Tremuratul brațului stâng și al piciorului stâng la un pacient cu antecedente de sifilis tratat

Tremuratul brațului stâng și al piciorului stâng la un pacient cu antecedente de sifilis tratat

Daniel Brotman, MD, a obținut diploma de medic la Facultatea de Medicină a Universității din Virginia în 1997 și a absolvit rezidențiatul în medicină internă la Spitalul Johns Hopkins în 2000. A petrecut 5 ani ca spitalizator la Cleveland Clinic Foundation, unde a condus programul de bursă în medicina spitalicească și a fost implicat activ în cercetarea în medicina perioperatorie, precum și în complicațiile cardiovasculare ale spitalizării. Dr. Brotman s-a întors la Johns Hopkins în 2005 pentru a conduce programul de spitalizare și a rămas activ din punct de vedere clinic în medicina spitalicească și în medicina consultativă pentru pacienții internați. În prezent, el beneficiază de finanțare externă de cercetare pentru a studia pacienții spitalizați cu insuficiență cardiacă congestivă și își continuă cercetările în medicina perioperatorie și în bolile vasculare. Dr. Brotman este un peer reviewer căutat pentru peste 20 de reviste medicale importante, este editor asistent al Journal of Hospital Medicine, editor asociat al Cleveland Clinic Journal of Medicine și consultant editorial pentru The Lancet. De asemenea, este membru al Comitetului Reuniunii Anuale și al Grupului de Lucru Academic al Societății de Medicină Spitalicească.

Historie

Un bărbat în vârstă de 65 de ani s-a prezentat la departamentul de urgență în aprilie 1999 pentru evaluarea unor posibile convulsii.(1) Avea antecedente de hipertensiune arterială tratată și sifilis tratat și era în curs de evaluare ambulatorie pentru un anevrism al arcului aortic. Principala sa plângere a fost un tremur incontrolabil al brațului și piciorului stâng. Primul episod de scuturare avusese loc cu 1 an mai devreme. La acel moment, se plimba când a dezvoltat brusc tremurături incontrolabile ale brațului și piciorului stâng. Acest episod a durat câteva secunde și a încetat spontan când pacientul s-a așezat. Din acel moment, episoadele au apărut intermitent, aproximativ o dată sau de două ori pe săptămână. Tremuratul se producea numai atunci când pacientul se afla în poziție verticală și se rezolva întotdeauna atunci când se așeza sau se culca.

Nu a solicitat asistență medicală pentru aceste simptome deoarece nu le percepea ca reprezentând o problemă medicală gravă. Cu toate acestea, în cursul lunii de dinaintea internării, episoadele crescuseră dramatic în frecvență – se produceau de mai multe ori pe zi și provocaseră mai multe căderi. La momentul prezentării, pacientul era incapabil să meargă și se plângea că de fiecare dată când stătea în picioare dezvolta mișcări de tremurat. Tremuratul se reducea în câteva secunde când se așeza, astfel încât durata fiecărui episod nu era mai mare de 10 secunde. Caracterul episoadelor a fost întotdeauna același: doar brațul și piciorul stâng au fost afectate, el a rămas întotdeauna alert în ciuda incapacității sale de a controla trepidațiile și nu a observat nicio slăbiciune sau parestezii după episoade. El a negat orice antecedente de convulsii, accident vascular cerebral sau sincopă. De asemenea, a negat dureri de cap, febră, dureri toracice, artralgii și erupții cutanate.

Examinare și investigații

Pacientul părea sănătos și confortabil. Tensiunea arterială la nivelul extremităților superioare a fost de 162/54 mmHg la stânga și 73/56 mmHg la dreapta. El era afebril. Pulsul carotidian și cel radial au fost clasificate ca fiind 3+ la stânga și 1+ la dreapta. Zgomotele cardiace erau normale; exista un murmur de ejecție care iradia spre artera carotidă stângă, dar nu și spre dreapta. Plămânii erau limpezi, venele gâtului erau plate și nu existau edeme. Nu existau articulații umflate sau erupții cutanate. Examenul neurologic a fost normal în timp ce pacientul era așezat sau întins. Cu toate acestea, la fiecare încercare de a se ridica în picioare, a dezvoltat tremurături de mare amplitudine de 3-4 Hz ale brațului și piciorului stâng. El nu a putut controla în mod voluntar scuturatul, dar a rămas alert și vorbitor în timpul fiecărui episod. El nu a putut sta în poziție verticală suficient de mult timp pentru măsurători ortostatice ale tensiunii arteriale și pulsului.

Imagistica prin rezonanță magnetică cerebrală (IRM) și angiografia prin rezonanță magnetică au fost normale, cu excepția unor modificări ischemice ușoare ale vaselor mici. O angiogramă aortică (Fig. 25.1) a evidențiat un anevrism proximal de 5 cm al aortei care implica originea arterei innominate și obstrucționa fluxul antegrad al acesteia. Cu toate acestea, exista flux în artera subclavie dreaptă prin trecerea retrogradă din artera carotidă comună dreaptă. Circulația în carotida comună stângă și în subclavia stângă a fost normală. Artera vertebrală dreaptă nu a fost vizualizată.

La câteva ore după angiografia aortică, pacientul a dezvoltat slăbiciune și amorțeală în brațul și piciorul stâng, care nu mai erau posturale, ci constante. Un RMN cerebral ponderat prin difuzie repetat a evidențiat un nou infarct de mici dimensiuni care a implicat talamusul ventrolateral drept și capsula internă posterioară (Fig. 25.2).

Diagnostic

Accidente ischemice tranzitorii (AIT) cu tremurături ale membrelor ortostatice.

Tratament și rezultat

Pentru că o intervenție chirurgicală cardiacă imediată ar fi riscat transformarea hemoragică a accidentului vascular cerebral (AVC) ischemic acut al acestui pacient, el a fost observat timp de o lună înainte de a fi supus cu succes înlocuirii prin grefă a arcului aortic și a vaselor mari. Examinarea specimenului patologic a evidențiat modificări aterosclerotice și o ușoară infiltrare limfocitară a peretelui aortic, în concordanță cu (dar nu specifică pentru) aortita sifilitică tratată. Din fericire, deficitele sale neurologice s-au rezolvat aproape complet prin reabilitare. Pacientul a fost văzut ultima dată în aprilie 2000, iar la acel moment era ambulator și fără slăbiciune sau episoade de tremurături ale membrelor.

Comentariu

AVC-ul pacientului a dus la simptome în aceeași distribuție corporală care fusese implicată în episoadele precedente de tremurături ale membrelor, indicând că tremuratul a reprezentat probabil AIT-uri recurente.(1) Alți autori au descris AIT de tremurături ale membrelor cauzate de stenoza carotidei interne, uneori posturale și alteori precedând AVC-uri ischemice.(2-4) Acest caz demonstrează că astfel de simptome pot rezulta și din ocluzii mai proximale.

Deși patogeneza AIT de tremurături ale membrelor nu este bine înțeleasă, Baumgartner și Baumgartner au studiat reactivitatea vasomotorie cerebrală la o serie de pacienți cu această tulburare.2 Ei au constatat că vasodilatația indusă de dioxidul de carbon a fost absentă în vasele cerebrale ale emisferei afectate, ceea ce implică faptul că vasele de rezistență erau deja dilatate la maximum. Acest lucru sugerează că prezența unei ischemii critice cu o colateralizare limitată poate predispune la episoadele de scuturare a membrelor la pacienții afectați. Aceștia și alți autori nu au găsit nicio dovadă de activitate convulsivă pe EEG la pacienții afectați de AIT cu tremurături ale membrelor.(2,3,5,6)

Alte explicații ale simptomelor acestui pacient ar putea include convulsii focale,7 tremor ortostatic sau neurosifilis pur. Deși nu a fost efectuat niciun EEG în timpul unui episod de scuturare a membrelor, convulsiile motorii focale au fost puțin probabile din cauza debutului și terminării previzibile a scuturării membrelor cu statul în picioare și în șezut. Tremorul ortostatic este puțin probabil deoarece implică de obicei ambele picioare și are o frecvență mai mare (13-18 Hz)(8).(8) Este posibil ca neurosifilisul să fi declanșat modificări inflamatorii în arterele cerebrale, dar este puțin probabil să fi cauzat AVC deoarece a avut loc la scurt timp după angiografie.

Ce am învățat din acest caz?

Acest caz ilustrează trei puncte clinice importante:

• AIT-urile pot mima convulsiile prin prezentarea cu tremurături ale extremităților;
• AIT-urile cu tremurături ale membrelor, ca și alte AIT-uri, pot semnala un AVC iminent și ar trebui să fie evaluate temeinic; și
• scuturarea posturală a membrelor este sugestivă pentru afectarea severă a circulației cerebrale anterioare și ar trebui să declanșeze evaluarea arterelor carotide, precum și a aortei proximale dacă pacientul are antecedente de sifilis sau alți factori de risc pentru un anevrism aortic.

Cum a modificat acest caz abordarea noastră în ceea ce privește îngrijirea și tratamentul pacienților noștri cu epilepsie?

Ne gândim acum la posibilitatea AIT de tremurături ale membrelor la pacienții despre care se crede că au crize motorii focale atunci când mișcările sunt legate de postură.

1. Brotman DJ, Fotuhi M. Syphilis and orthostatic shaking limbs. Lancet 2000;356:1734.
2. Baumgartner RW, Baumgartner I. Reactivitatea vasomotorie este epuizată în atacurile ischemice tranzitorii cu tremurături ale membrelor. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1997;65:561-4.
3. Baquis GD, Pessin MS, Scott RM. Tremuratul membrelor: un AIT carotidian. Stroke 1985;16:444-8.
4. Firlik AD, Firlik KS, Yonas H. Diagnosticul fiziologic și tratamentul chirurgical al tremuratului recurent al membrelor: raport de caz. Neurosurg 1996;39:607-11.
5. Zaidat OO, Werz MA, Landis D, Selman W. Scuturarea ortostatică a membrelor din cauza hipoperfuziei carotide. Neurology 1999;53:650-1.
6. Tatemichi TK, Young WL, Prohovnik I, Gitelman DR, Correll JW, Mohr JP. Insuficiența perfuziei în atacurile ischemice tranzitorii cu scuturare a membrelor. Stroke 1990;21:341-7.
7. Kaplan PW. Convulsiile focale care seamănă cu atacurile ischemice tranzitorii datorate ischemiei subclinice. Cerebrovasc Dis 1993;3:241-3.
8. McManis PG, Sharbrough FW. Tremorul ortostatic: caracteristici clinice și electrofiziologice. Muscle Nerve 1993;16:1254-60.