Tulburarea de personalitate borderline și rezistența la tratament
Constatările din cercetările longitudinale și dezvoltarea tratamentelor specifice BPD validate empiric au ajutat de atunci la transformarea reputației sale de tulburare netratabilă într-una care poate fi destul de receptivă la tratament. Două studii prospective longitudinale au arătat că psihopatologia BPD se ameliorează progresiv, cu rate impresionante de remisiune de 40% până la 50% în 2 ani și de 70% până la 80% până la 10 ani.3,4
Tratamentele validate empiric au demonstrat modul în care terapiile trebuie să fie adaptate în mod specific pentru un tratament de succes al BPD. Primul dintre acestea, terapia comportamentală dialectică (DBT), a fost dezvoltat abia după ce s-a realizat că pacienții cu BPD rezistau la o abordare comportamentală tradițională. DBT a încorporat tehnici de validare și conceptul de acceptare într-un cadru cognitiv-comportamental.5 În mod similar, terapia centrată pe scheme a fost dezvoltată pentru pacienții cu tulburări de personalitate care „nu răspundeau” la – sau „recidivau” la – terapia cognitiv-comportamentală standard.6 Mai multe dintre aceste abordări abordează în mod explicit comportamentele tipice ale pacientului borderline care interferează cu tratamentul, astfel încât răspunsurile sale să nu fie personalizate sau hiperreactive.
Original, conceptul de rezistență la tratament a fost definit în termeni psihanalitici. Freud a descris fenomenul de rezistență în sens larg ca fiind „tot ceea ce întrerupe progresul muncii analitice”. Termenul „rezistență” se referea adesea la apărări sau la aspecte ale structurii de caracter care reprezentau obstacole pentru terapeuți. În prezent, rezistența la tratament se referă adesea la simptome psihiatrice care nu răspund la tratamentele altfel eficiente. Cea mai larg recunoscută utilizare a acestui sens modern al rezistenței este depresia rezistentă la tratament, care descrie o formă de depresie care nu se remite în ciuda unui tratament rezonabil și extins (de obicei psihofarmacologic). Atât rezistența psihologică la tratament, cât și rezistența simptomelor de a răspunde conform așteptărilor se referă la o varietate de fenomene care pot face ca tratamentele în general eficiente să devină ineficiente.
BPD este asociat cu ambele forme de rezistență, iar aceste surse subiacente se pot suprapune. Formele particulare de apărare manifestate de pacienții cu BPD pot constitui rezistență terapeutică. Cu toate acestea, atunci când BPD coexistă cu tulburări de dispoziție, aceste tulburări adesea nu reușesc să răspundă la tratamente atât de bine pe cât se aștepta.7
În cele ce urmează prezentăm viniete de caz pentru a ilustra tratamentul rezistenței terapeutice pe care clinicienii îl întâlnesc frecvent. Discutăm mai întâi rezistența la tratament legată de un diagnostic Axis I care este comorbid cu BPD. Aceasta este urmată de o discuție despre alte 2 forme de rezistență terapeutică – îndreptățirea și dinamica dintre pacientul cu BPD și familia sa. Oferim recomandări despre cum să gestionăm aceste diferite forme de rezistență.
Comorbiditatea ca sursă de rezistență la tratament pentru tulburările Axei I
Pacienții cu BPD se prezintă adesea cu un istoric de diagnostic și tratament pentru mai multe tulburări ale Axei I, în principal în domeniul dispoziției, anxietății, consumului de substanțe și alimentației.8 La astfel de pacienți, este important să se determine dacă BPD este prezent, deoarece acesta, ca și alte tulburări de personalitate, este un factor frecvent citat de rezistență la tratament pentru tulburările comorbide.9,10 Nerecunoașterea efectului BPD comorbid sau al tulburărilor de dispoziție determină adesea atât pacientul, cât și clinicianul să pună speranțe nejustificate în răspunsul așteptat la medicamente.
VINETE DE CAZ
Sara, o femeie în vârstă de 25 de ani cu antecedente de tăieturi repetate și depresie, a fost spitalizată atunci când a luat o supradoză de antidepresiv după o despărțire nervoasă cu un prieten. Psihiatrul ei internat a diagnosticat depresia și a încercat fără succes să o trateze cu medicamente. A fost încercată terapia electroconvulsivă, fără nicio îmbunătățire nici a stării de spirit, nici a comportamentului de tăiere.
De fiecare dată când Sara amenința să se taie, personalul a răspuns cu o monitorizare sporită. În cele din urmă, ea a fost observată în mod constant, i s-au confiscat hainele și i s-a cerut să poarte un halat în permanență. Echipa de tratament se temea că, fără aceste constrângeri, Sara s-ar fi sinucis. Când Sara a fost în cele din urmă externată, diagnosticul psihiatrului fusese schimbat în BPD, dar pacienta se agăța totuși de diagnosticul său primar de tulburare depresivă majoră (MDD). Deoarece accentul fusese pus atât de mult timp pe MDD, poziția ei față de tratament – pasivă și așteptând multe de la medicamente – era predeterminată. Terapeutul ei ambulatoriu s-a străduit să o facă pe Sara să colaboreze cu ea pentru a discuta evenimentele și sentimentele care au precedat impulsurile ei de a se tăia. Sara credea că tratamentul ar trebui să se concentreze pe a o face să se „simtă mai bine” și că acest lucru depindea de obținerea medicației potrivite. Ea a cerut în mod continuu schimbări de medicație și a perceput întrebările terapeutului ca fiind „nepăsătoare” sau o „pierdere de timp.”
Pentru clinicienii care nu au experiență în tratarea pacienților cu BPD, scenarii ca acesta sunt frecvente. Unii cred că tratamentul unei patologii comorbide din Axa II poate fi amânat până după ce pacientul a fost externat, în ciuda relației clare dintre simptomele acute și conflictele interpersonale sau alți factori de stres social. În această vignetă, echipa de tratament a Sarei s-a ocupat cu sârguință de simptomele depresive ale acesteia, dar abordarea pe care au folosit-o a încurajat o speranță nejustificată că tratamentele somatice îi vor rezolva depresia. De asemenea, a încurajat un rol pasiv din partea Sarei; ea nu a fost considerată responsabilă pentru nicio parte a ameliorării. Eșecul ei de a nu se mai tăia ar putea fi interpretat ca o rezistență a ei împotriva tratamentului, dar aproape sigur a fost legat de strategiile dezinformate adoptate de echipa de tratament. Tratamentele Sarei i-au întărit convingerea că problemele ei erau în afara ei și că se putea baza pe altcineva pentru a le rezolva.
Medicii ar trebui să trateze în mod activ atât simptomele dispoziției/anxietății, cât și simptomele BPD, dar BPD comorbid scade răspunsul probabil la medicamente. Intervențiile psihoterapeutice care necesită activitate și responsabilitate din partea pacientului sunt cele mai eficiente. Atunci când există probleme borderline în curs de desfășurare (cum ar fi automutilarea recurentă și reactivitatea extremă la problemele interpersonale), aceste probleme trebuie să fie un punct central în tratamentul în curs de desfășurare încă de la început.11 Oferindu-le acestor pacienți instrumente pentru a-și gestiona anxietatea, afectele și impulsurile în loc de automutilare, le oferim posibilitatea de a-și gestiona propria siguranță. Acest lucru îi ajută să înceapă să se concentreze în interior, mai degrabă decât să depindă de salvarea din partea altora.
Dreptul ca formă de rezistență
Pacienții cu BPD sau tulburare de personalitate narcisistă (sau ambele) se pot simți îndreptățiți la un tratament special și adesea caută doar forme de atenție aprobatoare din partea celor care îi tratează. Astfel de apeluri pentru tratament special îi pot determina pe clinicieni să se îngrijoreze că gratificarea lor poate întări așteptările interpersonale nerealiste, dar că refuzul poate determina o înrăutățire reactivă a simptomelor sau renunțarea la tratament.
VINETE DE CAZ
Kathy este o femeie divorțată în vârstă de 52 de ani care este trimisă pentru tratament în urma unei tentative de suicid legate de pierderea locului de muncă. Kathy a început terapia cu scopul de a dezvolta relații mai apropiate. Copiii ei nu vorbesc cu ea, iar familia ei raportează că merge pe coji de ouă în jurul ei din cauza volatilității sale. La începutul tratamentului, Kathy a solicitat de mai multe ori ca orele de programare să fie ajustate pentru a se adapta la programul ei și a avut nevoie frecvent să mute mobilierul din cabinet pentru a se potrivi mai bine cu ea. Terapeutul a gestionat această situație spunând că înțelegea de ce se preferă astfel de schimbări, dar că, din păcate, nu a fost în măsură să satisfacă cererile lui Kathy. De asemenea, terapeutul i-a reamintit lui Kathy că era foarte interesată să o ajute să își atingă obiectivele tratamentului.
Dificultatea cea mai mare a fost că, în terapie, Kathy a stăruit asupra modului în care se descurca mai bine decât alte persoane pe care le cunoștea. Ea raporta doar succesele sale în speranța de a fi lăudată. Terapeutului ei i-a fost greu să o facă pe Kathy să se concentreze asupra problemelor care au adus-o la tratament.
În lucrul cu pacienții cu BPD, sentimentele de îndreptățire și eforturile de a evita critica sunt forme comune de rezistență. Clinicienii care răspund la sentimentul de îndreptățire al unui pacient prin eforturi de a reține ceea ce este cerut sau de a interpreta natura nerealistă a nevoilor pacientului sunt susceptibile de a face ca un astfel de pacient să se simtă neînțeles, criticat și furios. Oferirea validării nevoilor pacientului fără a le satisface oferă un compromis care recunoaște dorințele pacientului fără a întări cererile sale.
Problema de a determina un pacient să se concentreze să vorbească despre dificultăți este complicată. O abordare implică condiționarea atenției de aceasta. În calitate de clinician, vă puteți apleca pe scaun și să vă arătați perplex atunci când pacientul insistă asupra cât de bun este la anumite lucruri. Când pacientul trece la a vorbi despre dificultăți, vă puteți apleca în față și să-i acordați toată atenția dumneavoastră. Împreună cu aceste întăriri nonverbale ale comportamentelor, poate fi de ajutor să observați că știți deja că pacientul este foarte bun, dacă nu chiar excepțional, la lucrurile pe care le descrie. Apoi adăugați: „Consider că timpul nostru limitat este prețios și vreau să mă asigur că aveți timp să discutați lucrurile cu care aveți dificultăți”. Această abordare evită confruntarea cu eforturile pacientului de a-și susține propria stimă de sine, ajutându-l în același timp să treacă la materiale mai relevante.
Problemele de familie ca sursă de rezistență
O altă sursă importantă de rezistență în tratarea pacienților cu BPD este noțiunea lor că schimbarea ar putea implica trădarea familiei lor în anumite moduri, precum și renunțarea la obiceiurile pe care le consideră că funcționează bine pentru ei în evitarea sentimentelor.
VIGNETĂ DE CAZ
Melody este cel mai mare copil într-o familie foarte unită. Întotdeauna a fost atletică, dar are, de asemenea, un istoric îndelungat de leziuni recurente legate de sport. Melody este preocupată de performanță și este sensibilă la critici. Acasă, nu se vorbea despre sentimentele negative: părinții ei credeau că sunt rușinoase. Leziunile recurente au fost singura modalitate prin care a putut stârni reacții de simpatie din partea părinților ei.
Când Melody a mers la facultate și a întâmpinat dificultăți academice, a început să cadă pe scări și să se împiedice de lucruri în mod repetat. După fiecare accident, familia ei a venit în grabă să aibă grijă de ea. Când s-a aflat că accidentele lui Melody erau deliberate, ea a început psihoterapia.
La început, Melody era foarte anxioasă și stătea în tăcere, incapabilă să își verbalizeze sentimentele. Cu toate acestea, în timp, ea a început să vorbească despre accidentele ei ca modalități de a nu se gândi la dorul de casă și de a-și explica eșecul de a excela la școală. Ori de câte ori vorbea despre temerile sale legate de dezaprobarea părinților, avea impulsul de a se răni. Părinții ei au devenit temători și au încurajat spitalizările psihiatrice de fiecare dată când ea vorbea despre dificultățile ei. Ca urmare, Melody a devenit mai anxioasă și mai nervoasă. Ea a observat că vechiul ei mod de a se răni (accidentele) era mai eficient pentru a-și distrage atenția de la sentimentele nedorite și pentru a obține sprijinul părinților ei decât să vorbească despre sentimente.
Când familiei ei i s-a cerut să se implice în tratamentul ei, atât Melody cât și părinții ei au decis că terapia nu era utilă și au pus capăt tratamentului.
Această vinietă ilustrează o situație obișnuită în care automutilarea funcționează pentru a distrage atenția de la dificultățile emoționale și pentru a obține sprijin necritic din partea îngrijitorilor. Comportamentul „acting out” este în sine o formă comună de rezistență. Atât Melody, cât și părinții ei s-au împotrivit procesului de înlocuire a automutilației cu autoreflecția și verbalizarea sentimentelor în terapie. Atunci când pacienții ca Melody încep sarcinile dificile ale schimbării și confruntării cu afectele negative, se vor simți mai rău înainte de a se simți mai bine. Este util să îi învățăm pe pacienții borderline și pe familiile lor că acest lucru este de așteptat și că acesta este modul în care terapia poate funcționa.
Discuție
Vinietele prezentate aici ilustrează mai multe forme de rezistență pe care clinicienii se pot aștepta să le întâlnească în lucrul cu pacienții cu BPD. Nu am încercat să fim exhaustivi cu privire la toate formele de rezistență întâlnite. Câteva dintre celelalte rezistențe comune includ înșelăciunea, proiecția și „divizarea”. Clinicienii ar trebui să aprecieze faptul că ceea ce poate părea a fi înșelăciune intenționată poate fi adesea mai bine înțeles ca fiind capacitatea defensivă a pacientului de a se disocia sau nega, sau de a-și pierde abilitățile de mentalizare, atunci când este stresat.
Proiecția poate deveni, de asemenea, un mijloc formidabil de rezistență. Clinicianul trebuie să caute acea fracțiune uneori modestă a plângerilor și atribuțiilor pacientului care sunt adevărate și să înceapă să le valideze.
Acest principiu este, de asemenea, central în răspunsul la scindare. Clinicienii care sunt idealizați de către pacienții lor ar trebui să accepte adevărul parțial, în timp ce clinicienii care sunt defăimați ar trebui să recunoască faptul că au făcut sau au spus ceva care face ca reacția de furie sau de evitare a pacientului să fie de înțeles.
Revizuirea noastră este menită să ilustreze faptul că rezistența pacientului la tratament poate fi agravată de neînțelegerile terapeutului cu privire la BPD. Este ușor să dăm vina pe pacient pentru că răspunde slab la tratamente (fiind „rezistent”) fără să recunoaștem că atunci când tratamentele nu reflectă o înțelegere a BPD, tratamentele pot agrava aceste rezistențe.
Aceste comentarii nu sunt menite să minimalizeze gama diversă de rezistențe pe care le prezintă pacienții cu BPD. Acești pacienți nu vor fi niciodată ușor de tratat, dar atunci când formele lor particulare de rezistență la tratament sunt înțelese ca fiind comportamente învățate care au îndeplinit o funcție adaptativă, ne putem îndrepta spre o postură terapeutică mai empatică și mai simpatică. Rezistența poate fi atunci înlocuită cu răspunsuri mai cu adevărat adaptative.
1. Stern A. Investigația psihanalitică și terapia în grupul de nevroze borderline. Psychoanal Q. 1938;7:467-489.
2. Knight RP. Stări borderline. Bull Menninger Clin. 1953;17:1-12.
3. Skodol AE, Gunderson JG, Shea MT, et al. The Collaborative Longitudinal Personality Disorders Study (CLPS): overview and implications. J Pers Disord. 2005;19:487-504.
4. Zanarini MC, Frankenburg FR, Reich DB, et al. Subsyndromal phenomenology of borderline personality disorder: Studiu de urmărire de 10 ani. Am J Psychiatry. 2007;164:929-935.
5. Linehan MM. Terapia cognitiv-comportamentală a tulburării de personalitate borderline. New York: Guilford; 1993.
6.Young JE. Terapia cognitivă pentru tulburările de personalitate: A Schema-Focused Approach. Rev ed. Sarasota, FL: Professional Resource Press; 1994.
7. Gunderson JG, Morey LC, Stout RL, et al. Major depressive disorder and borderline personality disorder revisited: longitudinal interactions. J Clin Psychiatry. 2004;65:1049-1056.
8. Gunderson JG, Links PS. Tulburarea de personalitate borderline: A Clinical Guide. Ediția a 2-a. Washington, DC: American Psychiatric Press, Inc; 2008.
9. Souery D, Papakostas GI, Trivedi MH. Depresia rezistentă la tratament. J Clin Psychiatry. 2006;67(suppl 6):16-22.
10. Fan AH, Hassell J. Tulburarea bipolară și patologia de personalitate comorbidă: o revizuire a literaturii. J Clin Psychiatry. 2008;69:1794-1803.
11. Gunderson JG, Stout RL, Sanislow CA, et al. New episodes and new onsets of major depression in borderline and other personality disorders. J Affect Disord. 2008;111:40-45.