Studiul pragului electrofiziologic în conducție aeriană și osoasă la copii cu vârsta de 2 luni sau mai mică
ARTICOLUL ORIGINAL
Studiul pragului electrofiziologic în conducție aeriană și osoasă la copii cu vârsta de 2 luni sau mai mică
Silvia Nápole FichinoI; Doris Ruthy LewisII; Mariana Lopes FáveroIII
IM.S. în logopedie și audiologie – PUC-SP, logoped și terapeut auditiv
IIPhD în sănătate publică – USP, Logoped și terapeut auditiv
IIIPhD în medicină – FMUSP- Otorinolaringolog – DERDIC/PUCSP e do HSPM
Adresa de corespondență
SUMAR
Diagnosticul diferențial al hipoacuziei cu răspuns auditiv al trunchiului cerebral aerian și osos la copiii mici nu a fost suficient studiat în Brazilia.
OBIECTIVUL: Compararea rezultatelor Răspunsului auditiv al trunchiului cerebral aerian și osos la copiii cu vârsta sub 2 luni cu auz normal.
DISPOZIȚIA STUDIULUI: clinică cu cohortă transversală.
MATERIALE ȘI METODE: 12 copii care au trecut screeningul auditiv au fost evaluați cu ajutorul Răspunsului auditiv al trunchiului cerebral aerian și osos. În testul de conducere osoasă nu s-a folosit mascarea contralaterală. Răspunsurile au fost comparate și analizate prin testul McNemar și măsurători repetitive ale testului de varianță.
REZULTATE: Nu au existat diferențe statistice între pragurile de răspuns auditiv al trunchiului cerebral auditiv în conducție aeriană și osoasă (p>0,05). Latența de conducere osoasă pentru unda V a fost mai mare din punct de vedere statistic decât latența de conducere aeriană (p=0,000).
CONCLUZIE: A existat o concordanță în ceea ce privește rezultatele înregistrate pentru răspunsul auditiv al trunchiului cerebral cu conducere aeriană și osoasă pentru intensitățile de prag; latența pentru unda V de conducere osoasă a fost mai mare din punct de vedere statistic decât latența de conducere aeriană.
Cuvintele cheie: audiologie, răspuns auditiv evocat, copil, diagnostic precoce.
INTRODUCERE
Întregimea sistemului auditiv este extrem de importantă pentru dezvoltarea umană, deoarece auzul este calea de dobândire a limbajului și vorbirii – mijloace prin care copilul organizează și înțelege universul, transmite sentimente, îi înțelege pe ceilalți, interacționează cu mediul înconjurător și dobândește cunoștințe.1
Atât de mult încât persoanele cu deficiențe de auz pot avea dificultăți în dezvoltarea limbajului, atât oral cât și scris, în cogniție și socio-emoțional. Pentru a fi posibilă depășirea acestora, sporind capacitatea de comunicare și de învățare. Joint Committee on Infant Hearing (JCIH)2 recomandă ca copiii cu deficiențe de auz să fie identificați prin intermediul unui screening neonatal universal al auzului (UNHS) și să fie îndrumați spre diagnostic și intervenție cât mai devreme posibil.
În Statele Unite, un studiu efectuat în Rhode Island a constatat o prevalență de 3,24 copii cu deficiență de auz neurosenzorială severă până la profundă (HI) la fiecare 1000 de nașteri.3 În ceea ce privește tulburările de conducere aeriană, același studiu a arătat o prevalență de 20:1000.3
Cu ocazia unor astfel de cifre, JCIH2 recomandă ca UNHS să fie efectuat la externarea nou-născutului din spital sau în prima lună de viață. În cazurile în care screeningul găsește o deficiență, bebelușul ar trebui să fie trimis la un otorinolaringolog și la un logoped pentru a încheia diagnosticul până în a treia lună de viață, astfel încât intervenția terapeutică să poată avea loc înainte de a 6-a lună de viață.
Pentru a confirma diagnosticul de HI, trebuie efectuată o baterie de teste obiective, cum ar fi imitarea acustică, emisiile otoacustice (OAE) de stimuli tranzitorii (TSOAE) și de produs de distorsiune (DPOAE), potențialul evocat auditiv al trunchiului cerebral (BAEP) și comportamentul auditiv care, la copiii cu vârsta mai mică de 6 luni, poate să nu corespundă cu exactitate acuității auditive a celor mici.
BAPE este un test care evaluează sincronia neuronală de la un stimul sonor extern, generând un răspuns complex care reprezintă activitatea unor structuri anatomice. Împreună cu alte teste, ne permite să estimăm auzul, deoarece evaluează integritatea nervului auditiv (nervul VIII cranian) până la trunchiul cerebral4.
Astfel, înregistrarea BAEP poate fi influențată atunci când există o anumită afectare a conducției sonore (hipoacuzie neurosenzorială sau de transmisie) sau o anumită modificare a conducției neuronale (de exemplu, o anumită neuropatie auditivă sau o tumoare).5,6,7
Stimul declanșator al BAEP-urilor, de obicei un clic, poate fi dat prin conducție aeriană (AC), care se realizează de obicei, sau prin conducție osoasă (BC), cu ajutorul unui vibrator osos plasat pe porțiunea auriculară postero-superioară la 45° de la orificiul meatului acustic extern.8
În acele cazuri în care BAEP AC este alterat la nou-născuți, se recomandă efectuarea unui BAEP BC2,4,7,9, atât pentru prevalența hipoacuziei de transmisie în această populație, așa cum am menționat anterior, cât și pentru dificultatea diagnosticului în acest interval de vârstă. În astfel de cazuri, atunci când comparăm rezultatele, observăm că pragul BC BAEP se încadrează în limitele normale9-12, iar pragul AC BAEP este crescut.
Cu toate acestea, există foarte puține lucrări de cercetare care utilizează BC BAEP, iar literatura de specialitate prezintă multe dispute de protocol, ceea ce face dificilă clasificarea unui rezultat ca fiind normal, compararea acestuia cu rezultatele AC și, în consecință, aplicabilitatea clinică a acestei metode. Astfel, scopul prezentei investigații a fost de a compara răspunsurile AC și BC BAEP la copii cu vârsta de până la 2 luni fără hipoacuzie.
MATERIALE ȘI METODE
Această investigație a fost efectuată în departamentul de electrofiziologie al instituției noastre, în perioada martie-aprilie 2004. Proiectul a fost aprobat de către Comitetul de Etică al Universității noastre, conform protocolului nr. 0142/2003 și de către Comitetul de Cercetare al acesteia.
Am evaluat doisprezece copii cu vârsta medie de 20 de zile (deviație standard de 7,89 zile) din serviciul de screening auditiv neonatal, ai căror părinți au acceptat participarea la acest studiu și au semnat un formular de consimțământ informat.
Criteriile de includere au fost:
fără plângeri cu privire la auzul copiilor;
fără complicații pre, peri și/sau postnatale sau factori de risc pentru deficiențe de auz conform JCIH2;
timpanometrie de tip „A”, cu un vârf de complianță în jurul valorii de 0daPa, a cărui variație să nu depășească -100 daPa (imitomanometru GSI 33 cu o sondă de 226 Hz);
prezența emisiilor otoacustice de stimulare tranzitorii (TSOAE), cu o reproductibilitate generală ³ 50% și cu cel puțin ultimele 3 benzi de frecvență cu un raport zgomot-semnal de 6 dBpSPL și o stabilitate a sunetului sondei ³ 75% (ILO292 – Otodinamică);
reacția de atenție la sunet și reflexul cohleo-palpebral pentru instrumentele reco-reco și, respectiv, agogô;
prezența undelor I, III și V, cu timpi absoluți între vârfuri și de latență în limite normale pentru vârstă în timpul examenului BAEP la 80 dBHL (Smart EP – Intelligent Hearing Systems);
Copiii care nu au avut criteriile menționate mai sus au fost trimiși la evaluare otorinolaringologică și logopedică.
Am înregistrat undele BAEP de către AC și BC folosind versiunea 2.1X. Dispozitivul Smart EP – Intelligent Hearing Systems, cu copiii în condiții de somn natural și, de obicei, după o masă.
Direcțiile de referință au fost desfășurate pe oasele mastoidei drepte (A2) și (A1), iar electrozii de tensiune (Fz) și de masă (Fpz) au fost plasați pe frunte, după o curățare adecvată a pielii, iar impedanța dintre electrozi a fost considerată mai mică de 5000 ohmi.
Pentru a înregistra undele BAEPs prin AC am folosit telefoane de inserție EARTONE 3ª, cu adaptare adecvată pentru nou-născuți. Am relevat undele I, III și V în intensitățile de 80 dBHL, 60 dBHL, 40 dBHL și 30 dBHL.
Pentru înregistrarea BAEP prin BC am folosit un vibrator osos Radioear B-71 desfășurat pe porțiunea postero-superioară a urechii, fixându-l cu o bandă elastică 3M Coban model 1582, cu lățimea de 5 cm, autoaderentă, cu o putere de 400 ± 25g, măsurată cu un cântar Ohaus – Spring Scale model 8264-M. Unda V a fost investigată în intensitățile de 40dBHL și 30 dBHL. Testul a fost efectuat fără mascare contralaterală.
Parametrii utilizați pentru înregistrările BAEP sunt reprezentați în graficul 1.
Pentru a compara rezultatele obținute de Ac și BC, am folosit:
1-prezența sau absența undei V de către BC la intensitățile de 40 și 30 dBHL cu sau fără unda V de către AC în urechea dreaptă și stângă a fiecărui participant (interval de încredere de 95%) în felul următor:
40 dBHL: unde V VO x unde V VA RE
40dBHL: unde V VO x unde V VA LE
30 dBHL: unde V VO x unde V VA RE
30 dBHL: unde V VO x unde V VA LE
2-Valoarea medie a latențelor de undă V prin BC cu valorile medii ale latențelor de undă V prin AC atât la urechea dreaptă, cât și la urechea stângă la intensitățile de 40 și 30 dBHL.
Prima asociere a fost testată prin testul McNemar, iar cea de-a doua prin analiza varianței cu măsuri repetitive, conform metodelor descrise mai sus.13 Pentru ambele, am considerat nivelul de semnificație statistică de p£ 0,05.
REZULTATE
La 40 dBHL toți copiii evaluați (100%) au răspuns atât prin conducție aeriană, cât și osoasă; și 11 copii (92%) au răspuns prin conducție aeriană și osoasă pe partea dreaptă. La 30 dBHL, 75% și 58% dintre copii au prezentat răspuns atât pentru AC, cât și pentru BC pe urechea dreaptă și, respectiv, pe cea stângă. (Tabelele 1, 2 și 3)
Tabelele 4 și 5 prezintă ratele de apariție a răspunsului pentru fiecare ureche în AC și BC și la fiecare intensitate, cu intervalele de încredere și valorile p respective. Am observat că nu au existat diferențe statistice în ceea ce privește răspunsurile între cele două căi ( p>0,05).
În ceea ce privește timpul de latență a undei V a AC, la 40 dBHL, am înregistrat un timp mediu de 7,39ms, cu un minim de 6,35ms și un maxim de 8,6ms. Și, la 30 dBHL, prin AC, am înregistrat un timp mediu de 7,94ms, cu un minim de 6,75ms și un maxim de 9,7ms.
În ceea ce privește BC, la 40 dBHL, am înregistrat un timp mediu de 9,18ms, cu un minim de 8,45ms și un maxim de 9,55ms. Și, la 30 dBHL, prin BC, am înregistrat un timp mediu de 9,72ms; 9,05ms timpul minim și 10,7ms timpul maxim înregistrat.
Figura 1 prezintă valorile medii ale timpilor de latență constatate prin AC și BC.
DISCUȚII
BC BAEP, deși este înregistrat și interpretat ca și omologul său AC, prezintă unele particularități. În executarea acestui protocol, am întâmpinat unele dificultăți care trebuie precizate pentru investigații viitoare.
Vibratorul osos emite energie electromagnetică, care interferează în înregistrare, provocând artefacte.4,9,14-16 Pentru a minimiza aceste artefacte, vibratorul ar trebui plasat cât mai departe de sondă, aceasta din urmă ar trebui plasată pe lobul urechii sau pe canalul auditiv, sau chiar să se folosească stimuli cu polaritate alternativă.9 În investigația de față am folosit polaritatea alternativă, dar nu am reușit să montăm sonda pe lobul urechii, păstrând-o în regiunea postero-superioară a urechii.
Aceste artefacte electromagnetice îngreunează vizualizarea undelor I și III și, din această cauză, am ales să studiem doar unda V. În plus, intensitatea maximă emisă de vibratorul osos este de, aproximativ, 50 dBHL, iar aceasta generează o amplitudine de răspuns mică9,10,14 , ceea ce face și mai dificilă identificarea undelor mai distale. Această undă dinamică limitată face dificilă stabilirea unui diagnostic diferențial între o hipoacuzie neurosenzorială severă/profundă și o hipoacuzie mixtă severă/profundă.14
Atât poziția, cât și puterea vibratorului osos sunt capabile să modifice timpul de latență al undei V.15 Din acest motiv, vibratorul osos trebuie utilizat întotdeauna în aceeași poziție și la același nivel de putere la toți subiecții; în caz contrar, testul poate genera un timp de latență lung, alterat în comparație cu standardul. Acesta este motivul pentru care am folosit o balanță ca mijloc de a menține o forță de compresie constantă asupra benzii elastice care susține vibratorul osos.
Există, de asemenea, problema mascării urechii contralaterale. Atenuarea interaurală a clicii prin conducție osoasă la copiii sub 1 an este de aproximativ, 25 până la 35 dBHL, necesară mai ales pentru intensități mai puternice, de mascare a urechii netestate.14 Astfel, la intensități de până la 35 dBHL nu este necesar să folosim mascarea contralaterală atunci când testăm nou-născuții și copiii mici.14 Ei menționează, de asemenea, dificultăți de mascare la copiii mici, de exemplu, în cazul celor care dorm deasupra urechii netestate, deoarece se pot trezi cu ușurință la manipularea acesteia și, de asemenea, în cazurile de hipoacuzie conductivă bilaterală. 14
În acest prim studiu, din cauza vârstei copiilor, a prezenței emisiilor otoacustice în timpul screening-ului auditiv (criterii de includere) și, totuși, pentru că la momentul respectiv nu aveam experiență practică cu BC BAEP, am ales să nu folosim mascarea contralaterală. Cu toate acestea, credem în necesitatea și relevanța BC BAEP cu mascare contralaterală pentru o aplicație clinică ulterioară, deoarece poate exista o hipoacuzie unilaterală cu eșec de screening pe această parte, iar mascarea este singura opțiune pe care o avem pentru a izola urechile și pentru a obține rezultate fiabile pentru urechea dreaptă și urechea stângă separat.
Comparând prezența undelor V obținute de AC și BC în intensitățile din apropierea pragului auditiv, nu am obținut diferențe semnificative din punct de vedere statistic, ceea ce indică faptul că există un acord de răspuns pentru BAEP-urile captate de ambele căi la copiii normali și sugerează în continuare că o diferență între cele două trasee indică o pierdere auditivă conductivă. Mai mult decât atât, analizând rezultatele din tabelul 5, observăm că, dacă răspunsul VO este utilizat ca un criteriu de normalitate la 30 dBHL, probabilitatea de a fi clasificat greșit un copil cu auz normal este de 0,17 (1-0,83).
Aceste date le coroborează pe cele din alte investigații16,17, sugerând că diferența de prag electrofiziologic înregistrată de AC și BC (decalaj) poate indica magnitudinea componentei conductive, așa cum am avut în cazul audiometriei comportamentale.
În ceea ce privește timpul de latență a undei V, comparând valorile medii din înregistrarea obținută prin conducție aeriană cu înregistrările undei V prin conducție osoasă la intensitățile de 40 și 30 dBHL, am obținut valori de latență statistic mai mari la BC în comparație cu AC (p = 0,000), (Figura 1), (Figura 1), indiferent de intensitatea testată (p = 0,856). Mulți autori raportează că timpul de latență înregistrat de BC este mai mare decât cel al AC15-18, iar acest lucru se poate întâmpla din cauza diferenței de transmisie a energiei de către transductoare (telefoane și vibrator osos)19 și a spectrului de frecvență a clicului prin conducție osoasă; pe lângă puterea și poziționarea vibratorului osos.14-18
În ceea ce privește intervalul de frecvență a stimulului de clic prin AC și BC, unii autori16,18 au studiat stimulii AC și BC și au observat că la intervalul înregistrat de BC există un vârf de frecvență la 1-2kHz, în timp ce prin AC, acest vârf este între 2-4kHz. Astfel, stimularea cohleei are loc în mod diferit din cauza transductoarelor17, iar prin BC are loc o stimulare a porțiunii medii spre vârful cohleei, cu alte cuvinte, un timp de transmisie mai lung prin membrana bazală, spre deosebire de stimularea AC, care atinge baza cohleei.16,18 Astfel, înregistrarea BC are loc după răspunsul AC.
Acum, în ceea ce privește puterea și poziționarea vibratorului osos, studiile15 arată că, cu cât mai slabă este poziționarea vibratorului osos, cu atât mai mare va fi timpul de latență. În prezenta investigație, am folosit o putere de 400 ± 25g și, astfel, pentru comparațiile viitoare ar trebui să folosim același protocol. Știm că, dacă mărim puterea cu care vibratorul osos este legat de craniu, reducem timpul de latență înregistrat.15 Autorii au arătat că, atunci când au folosit puteri de 425g, 325g sau 225g, timpul de latență BC a fost mai mare decât cel al AC. Cu toate acestea, atunci când au utilizat o putere de 525g s-a întâmplat contrariul, cu alte cuvinte, timpul de latență AC a fost mai mare.15 Autorii sugerează utilizarea unei puteri de 425 sau 525g, deoarece o putere mai mică reflectă o eficiență mai mică în stimularea cohleară și există, de asemenea, posibilitatea ca vibratorul osos să se deplaseze odată cu mișcările copilului. 14,15
În investigația de față, am menținut constante atât puterea vibratorului osos, cât și poziționarea acestuia, menținându-l cu benzi elastice, și nu am avut deplasări accidentale și alterări ale rezultatelor.
Câțiva autori pe care i-am consultat4,15-18 sugerează că, înainte de a pune BAEP-ul în uz clinic de AC și BC, clinicianul ar trebui să standardizeze echipamentul și protocolul ce urmează a fi utilizat, testând atât copiii, cât și adulții, verificând dacă rezultatele sale sunt în concordanță cu cele din literatura de specialitate, stabilind astfel criteriile de normalitate pentru BAEP de AC și BC în serviciul său. Astfel, el/ea poate compara constatările clinice cu valorile normale stabilite și, în cazul în care apare un decalaj între valorile AC și BC, să clasifice hipoacuzia ca fiind neurosenzorială, conductivă sau mixtă.
CONCLUZII
Prin compararea răspunsurilor BAEP de către AC și BC la copii de până la 2 luni fără hipoacuzie, putem concluziona că:
1) Nu există diferențe semnificative statistic în ceea ce privește prezența undei V de către AC și BC în intensitățile apropiate de pragul auditiv.
2) Latența undei V înregistrată de către BC este statistic mai mare decât latența înregistrată de către AC.
2. JCIH. Joint Committee on Infant Hearing 2000. Declarație de poziție: Principii & linii directoare pentru programele de detecție timpurie a auzului & programe de intervenție. Audiology Today 2000; (ediție specială):1-23.
3. White KR, Wohr BR, Behrens TR. Depistarea universală a auzului la nou-născuți cu ajutorul emisiilor otoacustice evocate tranzitoriu: rezultatele proiectului de evaluare a auzului din Rhode Island. Sem Hear 1993;14(1):18-30.
4. Hood L. Aplicații clinice ale răspunsului auditiv al trunchiului cerebral. San Diego: Singular; 1998. p.285.
5. Hood L, Berlin CL. Potențiale evocate auditive. Texas: Pro-Ed; 1986. p.87
6. Hall III JW. Manual de răspunsuri evocate auditive. Boston: Allyn and Bacon; 1992. p.871.
7. Hall III JW, Mueller III HG. Răspunsul auditiv al trunchiului cerebral. În: A: Audiologists desk reference. Principii, proceduri și practici de audiologie diagnostică 1. San Diego: Singular; 1997.p.904.
8. Stuart AM, Yang EY, Yang EY, Stenstrom RM, Reindorp AG. Pragurile de răspuns ale trunchiului cerebral auditiv la clicurile conduse de aer și os la nou-născuți și adulți. Am J Otology 1993;14(2):176-82.
10. Kavanagh KT, Beardsley JV. Răspunsul auditiv evocat auditiv al trunchiului cerebral III. Utilizări clinice ale conducției osoase în evaluarea bolilor otologice. Ann Otol Rhinol Laryngol 1979;88:22-8.
11. Muchnik C, Neeman RK, Hildesheimer M. Răspunsul auditiv al trunchiului cerebral la clicuri cu conducție osoasă la adulți și sugari cu auz normal și hipoacuzie de transmisie. Scand Audiol 1995;24(3):185-91.
12. Freitas VS, Morettin M, Agostinho R, Souza FE, Alvarenga KF, Costa AO. Potenciais evocados auditivos de tronco encefálico por via óssea no diagnóstico audiológico de crianças com malformação de orelha externa și/sau media . În: 19º Encontro Internacional de Audiologia; 2004; Bauru, São Paulo: Academia Brasileira de Audiologia (ABA); 2004.
14. Yang EY, Stuart A. O metodă de răspuns auditiv al trunchiului cerebral la clicuri conduse de oase la testarea sugarilor. J Speech Lang Pathol Audiol 1990;14(4):69-76.
15. Yang EY, Stuart A, Stenstrom R, Hollett S. Efectul forței de cuplare a vibratorului la cap asupra răspunsului auditiv al trunchiului cerebral la clicurile conduse de os la nou-născuți. Ear Hear 1991;12:55-60.
16. Beattie RC. Funcții normative de latență-intensitate a undei V folosind casca de inserție EARTONE 3A și vibratorul osos Radioear B-71. Scand Audiol 1998;27(2):120-6.
17. Gorga MP, Kaminski JR, Beauchaine KL, Bergman BM. O comparație a pragurilor de răspuns al trunchiului cerebral auditiv și a latențelor provocate de stimuli conduși de aer și de os. Ear Hear 1993; 14(2):85-94.
18. Cornacchia L, Martini A, Morra B. Răspunsurile trunchiului cerebral prin conducție aeriană și osoasă la adulți și sugari. Audiologie 1983;22:430-7.