Tratamentul hematomului solidificat tardiv în zona donatoare din spate după reconstrucția sânului cu lambou latissimus dorsi: report of three cases
În timpul urmăririi a 275 de pacienți, din 725 de pacienți care au suferit mastectomie și reconstrucție mamară imediată cu ajutorul lamboului LD între ianuarie 2014 și iulie 2018, am observat și selectat 3 cazuri în care pacientul a prezentat o masă chistică suspectată ca hematom solidificat tardiv care nu a putut fi tratată prin aspirație (Tabelul 1). Aceste 3 paciente au dezvoltat un hematom sub forma unei mase solidificate la nivelul zonei donatoare LD la 24, 48 și 18 luni după operația de reconstrucție mamară. Limfadenectomia axilară a fost executată pentru toate cele 3 paciente.
Tratamentul complicațiilor (de exemplu, serom, hematom, etc.) la nivelul locului donator al lamboului LD după reconstrucția mamară a fost aspirarea imediată cu acul după confirmarea fluctuației la examenul fizic. După aspirație, s-a înregistrat cantitatea de aspirat și s-a aplicat un pansament compresiv cu ajutorul unei benzi elastice. În cazul drenajului lamboului LD după reconstrucția mamară, acesta este îndepărtat atunci când este sub 30 timp de 2 zile consecutive, iar perioada medie de îndepărtare este de aproximativ 2 săptămâni după operație. Altă compresie nu se execută în celălalt loc donator LD, cu excepția acestuia. Urmărirea regulată are loc o dată pe săptămână timp de 2 săptămâni după operație și se verifică starea plăgii. În ceea ce privește activitățile fizice, acestea au loc prin intermediul medicinei de reabilitare de la o săptămână după operație și au loc prin tratament articular cu terapie fizică ușoară pentru a minimiza apariția unui umăr înghețat. În cazul în care nu s-a observat o ameliorare cantitativă în 2 zile de la aspirație, s-a efectuat o nouă aspirație, urmată de injectarea unui amestec de 40 mg de triamcinolonă/salină 1:1 (5 cc) și aplicarea unui pansament compresiv. Utilizând această metodă, au fost efectuate tratamente conservatoare repetitive și multiple. Leziunile care recidivează în mod persistent sau care rămân solidificate au fost mai întâi evaluate prin tomografie computerizată (CT) în ceea ce privește modelul, suprafața și nivelul lor (Fig. 1). Indiferent de partea afectată de masă, în cazul masei lichide, evaluarea citologică se efectuează întotdeauna după execuție, dacă este disponibilă aspirația. În plus, hematomul și seromul sunt clasificate prin Hct pentru a avea grijă de acesta. În cazul în care s-a observat un hematom capsulat sub formă de masă chistică, leziunea a fost evaluată sub anestezie generală. Atât hematomul solidificat, cât și capsula au fost îndepărtate în întregime. Pentru a preveni recidiva leziunii rezecate din cauza forței de forfecare, s-au efectuat suturi de matlasare și de bolster pentru a comprima complet cavitatea. S-a efectuat o urmărire pentru a monitoriza potențiala necroză a locului de sutură. Un drenaj cu presiune negativă a fost poziționat în interiorul cavității, care a fost îndepărtat dacă < 10 cc a fost observat timp de două zile consecutive.
Constatările tomografiei computerizate preoperatorii. Se observă un hematom solidificat tardiv (săgeată galbenă) sub forma unei mase chistice (dimensiuni de 4 × 5 cm) în zona donatoare LD din stânga. (a) vedere axială, (b) vedere coronală
Cazul 1
O pacientă de sex feminin în vârstă de 59 de ani (înălțime, 146 cm; greutate, 49 kg; indice de masă corporală , 23,2) a fost supusă unei mastectomii stângi pentru cancer de sân (T1N0M0 stadiul 1) și unei intervenții chirurgicale de reconstrucție imediată cu un lambou LD (Fig. 2). Pacienta a vizitat ambulatoriul nostru la 2 ani după mastectomie, din cauza unei mase palpabile dezvoltate acut la nivelul zonei donatoare din spate. Rezultatele examenului fizic au indicat dezvoltarea unei mase solide la locul care corespunde cu locul donator anterior al lambourilor LD (Fig. 2). Pacienta nu a suferit niciun eveniment precipitant sau traumatism contondent și nu folosea medicamente cu tendință de sângerare (de exemplu, anticoagulant).
Cazul 1. (a) Constatări preoperatorii. (b) Constatări de hematom solidificat localizat sub polul inferior al scapulei. (c) Hematom solidificat tardiv excizat. (d) Constatări postoperatorii imediate
Am încercat inițial să aspirăm masa palpabilă, dar aceasta nu a putut fi aspirată. A fost efectuată o tomografie computerizată toracică pentru a evalua în continuare leziunea și a fost confirmată o leziune de 3 cm, cu densitate scăzută, de hematom solidificat tardiv sub formă de masă chistică înconjurată de o structură capsulară la fața posterioară sub omoplatul stâng.
Cum leziunea nu a putut fi îndepărtată prin aspirație, a fost planificată excizia chirurgicală sub anestezie generală. În timpul exciziei chirurgicale, am observat un hematom învelit în capsulă, iar în interior a fost identificat un hematom solidificat cu cheaguri de sânge semisolide. Un diagnostic definitiv a fost pus pe baza rezultatelor examenului patologic. Biopsia a arătat că capsula era formată din țesut fibros, iar conținutul chistului cuprindea o parte din sânge și material fibrinoid. În ziua a 6-a după operație, drenajul cu presiune negativă a fost îndepărtat, iar pacientul a fost externat. În timpul vizitelor de urmărire în ambulatoriu, aspirarea seromului din zona extirpată a fost efectuată de 4 ori în total. Pacienta a fost urmărită și nu a existat nicio recidivă sau necesitate de aspirație timp de 8 luni.
Cazul 2
O pacientă în vârstă de 41 de ani (înălțime, 168 cm; greutate, 72 kg; IMC, 25,5) a fost supusă unei mastectomii drepte pentru cancer de sân (T2N2M0 stadiul 3) și unei intervenții chirurgicale de reconstrucție imediată cu un lambou LD. După 4 ani, pacienta a prezentat o masă palpabilă dezvoltată acut la nivelul zonei donatoare din spate și a fost examinată la departamentul de chirurgie din centrul nostru. Examenul fizic a arătat dezvoltarea unei leziuni solide care nu a putut fi aspirată. Pacienta nu a prezentat niciun eveniment declanșator specific sau traumatism contondent sau vreo boală de bază în afară de miomul uterin și chistul ovarian. Pacienta nu se afla sub nici un tratament medicamentos. Tomografia computerizată toracică a confirmat prezența unei mase chistice mărite (dimensiune 9 × 4 cm) în peretele toracic posterior drept și a fost planificată excizia chirurgicală sub anestezie generală. În timpul exciziei chirurgicale, a fost identificat un hematom învelit în capsulă. Diagnosticul definitiv a fost stabilit pe baza rezultatelor examenului patologic. Biopsia nu a evidențiat nicio dovadă de malignitate sau chist benign cu fibroză (Fig. 3). Nu a existat nicio recidivă sau complicație timp de 3 ani.
(a) Constatări grosiere ale hematomului solidificat tardiv. (b) Constatări disecate. Hematomul solidificat a fost înconjurat de o capsulă și complet umplut. Leziunea nu poate fi aspirată
Cazul 3
O pacientă în vârstă de 50 de ani (înălțime, 148 cm; greutate, 53 kg, IMC, 24) a fost supusă unei mastectomii parțiale stângi din cauza unui cancer de sân (T1N0M0 stadiul 1) și unei intervenții chirurgicale de reconstrucție mamară imediată folosind un lambou LD. Pacienta a finalizat radioterapia adjuvantă și a prezentat o vindecare completă. Cu toate acestea, la 18 luni de la intervenția chirurgicală de reconstrucție mamară, pacienta a vizitat centrul nostru cu disconfort la nivelul zonei donatoare a lambourilor LD. Am observat o masă palpabilă care semăna cu un hematom solidificat care nu a putut fi aspirat, iar rezultatul CT a confirmat prezența unui hematom capsulat. A fost planificată excizia chirurgicală sub anestezie generală și atât hematomul solidificat târziu, cât și capsula au fost îndepărtate cu ajutorul. Examinările histologice au arătat că leziunea era compusă din țesut fibrotic dens, cu inflamație cronică focală însoțitoare (Fig. 4).
Constatări histologice. Hematoxilină și eozină, × 100 (a) și × 200 (b). Țesut fibrotic dens (linie punctată roșie) cu unele macrofage încărcate cu hemosiderină și inflamație cronică focală (cap de săgeată neagră) și vase (săgeată neagră)
.