiratorii puteau fi declanșate de 3,4-DAP, fluoxetină și infecții respiratorii. Pacientul-3 a prezentat ptoză bilaterală în prima săptămână de la naștere, oftalmoplegie, nistagmus și apraxie oculomotorie și a dezvoltat hipotonie generalizată, absența controlului capului și al trunchiului și dificultăți de înghițire și masticație. A reușit să stea în șezut la 12 m, controlul capului la 18 m, iar capacitatea de a merge fără ajutor la 30 m de vârstă. RNS a fost decrementală. Ambii pacienți au răspuns favorabil la piridostigmină. Părinții neafectați erau consangvini și pierduseră anterior patru copii în primul an de viață, toți cu insuficiență respiratorie, dificultăți de hrănire și hipotonie.

AGRN

Gena AGRN codifică pentru un proteoglican, care este secretat de nervul terminal în fanta sinaptică. La nivelul membranei postsinaptice, agrina se leagă de receptorul LRP4 pentru a fosforila și activa MUSK . Astfel, agrina joacă un rol critic în dezvoltarea și întreținerea NMJ . Mutațiile genei AGRN se manifestă din punct de vedere fenotipic fie sub forma unui CMS cu debut precoce, fie sub forma unui CMS cu debut tardiv . Tipul cu debut infantil se caracterizează prin slăbiciune și epuizare a membrelor inferioare cu înlocuire grasă a miocitelor din compartimentul posterior. Tipul cu debut tardiv se caracterizează prin ptoză, oftalmopareză și o ușoară slăbiciune facială și bulbară. Rareori, mutațiile în gena AGRN pot fi asociate cu sindromul capului căzut . Într-un studiu efectuat pe 5 pacienți din 3 familii purtătoare de mutații AGRN, toți au prezentat, pe lângă miastenie, slăbiciune musculară distală permanentă și epuizare . Ambele tipuri de CMS legate de AGRN răspund favorabil la efedrină. Piridostigmina și amifampridina au fost ineficiente .

LRP4

Gena LRP4 codifică pentru o proteină, care funcționează ca un receptor pentru agrin . LRP4 formează un complex cu MUSK și mediază activarea MUSK de către agrin . MUSK activată împreună cu DOK7 stimulează rapsyn să se concentreze și să ancoreze AchR la membrana postsinaptică și interacționează cu alte proteine implicate în asamblarea și menținerea NMJ . LRP4 este astfel esențială pentru specializarea pre și post-sinaptică a NMJ . Prima mutație în gena LRP4 care cauzează CMS a fost raportată în 2014 (Tabelul 1) . O femelă nou-născută a prezentat stop respirator și dificultăți de hrănire și a necesitat asistență pentru hrănire și ventilație până la vârsta de 6 m . Reperele motorii au fost întârziate și a dezvoltat o fatigabilitate ușoară cu dependență temporară de scaunul cu rotile . La vârstele de 9 și 14 ani a prezentat ptoză, oftalmopareză și slăbiciune a membrelor . RNS a evocat un răspuns descrescător, care s-a îmbunătățit la aplicarea de edrophonium. AchEI a înrăutățit manifestările clinice . O a doua rudenie care adăpostește mutații LRP4 a fost raportată în 2015 . Cele două surori, în vârstă de 34 și 20 de ani, au prezentat întârzieri în realizarea reperelor motorii, ușoare dificultăți de masticație și de înghițire, iar ulterior au dezvoltat slăbiciune a membrelor . Albuterolul a fost foarte eficient .

PREPL

PREPL codifică pentru o propil-endopeptidază omniprezentă, cu cele mai ridicate niveluri în creier, rinichi și mușchi . PREPL acționează ca un efector al proteinei adaptoare-1 (AP-1) asociată cu clatrina prin legarea la subunitatea sa m1A pentru a elibera AP-1 din membranele țintă . Deoarece traficul transportatorului vezicular de acetilcolină între membrana veziculelor sinaptice și citosol depinde de AP-1, absența PREPL ar putea explica umplerea redusă a veziculelor sinaptice cu acetilcolină . Mutațiile în gena PREPL cauzează deficiența izolată a PREPL . Până în prezent, a fost raportat doar un singur pacient cu deficit izolat de PREPL . Femeia a prezentat hipotonie congenitală, dificultăți de hrănire, ptoză și slăbiciune musculară proximală. Ulterior, ea a dezvoltat un mers dâmbulat și a folosit un umblător . LF-RNS nu a evocat o descreștere. Pacienta a răspuns favorabil la edrophonium și piridostigmină.

SCN4A

SCN4A codifică pentru un canal de sodiu postsinaptic responsabil pentru generarea potențialelor de acțiune membranare. Din punct de vedere fenotipic, mutațiile în această genă se manifestă în copilărie cu hipotonie globală, tulburări de supt, disfagie, dezvoltare posturală și motorie întârziată și mai târziu în viață cu slăbiciune musculară episodică, fluctuantă ca în paralizia periodică, paralizie facială bilaterală, ptoză și oftalmopareză . Episoadele de slăbiciune periodică nu au putut fi declanșate de exerciții fizice, odihnă, încărcare cu potasiu sau alimente, ca în paralizia periodică . La pacienții mai în vârstă, CMS legată de SCN4A se poate manifesta exclusiv ca o fatigabilitate ușoară . La o femeie normokaliemică de 20 de ani, CMS legată de SCN4A s-a manifestat prin atacuri bruște de paralizie respiratorie și bulbară de la naștere, care durau 3-30 min și se repetau de una până la trei ori pe lună, dezvoltare motorie întârziată, fatigabilitate ușoară, ptoză, oftalmopareză și, mai târziu, prin slăbiciune facială, trunchială sau a membrelor persistentă . Unii pacienți prezintă dismorfism, cum ar fi palatul cu arcadă înaltă, deformarea în adducție a genunchilor sau gleznelor și lordoza lombară crescută. Unii pacienți sunt retardați mintal cu atrofie cerebrală la RMN . RNS poate fi normal, dar o frecvență mai mare a stimulilor poate declanșa un răspuns decremental . AchEI sunt doar marginal de eficiente . Acetazolamida împreună cu potasiu a fost ineficientă .

RAPSN

RAPSN codifică pentru rapsyn, o proteină de membrană postsinaptică care ancorează AchR nicotinic la placa motorie și se leagă, de asemenea, de β-distroglican . Rapsyn este esențială pentru gruparea AchR la nivelul membranei post-sinaptice și este necesară pentru fosforilarea CHRNB1 . Mutațiile RAPSN sunt o cauză frecventă a CMS post-sinaptic . Cea mai frecventă dintre mutațiile RAPSN este N88G, dar pot apărea și alte mutații hetero-alelice decât N88K . Ocazional, mutațiile în RAPSN devin patogene doar în cazul în care sunt prezente simultan mutații în gena AK9 . Din punct de vedere clinic, pacienții prezintă ptoză fluctuantă, ocazional simptome bulbare, slăbiciune musculară a gâtului și slăbiciune musculară ușoară a membrelor proximale . Infecțiile pot precipita exacerbarea manifestărilor clinice . La pacienții singuri poate apărea o hiperlidoză proeminentă . De obicei, răspunsul la AchEI este favorabil, dar poate fi îmbunătățit prin adăugarea de 3,4 DAP . Fluoxetina poate înrăutăți răspunsul descrescător la pacienții singuri . La unii pacienți, anestezia generală poate exacerba slăbiciunea musculară . Evoluția generală este stabilă cu înrăutățiri intermitente .

PLEC1

PLEC1 codifică pentru plectină, care reticulează filamentele intermediare cu țintele lor în diferite țesuturi. Gena este exprimată omniprezent, dar se manifestă în principal în piele, în tractul gastrointestinal și în NMJ. Primul pacient cu CMS datorat unei mutații PLEC1 a avut distrofie musculară cu debut precoce și manifestări cu debut tardiv ale unui sindrom miastenic (Tabelul 1) . RNS a evocat un răspuns decremental proeminent . AchEI (piridostigmină) a dus la o ameliorare marcantă a manifestărilor musculare . Un al doilea pacient cu epidermioliză buloasă și CMS a purtat nu numai o mutație PLEC1, ci și o mutație CHRNE homozigotă, motiv pentru care a fost dificil de decis în ce măsură mutația PLEC1 a contribuit la fenotipul CMS . Un al treilea pacient afro-american cu epidermioliză buloasă (EDB) a dezvoltat simptome miastenice la vârsta de 39 de ani. RNS a indus un răspuns descrescător încă de la vârsta de 15 ani. Din punct de vedere histologic, NMJ-urile au prezentat distrugerea pliurilor joncționale și remodelarea . Pacientul a decedat nemișcat la vârsta de 42 de ani .

SLC25A1

SLC25A1 codifică transportatorul mitocondrial de citrați prin membrana mitocondrială internă și se crede că este un actor cheie în biosinteza acizilor grași și a sterolilor, în integritatea cromozomilor și în reglarea autofagiei . Mutațiile de tip missense în gena SLC25A1 au ca rezultat o funcție anormală a transportatorului , acidurie hidroxil-glutariană și CMS. Până în prezent, CMS datorată mutațiilor SLC25A1 a fost raportată la 3 frați englezi. Doi dintre ei au prezentat fatigabilitate ușoară și slăbiciune permanentă încă de la începutul copilăriei . Unul a avut dizabilitate intelectuală moderată . Un altul a dezvoltat tendințe convulsive obsesive și a avut pes cavus . Al treilea pacient a avut un fenotip mai sever cu supt slab, hipotonie, apnee, atrofie optică, întârziere psihomotorie, disfuncție bulbară, epilepsie, agenezie a corpului calos, hipoacuzie și acizi organici urinari crescuți . RNS a fost normal, dar SF-EMG a evidențiat un jitter crescut . Doar unul dintre cei trei pacienți a răspuns favorabil la 3,4-DAP . Piridostigmina a fost ineficientă într-un caz.

Dezordini de glicozilare

CMS se poate datora nu numai unor mutații în gene implicate în structura și funcția plăcii terminale motorii, ci și în gene implicate în glicozilarea proteinelor, lipidelor sau agliconilor. În special glicozilarea lui AchR este afectată în CMS din cauza glicozilării defectuoase. Glicozilarea este esențială pentru buna funcționare a NMJ și are loc în reticulul endoplasmatic (ER) . În prezent, se cunosc mutații în cinci gene care sunt implicate în glicozilarea proteinelor și care pot fi asociate cu CMS. Aceste gene includ ALG2, ALG14, DPAGT1, GFPT1 și GMPPB . Deși sunt exprimate omniprezent, ele se manifestă predominant la nivelul NMJ. Datorită constatărilor clinice și histologice, a fost inventat termenul „sindromul miastenic al centurilor membrelor cu agregate tubulare”.

GFPT1

GFPT1 codifică pentru glutamină-fructoză-6-fosfat transaminaza-1, care este o enzimă cheie de limitare a ratei care controlează fluxul de glucoză în calea biosintetică a hexosaminei, furnizând blocuri de construcție pentru glicozilarea proteinelor și lipidelor . GFPT1 este exprimată la nivel omniprezent, dar nu este ușor de înțeles de ce mutațiile în această genă provoacă simptome limitate la NMJ . Mutațiile în GFPT1 pot duce la legarea nelegitimă a microARN-urilor, ceea ce duce la reducerea expresiei proteice . Pacienții se manifestă din punct de vedere clinic prin slăbiciune proeminentă de tip LGMD cu debut precoce, fatigabilitate ușoară și simptome cranio-bulbare minime . RMN-ul muscular poate evidenția hiperintensități T1 . Menținerea NMJ-urilor este afectată în mod dramatic, cu pierderea pliurilor joncțiunii postsinaptice și dovezi ale proceselor de denervare-reinervare care afectează cele trei componente principale ale NMJ . Poate exista o reducere ușoară a dimensiunii terminalului axonic și o simplificare a pliurilor postsinaptice . Majoritatea pacienților răspund în mod benefic la AchEI . La unii pacienți, efectul benefic poate fi dramatic .

GMPPB

GMPPB codifică enzima catalitică GMPPB, care transformă mannoza-1-fosfat și GTP în GDP-mannoză. GDP-mannoza servește ca donator de zahăr . Cantitatea de proteine poate fi redusă cu greu . Mutațiile GMPPB se manifestă ca o CMS ușoară, cu debut tardiv. Ca și în cazul altor defecte de glicozilare, mușchii oculari și faciali sunt în mare parte cruțați, iar mușchii membrelor sunt predominant afectați . Slăbiciunea musculară poate fi fluctuantă și asociată cu mialgii și hipertrofie a gambei . Creatina-kinaza (CK) este frecvent crescută. RNS poate fi decrementală, SF-EMG indică un defect de transmisie, iar EMG poate fi miogenă . Slăbiciunea musculară la pacienții purtători de mutații GMPPB este neproporțional de proeminentă în comparație cu anomalii doar ușoare pe EMG sau RMN muscular . Dimpotrivă, biopsia musculară arată caracteristici distrofice marcate . Într-o analiză a cinci pacienți purtători de mutații GMPPB, patru dintre ei prezentau caracteristici distrofice cu marcare redusă pentru alfa-distroglican . RMN-ul muscular poate arăta degenerescența grasă a mușchilor paraspinali, a mușchilor aductori ai coapsei și a mușchilor gambei sau edem în mușchiul soleus sau implicarea selectivă a gambei în cazuri unice . Debutul manifestărilor clinice poate fi >70 de ani . Pacienții răspund de obicei favorabil la AchRI singur sau în asociere cu 3,4-DAP și/sau salbutamol .

ALG2

ALG2 codifică α-1,3-mannosil-transferaza care catalizează etapele timpurii ale căii de glicozilare legată de asparagină . Mutațiile ALG2 au ca rezultat o expresie sever redusă a ALG2 în mușchi . Din punct de vedere fenotipic, mutațiile ALG2 se manifestă prin slăbiciune musculară proximală cu debut infantil, hipotonie, întârzieri în realizarea reperelor motorii și contracturi . Este posibil ca unii pacienți să nu ajungă niciodată la deambulare, iar alții pot dezvolta simptome bulbare. Severitatea și progresia afecțiunii musculare cu model asemănător LGMD poate fi foarte variabilă chiar și în cadrul unei singure familii . RNS poate fi decrementală. Biopsia musculară poate evidenția o predominanță a fibrelor musculare de tip I sau o variație crescută a dimensiunii fibrelor . Biopsia musculară poate prezenta trăsături miopatice, fibre roșii zdrențuite și o acumulare sub-sarcolemală de mitocondrii structurate anormal .

ALG14

ALG14 codifică o proteină despre care se crede că formează un complex multi-glicozil-transferază cu ALG13 și DPAGT1 pentru a cataliza prima dintre cele două etape angajate de glicozilare a proteinelor legate de asparagină . Din punct de vedere clinic, pot fi delimitate o formă cu evoluție rapidă, cu debut precoce și o formă benignă cu debut tardiv, cu prezentare clinică variabilă . Primii doi pacienți raportați ca fiind purtători de mutații ALG14 aveau slăbiciune musculară la vârsta adultă. Pacienții cu boală cu debut precoce pot prezenta un fenotip ușor diferit în comparație cu pacienții cu boală cu debut tardiv . Într-un studiu recent asupra a 5 pacienți cu debut precoce, toți prezentau hipotonie musculară severă, atrofie cerebrală progresivă și epilepsie refractară la tratament . Trei pacienți aveau contracturi congenitale . La 2 pacienți, RNS a fost decrementală. Tratamentul cu AchEI a dus doar la o ameliorare temporară. Toți pacienții au decedat în primul an de viață .

DPAGT1

DPAGT1 codifică pentru o enzimă esențială rezidentă în ER care catalizează prima etapă angajată a glicozilării proteinelor legate de N . DPAGT1 este necesară pentru glicozilarea eficientă a subunităților AchR și pentru exportul eficient al AchR-urilor către suprafața celulară . În consecință, numărul de AchR-uri este redus. Din punct de vedere clinic, pacienții prezintă o slăbiciune proeminentă asemănătoare LGMD și simptome cranio-bulbare minime . Deficitul izolat de PREPL poate fi însoțit de deficit de hormon de creștere și de cistinurie . Unii pacienți prezintă dizabilități intelectuale și trăsături autiste . Pacienții singuri pot prezenta o abducție oculară restricționată și contracții ale flexorilor degetelor lungi . LF-RNS evocă o descreștere tipică . RMN-ul muscular poate evidenția hiperintensități T1 . Biopsia musculară în stadiul avansat arată agregate tubulare , plăci terminale hipoplastice, disproporția tipului de fibre și degenerarea organitelor fibrelor musculare, ceea ce duce la autofagocitoză . În mod obișnuit, AchEI și 3,4-DAP sunt eficiente . Neostigmina a redus descreșterea, dar piridostigmina nu a avut niciun efect . 3,4DAP a îmbunătățit forța pacientului.

Eterogenitatea fenotipică și variantele alelice

Există mai multe proteine în care aceleași mutații pot merge împreună cu eterogenitatea fenotipică (variante alelice) . De exemplu, mutațiile GMPPB pot mima LGMD sau distrofia musculară congenitală în cazurile în care trăsăturile distrofice sunt mai proeminente decât trăsăturile CMS . La acești pacienți, NMJ poate fi normală din punct de vedere morfologic . Mutațiile în GMPPB nu se manifestă doar ca CMS, ci și ca distroglicanopatie . Mutațiile PLEC pot cauza nu numai CMS, ci și LGMD2Q, atrezie pilorică sau epidermioliză buloasă. Mutațiile în SLC25A7 nu cauzează doar CMS, ci și formele AD de neuropatie motorie distală . Mutațiile în DPAGT1 cauzează, de asemenea, defectul congenital de glicozilare-I și LGMD . În plus, există o eterogenitate fenotipică intra- și inter-familială în ciuda aceluiași genotip și un posibil efect de gen . De asemenea, este important de menționat că miopatiile primare pot merge împreună cu o boală secundară de transmitere, care nu reprezintă CMS, cum ar fi la pacienții cu miopatie congenitală datorată mutațiilor TPM2 , sau la pacienții purtători de mutații în KLHL40, BIN1, DNM2, MTM1, TPM3 sau RYR1. În mod important, boala de transmitere secundară răspunde în mod frecvent în mod benefic la AchEI.

Diagnostic

Diagnosticarea CMS se bazează pe un bilanț amănunțit prin anamneză, examen clinic, analize de sânge, investigații electrofiziologice, teste ale funcției pulmonare, polisomnografie, testul tensilon, eventual biopsie musculară și confirmarea unei variante patogene heterocigotă sau bialelică în una dintre cele 32 de gene CMS. O CMS trebuie suspectată, în general, dacă: 1. există o fatigabilitate ușoară sau o slăbiciune permanentă, cel mai frecvent la nivelul mușchilor oculari, faciali, bulbari, axiali, respiratori sau ai membrelor, cu debut de la naștere până în copilărie; 2. istoricul familial este pozitiv pentru manifestări clinice ale CMS; 3. istoricul și examenul clinic sugerează miastenia gravis, dar în cazul în care testele de anticorpi AchR-, MUSK- și LRP4- sunt negative; 4. LF-RNS evocă o descreștere de > 10% sau dacă SF-EMG arată un jitter sau blocaje crescute; 5. manifestările clinice răspund la AchEI; 6. există o lipsă de ameliorare la terapia imunosupresoare; 7. istoricul familial sugerează o boală transmisă de AD/AR; 8. există absența unei patologii majore la biopsia musculară; și dacă 9. este prezent un sindrom specific (de exemplu, sindromul Escobar, sindromul Pierson (afecțiuni oculare și nefropatie)) . Amestecând fenotipul și vârsta de debut, pot fi diferențiate trei fenotipuri, care sunt tipul cu debut infantil, tipul cu debut în copilărie și tipul LGMD .

Anamneză

În cazul în care anamneza poate fi întocmită, pacienții pot raporta fatigabilitate ușoară, slăbiciune fluctuantă sau permanentă a mușchilor oculari, bulbari, faciali, axiali sau ai membrelor, vedere dublă, ptoză, disartrie, displazie, disfagie, hipoacuzie, cădere a capului sau insuficiență respiratorie. Pacienții pot recunoaște, de asemenea, dismorfism, pot raporta dureri neuropatice, convulsii, pterigia, contracturi, hiperlaxitate articulară, vorbire anormală, tulburări cognitive, insuficiență respiratorie sau deformări scheletice.

Examen clinic

Examenul neurologic poate fi normal sau anormal.

Caracteristicile musculare

Anomaliile musculare includ ptoză, oftalmopareză, slăbiciune facială, slăbiciune bulbară (disartrie, disfagie), slăbiciune axială (căderea capului, camptocormie), dispnee, slăbiciune a membrelor, hipotonie sau reflexe tendinoase reduse. Rareori, pacienții pot prezenta o epuizare musculară, în special a mușchilor membrelor . Atrofia mușchilor scheletici este raportată în special în CMS legată de MUSK .

Semne non-musculare

Dismorfism facial

Există o serie de trăsături dismorfice care apar în subtipuri specifice de CMS . Acestea includ fața lungă (SYB1) , hipertelorismul (SYB1) , maxilarul îngust (RAPSN), nasul în șa (SYB1) și palatul cu arcadă înaltă (SCN4A) . La o femeie saudită purtătoare a unei mutații COLQ, a fost raportată microcefalie (Tabelul 3) . Microcefalia a fost, de asemenea, raportată în CMS legată de MUNC13-1.

Anomalii scheletice

Hiperlidoza sau hipercifoza au fost raportate la pacienții purtători ai mutațiilor SCN4A , RAPSN , sau SYB1 . Scolioza poate apărea în CMS legat de CHRNE, dar și în CMS legat de COLQ . Deformitățile piciorului includ picior cavus (picior gol), picior plan sau degete în ciocan (CMS legat de SYT2 , SLC25A1). Picioarele club au fost descoperite la CMS legată de RAPSN , și la CMS legată de COLQ . La CMS legată de SCN4A au fost raportate deformări de adducție ale genunchilor și gleznelor . Cubitus valgus a fost raportat în CMS asociat cu PLEC1 . Hiperlaxitatea articulațiilor și displazia șoldului pot apărea în CMS asociat SYT2 . Laxitatea articulară și cifoscolioza au fost raportate în asociere cu variantele VAMP1 și COL13A1.

Deficiență cognitivă/întârziere în dezvoltarea neurologică

Disfuncția cognitivă este doar rareori o manifestare a unui fenotip CMS. Tulburări cognitive ușoare până la severe au fost raportate la pacienții purtători de mutații în gena SLC5A7, gena DPAGT1 , gena SNAP25 , gena COL13A1 , gena MYO9A , gena MUNC13-1 și în CMS legate de SCN4A . Într-un studiu efectuat pe 6 familii, jumătate dintre probandii purtători ai unei mutații SLC25A7 prezentau tulburări cognitive ușoare . Recent, s-a demonstrat că mutațiile în gena SLC18A3 se manifestă ca o întârziere a neurodezvoltării cu atrofie cerebrală . Mutațiile în această genă pot fi, de asemenea, asociate cu letalitatea infantilă . Atrofia cerebrală ușoară a fost raportată în CMS legată de SCN4A și în CMS legată de ALG14 .

Neuropatie

Mutațiile în genele CMS, cum ar fi în SYT2, nu se manifestă numai la nivelul mușchilor scheletici, ci și la nivelul nervilor periferici ca polineuropatie . De asemenea, mutațiile SLC5A7 se pot manifesta cu neuropatie distală .

Epilepsie

Există un număr de pacienți diagnosticați cu CMS care au avut și epilepsie. Epilepsia a fost raportată la pacienții cu CMS din cauza mutațiilor SLC25A1 , din cauza mutațiilor MUNC13-1 sau din cauza mutațiilor ALG14 .

Alte

În CMS legate de PLEC1 se pot găsi vezicule cutanate ale dermului sau ale mucoasei . Agenezia corpului calos și pierderea auzului au fost raportate în CMS legat de MUNC13-1 și SLC25A1 . Doi pacienți cu CMS legat de COLQ s-au manifestat cu paralizie a corzilor vocale . Pacienții singuri cu CMS legat de AchR pot dezvolta pterygia. La CMS legată de SLC18A3, a fost raportată o disfuncție sistolică . La o femeie cu o variantă LAMA5-variantă, au fost descrise miopie și ticuri faciale .

Testele sanguine

CK pot fi normale sau ușor crescute (maxim de 10 ori limita superioară) , cu excepția CMS legate de GMPPB. Anticorpii împotriva AchR, MUSK sau RLP4 sunt de obicei absenți, fiind unul dintre criteriile de diagnostic pentru CMS .

Evaluare electrofiziologică

Cele mai importante investigații electrofiziologice pentru a susține diagnosticul de CMS sunt LF-RNS și HF-RNS. LF-RNS prezintă de obicei o descreștere și doar rareori un increment. Dacă RNS este normală în doi mușchi ai membrelor, trebuie încercată RNS a mușchilor faciali. HF-RNS arată de obicei o creștere și doar rareori o descreștere . La pacienții purtători ai variantelor SCN4A, LF-RNS poate fi normală, dar poate prezenta un răspuns descrescător la rate de stimulare mai mari . CMS pre-sinaptic poate fi detectat nu numai la o scădere profundă a LF-RNS, ci și printr-o perioadă prelungită de epuizare post-activare (transmisie neuromusculară scăzută pe RNS după o contracție musculară intensă anterioară) . La pacienții cu CMS legată de RAPSN, HF-RNS a fost urmată de o descreștere în loc de creșterea așteptată . În cazul în care RNS este normal, trebuie efectuate contracții musculare sau exerciții fizice înainte de test. În locul contracțiilor musculare voluntare, o stimulare de 10 Hz timp de 5-10 minute înainte de LF-RNS poate ajuta la demascarea unei descreșteri sau creșteri anormale. La pacienții purtători de mutații SYT1, amplitudinile CMAP pot fi inițial scăzute, dar pot crește semnificativ după un exercițiu forțat, ca în cazul sindromului miastenic Lambert-Eaton . În cazul în care RNS este încă normal, dar există totuși suspiciunea unui CMS, este indicată EMG cu o singură fibră, care poate arăta un jitter crescut sau un număr crescut de blocaje în ciuda unui RNS normal . Un alt test pentru a demasca un defect al NMJ este aplicarea unui singur stimul, care poate fi urmat de un al doilea stimul spontan (răspuns dublu). Fenomenul de răspuns dublu poate fi observat în mod tipic în CMS legat de COLQ și în SCCMS. La unii pacienți needle-EMG poate fi miopatic . Spre deosebire de pacienții cu paralizie periodică, miotonia poate fi absentă la EMG în CMS legată de SCN4A .

Funcția pulmonară, polisomnografie

Investigațiile esențiale pentru evaluarea funcțiilor respiratorii și pentru identificarea pacienților cu hipoventilație nocturnă includ testele funcției pulmonare, analiza gazelor din sângele arterial și polisomnografia. Polisomnografia este importantă pentru a detecta tulburările de somn datorate apneei/hipopneei nocturne raportate recent în CMS legate de COLQ- și RAPSN . Simptomele care indică hipoventilația nocturnă includ dureri de cap în timpul zilei, somn agitat, tulburări de concentrare, sforăit, infecții respiratorii recurente sau pierdere în greutate . Aplicabilitatea testelor funcției pulmonare este limitată la pacienții cooperanți. Pacienții care nu cooperează pot fi investigați doar prin analize ale gazelor sanguine și polisomnografie.

Testul Tensilon

Deși testarea cu edrofoniu este frecvent propusă, există cu greu rapoarte despre detaliile la pacienții cu CMS. În general, testul trebuie efectuat numai într-o unitate de îngrijire intermediară (ICU) . Inițial, trebuie aplicate 2 mg, urmate de alte 2-5 mg la pacienții > 30 kg . Dozajul poate fi mai mic la nou-născuți și sugari. Cel mai puternic efect va fi obținut după 30s. Înainte de test, este important să se definească un punct final, cum ar fi ptoza, oftalmopareza sau slăbiciunea mușchilor membrelor. Alternativ la edrofoniu, piridostigmina poate fi aplicată pe cale orală. Unii pacienți cu mutații CHRNE pot prezenta un răspuns frapant la testul cu punga de gheață .

Biopsie musculară

Biopsia musculară este normală în majoritatea cazurilor. Cu toate acestea, în tulburările de glicozilare datorate mutațiilor în gena GFPT1 se pot găsi agregate tubulare cu sinaptopatie și pierderea dramatică a pliurilor funcționale post-sinaptice și dovezi ale proceselor de denervare/reinervare care afectează cele trei componente principale ale NMJ . La pacienții purtători de mutații MUSK, a fost raportată o variabilitate crescută a dimensiunii fibrelor . Pacienții cu CMS legată de COLQ- sau GMPPB pot prezenta caracteristici distrofice la biopsia musculară . Pacienții cu CMS legat de COLQ- și ALG2 pot prezenta o predominanță a fibrelor de tip I .

Testări genetice

Cele mai importante investigații pentru diagnosticarea CMS sunt testele genetice. Se pot aplica diferite abordări pentru testarea genetică, inclusiv testarea unei singure gene, testarea panelului de gene multiple sau testarea genetică completă (WES, secvențierea întregului genom (WGS)) . Testarea unei singure gene este indicată dacă o singură genă este responsabilă pentru o mare parte din fenotip sau dacă fenotipul și ascendența sugerează o mutație într-o anumită genă ca fiind cea mai probabilă. Se efectuează mai întâi secvențierea genei de interes, urmată de o analiză de deleție/duplicare a genei vizate . Caracteristici fenotipice particulare (apnee, non-răspuns la AchEI, răspuns dublu, creștere la RNS, dismorfism, deformări ale picioarelor, neuropatie, epilepsie, contracturi, trăsătură AD/AR, sau originea etnică (Maghreb, romi, Spania/Portugalia, Europa Centrală/Occidentală) pot ghida clinicianul să suspecteze un anumit subtip de CMS. De exemplu, transmiterea AD indică subtipurile SYT1-, SLC5A7-, legate de SNAP25 și SCCMS, de obicei prezente după adolescență cu fenotipuri ușoare. Doar în cazuri rare se prezintă la începutul vieții și devin cu handicap sever în primul deceniu . Dimpotrivă, FCCMS se prezintă, de obicei, în copilăria timpurie, cu un fenotip infantil.

Datorită eterogenității fenotipice, totuși, panourile multi-gene sunt în curs de apariție ca instrument de diagnostic de primă linie. Dacă testarea în serie a unei singure gene sau panourile multi-gene nu reușesc să stabilească diagnosticul, trebuie luată în considerare WES.

Diagnosticuri diferențiale

Diagnosticurile diferențiale care trebuie excluse înainte de a diagnostica CMS la adulți includ miastenia gravis, boala neuronului motor, inclusiv boala Kennedy, distrofia musculară a centurilor membrelor, distrofia musculară facio-scapulo-humerală, tulburările mitocondriale și neuropatiile ereditare (tabelul 4). Miastenia gravis are, de obicei, debutul la vârsta adultă, totuși, atunci când pacienții cu miastenie sunt tineri și sero-negativi, diferențierea de CMS poate fi dificilă. Diagnosticele diferențiale care trebuie excluse înainte de a diagnostica CMS la sugari sau copii includ miastenia gravis neonatală tranzitorie, atrofia musculară spinală, distrofia musculară congenitală, distrofia miotonică congenitală-1, tulburarea mitocondrială cu debut precoce, miopatia congenitală, leziunile trunchiului cerebral, sindromul Moebius și botulismul (tabelul 4). Fenotipurile clinice ale CMS împărtășesc o suprapunere semnificativă în prezentările lor clinice cu tulburările mitocondriale, ceea ce duce la provocări în stabilirea diagnosticului corect .

Terapie

Terapia CMS nu este standardizată din cauza numărului mic de pacienți și, prin urmare, a lipsei unor studii de tratament suficient de puternice. În plus, eterogenitatea genotipică și fenotipică face dificilă recrutarea unor grupuri omogene necesare pentru studiile de tratament. Din cauza rarității CMS, studiile terapeutice vor îndeplini cerințele pentru un studiu de tratament conceput în mod corespunzător doar atunci când se aplică un design internațional, multicentric. În general, tratamentul poate fi clasificat ca fiind simptomatic sau cauzal, invaziv sau neinvaziv, sau ca fiind stabilit sau experimental. Deoarece nu există un tratament cauzal pentru CMS, acestor pacienți li se pot oferi doar măsuri simptomatice. Dintre măsurile simptomatice non-invazive, se pot diferenția tratamentul medicamentos și tratamentul non-medicamentos. Dezavantajul majorității rapoartelor constă în faptul că dozele de agenți aplicate, tipul de combinații și durata tratamentului medicamentos nu sunt frecvent raportate sau sunt insuficient raportate. De asemenea, nu prea există rapoarte disponibile cu privire la efectele secundare ale diverșilor agenți aplicați.

Tratament simptomatic non-invaziv

Medicamente

Există mai multe medicamente disponibile, care sunt aplicate pacienților cu CMS, dar, deoarece unele dintre ele pot prezenta efecte secundare severe, aceste medicamente trebuie aplicate cu precauție până când există dovezi clare că un anumit pacient beneficiază de astfel de compuși. Numai în cazul unei urgențe la un pacient suspectat de CMS, medicamentele pot fi încercate fără confirmarea genetică prealabilă a diagnosticului.

Inhibitorii de AchE

AchEI sunt medicamentele cel mai frecvent administrate pacienților cu CMS (tabelul 5), dar pot să nu fie eficiente la fiecare dintre ei (tabelul 5) . AchEI poate chiar să deterioreze manifestările clinice în anumite subtipuri de CMS, cum ar fi în cazul CMS legate de COLQ-, LAMB2-, DOK7-, MUSK- sau LRP4. În cazul unei infecții, se poate recomanda aplicarea profilactică a AchEI. AchEI profilactic împreună cu antibiotice poate preveni apariția apneei episodice și a insuficienței respiratorii.

4-Diaminopiridină

Medicamentul alternativ cel mai frecvent aplicat la AchEI sau cel mai frecvent administrat în asociere cu AchEI este 3,4-DAP. 3,4-DAP crește cantitatea de acetilcolină eliberată în fanta sinaptică. În plus, acesta prelungește potențialul de acțiune presinaptic. 3,4-DAP nu este eficient doar în CMS pre-sinaptic, ci și în CMS post-sinaptic . Este posibil ca 3,4-DAP să aibă doar un efect benefic ușor în CMS legat de COLQ sau LAMB2 (tabelul 5) . 3,4-DAP poate fi ineficient în CMS legată de CHRNE- sau MUSK (tabelul 5). 3,4-DAP poate fi dăunător în FCCMS din cauza mutațiilor de pierdere a funcției AR și trebuie evitat în aceste afecțiuni .

Salbutamol

Salbutamol este un β2-mimetic, care a fost raportat ca fiind benefic în CMS legate de SLC5A7-, COLQ-, CHRNE-, DOK7-, MUSK-, COL13A1- și GMPPB (Tabelul 5) .

Albuterol

Albuterolul este un bronhodilatator și o alternativă la efedrină și are un rol benefic în CMS legate de CHRNE- și MUSK (tabelul 5).

Efedrina

Efedrina este un alcaloid din grupul de fenil-etilamine, provenit din planta efedra. Este utilizată în medicină ca agent simpaticomimetic, pentru astm, ca decongestionant, iar în oftalmologie ca supliment al atropinei. Efedrina este de obicei bine tolerată. A fost raportată ca fiind eficientă în CMS legate de COLQ-, LAMB2-, DOK7- și AGRN (tabelul 5). La un pacient cu CMS legată de COLQ care se manifesta prin paralizie a corzilor vocale, hipotonie, ptoză, oftalmopareză și diplegie facială, efedrina a fost foarte eficientă . Efedrina a fost ineficientă în CMS legat de MUSK .

Fluoxetină

Raporturile privind efectul fluoxetinei în CMS sunt contradictorii. În timp ce un efect benefic a fost raportat în CMS legat de CHRNB1 și CHRNE (tabelul 5), fluoxetina a agravat manifestările clinice în CMS legat de MYO9A și RAPSN. Fluoxetina a fost raportată ca fiind benefică pentru slăbiciunea musculară la pacienții cu SCCMS .

Altele/experimentale

Sunt disponibile doar rapoarte unice despre efectul acetazolamidei, chinidinei și atracuriului. Recent, zonisamida s-a dovedit a fi benefică în CMS experimental, fiind atribuită activității sale de dirijare a nervilor .

Tratament non-medicamentos

Tratamentul non-invaziv, non-medicamentos se bazează pe fizioterapie, logopedie și terapie ocupațională. Pentru a garanta mobilitatea, se pot folosi orteze, dispozitive de mers pe jos sau scaune cu rotile. În general, pacienții cu CMS trebuie să evite exercițiile fizice intense sau infecțiile, care pot exacerba simptomele unei boli de transmitere. NIPPV, fie în timpul nopții, fie pe parcursul întregii zile, poate susține o autorespirație insuficientă. La animale, oligonucleotidele antisens (AON) s-au dovedit a fi benefice în CMS legată de CHRNA1 .

Măsuri invazive

În caz de disfagie, insuficiență de creștere sau o tulburare nutrițională, poate fi necesară implantarea unei PEG. În caz de insuficiență respiratorie fără posibilitatea unei NIPPV, poate fi indicată intubarea și ventilația mecanică. Scolioza severă și simptomatică poate necesita o corecție chirurgicală a coloanei vertebrale . Deformările piciorului pot necesita corecții chirurgicale.

Sarcina și CMS

S-a raportat că sarcina exacerbează manifestările clinice ale CMS . Într-un studiu efectuat pe 17 sarcini ale unor femele din 8 familii cu un CMS s-a dovedit că sarcina a deteriorat manifestările clinice ale CMS . În majoritatea cazurilor, femelele afectate au revenit la status quo ante în termen de șase luni postnatale . Rezultatul nou-născuților născuți de femele cu CMS este corect, cu excepția femelelor cu SCCMS . Pentru a garanta un rezultat bun al sarcinii, este necesară o supraveghere neurologică atentă.

Prognostic și rezultat

Nu sunt disponibile studii retrospective de rezultat, dar în mai multe studii observaționale, studii de caz și rapoarte de caz, rezultatul a fost menționat. Într-un studiu efectuat pe 79 de pacienți cu CMS, cei care purtau o mutație DOK7 au avut cel mai prost rezultat . Dintre cei 8 pacienți care erau imobilizați în scaunul cu rotile și ventilați, 6 purtau o variantă DOK7 . Deoarece prezentarea clinică este foarte variabilă, și rezultatul și prognosticul pot varia considerabil între diferitele tipuri de CMS. Rezultatul este influențat în continuare de deteriorările acute datorate infecțiilor, febrei sau stresului psihosocial.

.