Tratamentul sindromului de furt legat de accesul vascular prin intermediul interpunerii venoase juxta-anastomotice a unui segment de grefă protetică | Nefrología
INTRODUCERE
Fistula arteriovenoasă (AVF) este metoda de elecție pentru accesul vascular în timpul ședințelor de hemodializă la pacienții cu insuficiență renală în stadiu terminal, deoarece, în comparație cu cateterele arteriovenoase protetice sau cu cateterele venoase centrale, este asociată cu rate de complicații mai mici.1,2 Cu toate acestea, există o complicație specifică a AVF sau a grefelor protetice care poate fi severă și chiar pune în pericol viabilitatea membrului afectat: sindromul steal.
Sindromul steal este cauzat de o scădere a perfuziei sanguine distale datorită unei ieșiri a fluxului sanguin preferat proximal prin vena de acces vascular, cu o rezistență mai mică decât patul arterial distal.3 În ciuda faptului că este un fenomen fiziologic observat în până la 73% dintre AVF-uri și 91% dintre proteze (sindromul steal de gradul I),4 acesta poate provoca simptome în până la 8% dintre accese5: durere în timpul dializei (gradul II), durere în repaus (gradul III) sau ulcerație și necroză (gradul IV).6 Atunci când apar aceste simptome, în special în gradele III și IV, sunt necesare proceduri endovasculare sau chirurgicale pentru a restabili fluxul sanguin distal și a preveni leziuni ireversibile sau amputații, menținând permeabilitatea și utilizarea accesului vascular, dacă este posibil.
Tratamentele propuse pentru sindromul steal includ o varietate de tehnici: ligatura (de obicei eficientă, dar care duce la pierderea accesului), repararea leziunilor arteriale asociate proximale sau distale7, ligatura arterei radiale distale (DRAL)8 sau a accesului vascular proximal (PRAL)9 în cazurile de steal la nivelul arcului palmar în fistulele cefalice distale, proximalizarea sau distalizarea anastomozei (PAVA și RUDI)10,11, tehnici de reducere a fluxului (cum ar fi bandingul, cu rezultate imprevizibile dacă este efectuat fără monitorizare intraoperatorie, sau variante ale acestuia, cum ar fi MILLER12, bandingul extern cu benzi protetice13,14 sau simpla ligatură a venelor colaterale nefolositoare15,16), sau DRIL3,17 (revascularizare distală prin interpunerea unui bypass arterial și ligatura arterei native). Rezultatele oferite de aceste tehnici sunt variabile, menținând accesul și rezolvând simptomele ischemice în până la 77% din cazurile tratate cu DRIL. Cu toate acestea, multe dintre ele sunt complexe și induc morbiditate.3
Obiectivul acestui studiu este de a prezenta rezultatele inițiale ale unei tehnici simple și eficiente de tratare a sindromului steal: reducerea fluxului de acces vascular (și creșterea perfuziei arteriale distale) prin interpunerea unui segment de grefă protetică în vena juxta-anastomotică.
MATERIAL ȘI METODĂ
Unitatea noastră de acces vascular (UFAV, Hospital Clínic, Universidad de Barcelona; Barcelona, Spania) oferă o abordare multidisciplinară pacienților care necesită acces vascular pentru hemodializă și este un centru de referință pentru pacienții din districtul nostru de sănătate și din alte centre în ceea ce privește crearea și repararea accesului vascular. Toți pacienții evaluați și tratați de unitatea noastră sunt introduși în mod sistematic și prospectiv într-o bază de date multidisciplinară, care colectează date de bază, comorbidități, accese vasculare anterioare, un istoric detaliat și examinări fizice și ecografice de rutină. Toate procedurile chirurgicale sunt, de asemenea, notate, din nou cu un examen fizic și rezultatele intraoperatorii și postoperatorii imediate, precum și urmărirea postoperatorie.
Pentru acest studiu, am inclus toți pacienții care au venit la unitatea noastră între 2009 și 2012 pentru sindromul steal simptomatic secundar unui acces vascular arteriovenos nativ realizat în unitatea noastră sau în alte centre. Sindromul steal simptomatic a fost definit ca durere la dializă, durere constantă sau ulcerație (gradele II, III și IV) la nivelul mâinii sau antebrațului accesului vascular, asociată de obicei cu alte semne de ischemie a mâinii (paloare, răceală) și după excluderea altor diagnostice diferențiale prin examen fizic și examene complementare selective (sindrom de tunel carpian, dureri articulare, presiune venoasă ridicată etc.).
În perioada de studiu, unitatea noastră a evaluat 51 de pacienți cu sindrom steal simptomatic persistent. După o evaluare și o discuție individuală a fiecărui caz, un examen fizic, o ecografie de rutină și un studiu angio-radiologic selectiv, am exclus din serie pacienții cu transplant renal cu rinichi în stare normală de funcționare (au fost supuși ligaturii accesului), accesele subsidiare care urmau să fie reparate prin alte tehnici (stenoze arteriale proximale sau distale tratate prin proceduri endovasculare, accese distale tratate prin DRAL, ligatura simplă a colateralelor venoase inutile în accesele proximale), accese inutile, prezența unor afecțiuni arteriale distale severe, acele cazuri asociate cu leziuni ulcerate foarte extinse, condiții de sănătate precare sau preferința pacientului.
În cazul fistulelor brahio-basiliene side to side cu mai multe vene de drenaj de ieșire (vena bazilică, vena perforantă a cotului și/sau vena cefalică), am ales să realizăm o ligatură simplă a colateralelor venoase inutile atunci când diametrul uneia dintre acestea era mai mare de 4 mm și să adăugăm o interpoziție protetică la vena utilă (în plus față de ligatura colateralelor inutile) atunci când respectivele colaterale erau toate mai mici. Am renunțat să luăm această decizie pe baza fluxului, având în vedere dificultatea și lipsa de fiabilitate a calculării acestuia cu ajutorul ecografiilor, în special pentru vena perforantă a cotului.
În cele din urmă, au fost incluse 14 cazuri, care au fost tratate cu tehnica de interpoziție protetică. Un segment de proteză tubulară dreaptă de 6 mm din grefă de politetrafluoretilenă (PTFE), cu o lungime de 2 cm, a fost interpus în segmentul venos juxta-anastomotic prin anastomoza cap la cap a ambelor butuci venoși (figura 1). Colateralele venoase inutile (cu diametrul mai mic de 4 mm) au fost ligaturate în AVF brahio-basilică laterală, iar atunci când studiul preoperator (ecografie și/sau angiografie) a evidențiat stenoza arterei perianastomotice, aceasta a fost reparată prin angioplastie patch, pe lângă interpoziția segmentului protetic juxta-anastomotic.
Pe lângă datele de bază și clinice preoperatorii ale pacienților, au fost colectate într-o bază de date prospectivă următoarele:
Examen preoperator: examen fizic (gradul de sindrom steal), examen ecografic (tipul de acces vascular anterior, localizarea, drenajul venos, diametrele arterial și venos, vitezele sistolice, diastolice și medii în artera proximală și artera radială distală din încheietura mâinii).
Examinare intraoperatorie: procedura efectuată, examinare fizică imediată (puls, fior palpabil, suflu la nivelul accesului, puls arterial distal) și ecografie (aceleași măsurători preoperatorii).
Follow-up: urmărirea postoperatorie a simptomelor clinice și a adecvării accesului pentru sesiunile de hemodializă, a permeabilității și a necesității unor proceduri secundare.
Toate intervențiile chirurgicale și examinările au fost efectuate de același chirurg, folosind același dispozitiv ecografic: SonoSite MicroMaxx Ultrasound System (Sonosite Inc, WA, SUA) și un transductor cu matrice liniară de 38 mm HFL38/13-6 MHz, ajustând și direcționând unghiul doppler cu unde pulsate la 60º în funcție de direcția vasului și dimensiunea porții în funcție de diametrul vasului. Măsurătorile intraoperatorii au fost înregistrate în sala de operație, în timpul intervenției chirurgicale și după crearea anastomozei; s-a ținut cont de condițiile aseptice. Aceste măsurători nu au fost luate în considerare în deciziile chirurgicale. Vitezele (PSV, EDV, MV) și RI au fost calculate automat, iar diametrul vasului (adventice-adventice) a fost măsurat manual. Debitele (ml/min) au fost calculate utilizând parametrii propuși de producător: suprafața secțiunii transversale (0,785xD2, în cm2) x viteza medie în timp (MV, în cm/s) x factorul de conversie (0,06). Toate măsurătorile preoperatorii și intraoperatorii au fost efectuate întotdeauna în același loc. debitul de acces vascular a fost estimat în funcție de debitul arterei proximale ca fiind cea mai fiabilă metodă18,19 , respingând debitul venos (mai puțin fiabil18,19 și deoarece există mai multe vene de drenaj care, în multe cazuri, afectează această interpretare). Fluxul total de perfuzie arterială distală nu a fost calculat, deoarece există mai multe artere distale de drenaj (radială, cubitală, interosoasă) care ar trebui adăugate și din cauza complexității tehnice și informatice pe care acest lucru o implică, în ciuda, modificările fluxului arterei radiale distale au fost calculate și considerate o estimare a modificărilor globale ale perfuziei distale.
Statistică
Statistică
S-au obținut statisticile de frecvență și descriptive, iar comparațiile au fost efectuate cu ajutorul software-ului SPSS, versiunea 19.0, descriind mediane și intervale sau intervale interquartile (percentile 25-75) și procente. Modificările fluxurilor au fost definite ca procente de schimbare (/preoperator) și au fost descrise ca mediane și intervale interquartile. Diferențele statistice între grupuri au fost evaluate cu ajutorul testului Wilcoxon signed rank pentru comparații ale fluxurilor preoperatorii. Măsurile de timp până la eveniment au fost analizate utilizând analiza de supraviețuire Kaplan- Meier, cu procente estimate la 12 și 24 de luni. O valoare P
REZULTATE
Cei 14 pacienți incluși în acest studiu (57% bărbați, vârsta mediană 72 de ani) au avut un procent ridicat de comorbidități (86% hipertensiune arterială, 78% antecedente de fumat, 71% dislipidemie, 57% cardiopatie ischemică, 43% diabet zaharat, 29% arteriopatie periferică simptomatică severă, 21% boală pulmonară obstructivă cronică). Toți se aflau în tratament de substituție renală prin hemodializă de o mediană de 1,1 ani (interval de la 0,2 la 5,1), deși accesul arteriovenos propriu-zis a fost realizat cu 1,5 ani mai devreme (interval de la 0,1 la 12,7), acesta fiind un acces secundar în 50% din cazuri. Toți au avut sindromul steal simptomatic (gradul II: 2, gradul III: 8, gradul IV: 4).
Accesele AVF originale sunt descrise în tabelul 1. Toate au fost fistule proximale cu o venă de drenaj cefalică sau bazilică, sau ambele. Așa cum a fost deja descris în cazul fistulelor brachio-basilice de la o parte la alta, vena perforantă a cotului sau alte vene inutile (bazilică proximală sau cefalică) au fost ocluzate sau aveau un diametru sub 4 mm. 71% dintre accese au fost în brațul stâng.
Toate cazurile au fost tratate folosind tehnica de interpoziție protetică juxta-anastomotică (descrisă mai sus). Stenozele anastomotice arteriale au fost diagnosticate în 2 cazuri și reparate printr-o angioplastie suplimentară cu plasture arterial. În cele 8 cazuri de fistule arteriovenoase brahio-basiliene, de la o parte la alta, am efectuat, de asemenea, o ligatură a venelor colaterale mici și inutile (vene perforante sau bazilice proximale cu diametrul mai mic de 4 mm), iar în 5 cazuri am efectuat o transpoziție superficială a venei bazilice proximale. Toate cazurile au fost efectuate sub anestezie locală sau regională și în regim ambulatoriu, fără internare în spital.
Succesul tehnic al procedurii a fost de 100%. Ecografia pre și postoperatorie a arătat o reducere imediată a fluxului de acces de 39% (flux arterial proximal) și o creștere a fluxului arterei radiale distale de 477% (tabelul 2).
Simptomele ischemice au dispărut complet și leziunile ischemice s-au vindecat în urma tehnicii de interpoziție protetică în 12 cazuri (86%, figura 2). Cu toate acestea, celelalte două cazuri au prezentat o ameliorare parțială cu durere ischemică persistentă, necesitând în cele din urmă ligatura de acces în termen de trei luni de urmărire. Eșecul tehnic a fost atribuit unei stenoze arteriale proximale care nu a fost diagnosticată inițial și unei artere de calibru mic și debit scăzut. Ambele cazuri, după repararea inițială, au avut cea mai mică creștere a fluxului sanguin distal și scăderea fluxului de acces din toate seriile. Complicația postoperatorie a apărut din cauza ruperii unei vene bazilice excesiv de dilatate care suferise o transpoziție superficială, la trei zile după procedura inițială, care a necesitat o ligatură permanentă a accesului. Nu au existat amputări minore sau majore în niciun caz după intervenția chirurgicală sau în timpul urmăririi.
Mediul de urmărire a fost de 12,04 luni (interval 0,2 – 33,5). Nu au existat pierderi la urmărire, nu au existat simptome ischemice noi sau tromboze de acces și doar o singură reintervenție (angioplastie cu balon) efectuată din cauza stenozei protezei interpuse în timpul urmăririi. Prin urmare, permeabilitatea primară, primară asistată și secundară fără simptome ischemice a fost de 78%, 78% și 78% la 12 luni și, respectiv, de 62%, 78% și 78% la 24 de luni (figura 3).
DISCUȚII
Sindromul steal este cauzat de o scădere a perfuziei sanguine distale din cauza unei ieșiri a fluxului sanguin preferat proximal prin vena de acces vascular, cu o rezistență mai mică decât patul arterial distal.3 Unele cazuri de sindrom steal pot fi reparate prin tratamente specifice (stenoza arterială proximală sau distală poate fi tratată de obicei prin tehnici endovasculare, sindroamele steal din fistulele radiocefalice datorate furtului de arc palmar pot fi reparate prin DRAL8 sau alte sindroame de debit venos în exces datorate colateralelor mari pot fi tratate cu simple ligaturi venoase nefolositoare15,16).
Cu toate acestea, în multe cazuri de accese proximale fără leziuni arteriale sau vene colaterale mari și nefolositoare, sindromul steal se datorează direct excesului de flux dinspre arteră spre fluxul venos în detrimentul sistemului arterial distal. În aceste cazuri, tratamentul propus de grupul nostru (interpoziția venoasă juxta-anastomotică a unui segment de grefă protetică de 6 mm, cu repararea selectivă a stenozelor arteriale prin angioplastie cu plasturi și ligaturarea venelor colaterale inutile) inversează parțial această afecțiune, reducând fluxul global al fistulei și crescând perfuzia sanguină distală. Aceste modificări ale fluxului au fost observate prin măsurători ecografice. Reducerea globală a fluxului de acces cu 39% și creșterea fluxului distal al arterei radiale în proporție de 477% (rezultă, prin urmare, că există o reducere a fluxului de acces în detrimentul unei reduceri a fluxului venos de ieșire, crescând astfel perfuzia sanguină arterială distală). În plus, rezultatele la doi ani de urmărire sunt promițătoare (permeabilitate primară și secundară asistată 78%).
Tehnica de interpoziție protetică este o tehnică de reducere a fluxului (o variantă a bandajului clasic, dar care controlează diametrul și lungimea), crescând astfel presiunea de perfuzie arterială distală. Alte tehnici de reducere a fluxului au fost eficiente, dar au rezultate imprevizibile. Cea mai utilizată la nivel mondial este bandingul, care este o ligatură parțială a venei juxta-anastomotice. Deși eficientă în unele cazuri, aceasta a fost legată de rezultate inconsecvente și de rate ridicate de eșec din cauza ligaturilor excesiv de strânse sau slăbite. Pentru a asigura diametrul ligaturii, au fost concepute tehnici precum MILLER banding (asigurarea diametrului ligaturii cu o bilă endoluminală),12 banding asistat de un dilatator20 sau monitorizat intraoperator cu măsurători de flux și presiune digitală21 , obținându-se astfel rezultate mai bune. Utilizarea segmentelor protetice ca bandaj extern, pentru a reduce diametrul venei13,14, a arătat, de asemenea, rezultate mai bune decât bandajul obișnuit, însă, în funcție de diametrul venei, există preocupări în ceea ce privește riscul de stenoză și tromboză din cauza excesului de țesut de pliu intra-banding.
Alte tehnici, cum ar fi PAVA sau RUDI10,11 sau interpoziția de segmente protetice cu bucle lungi22 sunt proceduri mai complexe, care utilizează segmente protetice mai lungi și prezintă un risc crescut de tromboză, dar au același obiectiv ca și procedura prezentată: reducerea fluxului de acces prin reducerea diametrului vasului la cel al segmentului protetic interpus și, prin urmare, se obține același rezultat.
Tehnica cea mai frecvent utilizată pentru a trata sindromul steal este probabil DRIL3,17: utilizarea unui bypass arterial humero-humeral de la proximal la distal de anastomoza arterio-venoasă (de obicei cu un segment de venă safenă) plus ligatura arterei native (între fistula originală și anastomoza distală a bypass-ului). Astfel, artera nativă de la originea bypass-ului până la anastomoza arteriovenoasă (de diametru mai mic decât bypass-ul și, mai ales și cu siguranță, de diametru mai mic decât vena de ieșire) acționează ca o stenoză în ceea ce privește fluxul venos. Din această perspectivă, și în ciuda altor explicații hemodinamice mai puțin ușor de înțeles, DRIL atinge același obiectiv ca și interpoziția protetică: determină o scădere a dimensiunii vasului care face legătura între sistemul arterial și fluxul venos de ieșire (în DRIL: artera nativă, iar în tehnica de interpoziție: un segment protetic), pentru a produce o scădere a fluxului dinspre artera proximală spre venă și creșterea fluxului sanguin arterial distal. Cu toate acestea, DRIL utilizează o tehnică mai complexă și cu o morbiditate mai mare decât tehnica de interpoziție în același scop, cu riscul ca complicațiile bypass-ului să provoace ischemia brațului.3 În tehnica de interpoziție, ocluzia procedurii afectează doar accesul arteriovenos și nu și viabilitatea brațului. Mai mult, DRIL a obținut un procent de succese timpurii și permeabilitate apropiat de 77%, similar cu tehnica de interpoziție protetică.
Cele trei complicații inițiale care au apărut în seria noastră ar fi putut fi probabil evitate. Transpunerea superficială a unei vene excesiv de dilatate crește riscul de sângerare și nu ar fi trebuit să fie efectuată, ci înlocuită cu un acces protetic. O eroare de diagnosticare a fost responsabilă de faptul că nu s-a diagnosticat stenoza arterială proximală, care ar fi putut fi tratată anterior și astfel ar fi făcut posibilă evitarea interpoziției protetice. Iar în arterele de calibru mic reparațiile ar trebui efectuate cu proteze de diametru mai mic (4 mm).
Studiile ecografice și de compresie ale fistulei au arătat două cazuri de stenoză arterială în segmentul distal al anastomozei inițiale. Aceste cazuri au necesitat, pe lângă interpoziția protetică, repararea prin intermediul unei angioplastii arteriale patch. Posibil ca aceste cazuri să fi fost candidați buni pentru repararea cu ajutorul DRIL, salvând stenoza arterială cu un bypass, dar cu această tehnică au fost tratate ambele defecte: stenoza arterială și excesul de debit de ieșire din venă. Alte proceduri, cum ar fi ligatura venelor colaterale inutile sau transpoziția superficială a unei vene bazilice proximale, sunt importante pentru a completa reducerea fluxului și a crește utilitatea accesului final.
După cum a fost descris anterior, în cazul fistulelor brachio-basilice de la o parte la alta cu drenaj venos colateral inutil (venele perforante bazilice proximale sau ale cotului), o simplă ligatură a acestora poate fi suficientă pentru a rezolva sindromul steal.15 Dar, având în vedere experiența noastră anterioară nefastă cu această tehnică și dificultatea și lipsa de fiabilitate la calcularea fluxului colateral cu eco-Doppler, în special pentru vena perforantă a cotului (greu de măsurat sau de comprimat selectiv), am ales să ligaturăm respectivele colaterale atunci când acestea erau patente și aveau un diametru mai mare de 4 mm. Doar atunci când acestea au fost mai mici, am adăugat tehnica de interpoziție protetică la ligatură, deoarece simpla ligatură ar putea fi responsabilă de eșecul procedurii din cauza reducerii insuficiente a fluxului de acces. Poate că în viitor, în urma rezultatelor prezentate, monitorizarea ecografică a fluxurilor pre și post ligatură intraoperatorie a colateralelor simple (mai degrabă decât a diametrului acestora sau a ligaturii simple sistematice și a urmăririi clinice) ar putea ajuta la definirea acceselor de la o parte la alta care necesită efectuarea tehnicii de interpoziție protetică.
Pentru acest studiu a fost utilizat un dispozitiv duplex convențional portabil pentru diametrele morfologice și de flux. În ciuda faptului că este foarte util, ușor de utilizat chiar și în condiții intraoperatorii și disponibil în majoritatea serviciilor, fluxurile estimate pot fi mai mari și există o corelație scăzută cu alte tehnici mai fiabile (rata de diluție a ultrasunetelor sau indicii cantitativi de culoare a vitezei); motivul este probabil sensibilitatea ridicată a Doppler-ului convențional la fluxurile turbulente.23 Tocmai din acest motiv, multe grupuri recomandă măsurarea fluxului în artera proximală ca o estimare a amplorii fluxului de acces, evitând măsurătorile în venă: aceasta are o relație mai bună cu fluxul de acces, are un flux mai laminar, cu un perete regulat, cu suprafață circulară și este mai dificil de comprimat cu sonda.18,19 Acesta a fost motivul pentru estimarea fluxului de acces arteriovenos prin fluxul arterial proximal.
Există mai multe limitări ale validității studiului nostru: este o serie scurtă, fără un grup de control, în care comparațiile sunt dificile, iar măsurătorile ecografice pot avea erori de sistem. În plus, așa cum s-a discutat deja, în unele cazuri din serie, simpla ligatură a venelor colaterale ar fi putut fi un tratament alternativ la interpoziție plus ligatură colaterală.
În concluzie, interpoziția unui segment de grefă protetică în vena juxta-anastomotică, cu repararea selectivă a stenozei arteriale prin angioplastie patch și ligatura colateralelor venoase inutile, poate trata eficient sindromul de furt simptomatic cauzat de un acces vascular arteriovenos, crescând perfuzia arterială distală și reducând fluxul de acces. În ciuda unor greșeli evitabile în seria noastră, această tehnică este promițătoare la doi ani de urmărire. Indicațiile sale posibile sunt sindroamele steal simptomatice (gradul II până la IV) în accesele arteriovenoase proximale fără leziuni arteriale proximale asociate sau colaterale venoase inutile patente mari, și hiperfluxul demonstrat.
Conflicte de interese
Autorii declară că nu au conflicte de interese legate de conținutul acestui articol.
Tabelul 1. Descrierea tipurilor de accese arteriovenoase abordate în serie.
Tabel 2. Comparația fluxurilor pre și postoperatorii în artera humerală proximală și artera radială distală (mediane și intervale interquartile, și% de schimbare)
Figura 1. Imagini intraoperatorii ale interpunerii unui segment protetic , unul (B) cu ligatura suplimentară a venelor colaterale nefolositoare (vena bazilică proximală).
Figură 2. Leziune ischemică la nivelul degetului 5 al mâinii, secundară unui sindrom steal datorat unei fistule arteriovenoase brahio-cefalice (A); ameliorarea leziunii la 2 săptămâni după repararea prin tehnica grefei de interpoziție (B).
Figura 3. Funcția de supraviețuire Kaplan-Meier.
.