Ulcerul duodenal perforat în sarcină – o cauză rară de durere abdominală acută în sarcină: A Case Report and Literature Review
Abstract
Tulburările medicale și chirurgicale în timpul sarcinii pot fi destul de dificile pentru obstetricianul ginecolog, chiar și în țările bogate în resurse. Atingerea unui diagnostic precis și administrarea unui management adecvat poate fi dificilă în prezența unei sarcini în curs de desfășurare. Importanța implicării specialiștilor din alte discipline (îngrijire multidisciplinară) nu poate fi subliniată îndeajuns de mult. Prezentăm un caz interesant de ulcer duodenal perforat la o pacientă gravidă, trecem în revistă literatura de specialitate ,discutăm diagnosticul diferențial și evaluăm principiile de management pentru această afecțiune rară.
1. Introducere
Ulcerul duodenal perforat (PUD) este neobișnuit în sarcină și purpuriu. Sarcina creează mai multe dificultăți în diagnosticul și managementul ulcerului peptic. În primul rând, simptomele PUD (greață, vărsături disconfort epigastric) sunt destul de frecvente și în sarcină, în al doilea rând, testele de diagnostic pentru PUD în populația generală (seria de radiografii gastrointestinale superioare și esofagogastroduodenoscopie EGD) sunt efectuate doar cu mare ezitare în sarcină și, în al treilea rând, unele medicamente utilizate în populația generală pentru PUD (de exemplu, misoprostol) sunt contraindicate în sarcină. Cu toate acestea, diagnosticarea promptă și gestionarea la timp a PUD în timpul sarcinii sunt esențiale, deoarece complicațiile pot duce la o morbiditate destul de semnificativă sau chiar la mortalitate pentru pacientă. Prezentăm un caz interesant de ulcer duodenal perforat în puerperiu.
2. Caz
O pacientă primipare în vârstă de 27 de ani s-a prezentat la unitatea noastră când avea 38 de săptămâni de sarcină cu plângerea de episoade recurente de vărsături, stare generală de rău, dureri de spate și disconfort abdominal inferior vag. Sarcina fusese fără evenimente până atunci. Ea fusese la clinica prenatală când avea 10 săptămâni de sarcină pentru o programare. Nu avea antecedente medicale semnificative și nu lua niciun medicament. Analizele de sânge efectuate la programare, precum și ecografiile (atât la programare, cât și la 20 de săptămâni) au fost normale. Această internare la 38 de săptămâni a fost prima ei internare în spital în timpul sarcinii. La examinarea fizică de la internare, aceasta arăta destul de rău. Avea temperatura de 36°C. Tensiunea arterială și pulsul erau normale. Abdomenul ei era moale și nu era sensibil. Înălțimea fundului uterin era în concordanță cu vârsta gestațională. Cardiotocografia (CTG) a demonstrat un model cardiac fetal liniștitor. S-a pus un diagnostic prezumtiv de infecție a tractului urinar. A fost obținută o probă de sânge pentru FBC (hemogramă completă), uree și electroliți serici (U&E), teste funcționale hepatice (LFT) și proteină C reactivă (CRP). A fost trimisă o probă de urină la mijlocul fluxului pentru cultură și sensibilitate, iar ea a fost începută cu antiemetice și antibiotice. Testele de sânge au arătat un potasiu seric de 3,4 mmol/l (3,5-5,5 mmol/l) și o CRP crescută de 25 mg/L (1-10 mg/L). În ciuda administrării regulate de antiemetice, vărsăturile pacientului s-au agravat, apărând mai frecvent și devenind din ce în ce mai colorate cu bilă. Durerea abdominală a devenit, de asemenea, mai localizată la nivelul abdomenului superior. Contracțiile uterine au urmat în aceeași zi, iar pacienta a născut prin ventuză la primele ore ale dimineții următoare din cauza decelerațiilor persistente ale ritmului cardiac fetal pe CTG (cardiotocografie) la dilatarea completă a colului uterin. după naștere, durerile abdominale superioare și vărsăturile pacientei au continuat. De asemenea, aceasta a dezvoltat o sensibilitate destul de importantă la nivelul epigastrului. Chirurgii generaliști au fost solicitați să o consulte pe pacientă. S-au repetat analizele de sânge; s-a solicitat o ecografie abdominopelvină și o radiografie toracică. Ecografia a arătat o colecție de lichid în cadranul superior drept al abdomenului (măsurând aproximativ 8,5 × 3 cm). Lichidul părea să înconjoare ficatul și vezica biliară. Ficatul, vezica biliară și rinichii arătau normal. Uterul și ovarele arătau normal. Radiografia toracică a fost normală. În afară de o creștere a CRP la 131 mg/L, toate analizele de sânge (FBC, U&E, LFT) au rămas normale. Pe baza înrăutățirii stării clinice și a acestor investigații, s-a efectuat o laparoscopie diagnostică. Laparoscopia a evidențiat o cantitate abundentă de puroi și aderențe extinse în jurul stomacului. S-a efectuat o laparotomie (cu o incizie pe linia mediană). Aceasta a evidențiat o perforație anterioară a celei de-a doua părți a duodenului. Perforația a fost reparată. A fost creat un suport de plasture omental (plasturele lui Graham). După operație a fost lăsată o sondă nazogastrică, iar pacientul a fost ținut nil pe gură timp de 24 de ore. Pacientul a avut o recuperare postoperatorie fără evenimente și a fost externat acasă în a 7-a zi postoperatorie. A fost externată cu omeprazol timp de o lună și claritromicină/metronidazol timp de o săptămână.
3. Discuție și revizuire
Multe studii epidemiologice susțin o incidență scăzută a PUD (Peptic ulcer disease) în sarcină și pueperium .
Diverse teorii explică scăderea aparentă a incidenței PUD în timpul sarcinii. În 1945, Horwich a explicat raritatea ulcerului peptic în sarcină prin corelarea hipoclorhidriei cu secreția crescută de hormoni asemănători hipofizei anterioare în urină . De asemenea, s-a sugerat că hormonii gestaționali feminini (în special progesteronul) scad rata de formare a ulcerului prin creșterea sintezei mucusului gastric. O creștere a hitasminei plasmatice în timpul sarcinii (cauzată de sinteza histaminazei placentare) crește metabolismul histaminei materne, reducând astfel secreția de acid gastric în timpul sarcinii . Evitarea factorilor ulcerogeni, cum ar fi fumatul, alcoolul și AINS (medicamente antiinflamatoare nesteroidiene), toate acestea contribuie probabil la reducerea incidenței PUD în sarcină.
În ciuda tuturor acestor motive, PUD apare în sarcină și pueperium. Diagnosticul este adesea pus târziu în sarcină, cu consecințe destul de devastatoare. În revista lor de literatură din 1962, Paul și colab. descriu 14 cazuri de ulcer duodenal perforat în sarcină în care toate cele 14 femei și-au pierdut viața.
Simptomele PUD sunt mimate de alte probleme gastrointestinale comune în sarcină (de exemplu, boala de reflux gastroesofagian, Greața și vărsăturile de sarcină, Hiperemesis gravidarum și colecistita). Simptomele cardinale ale PUD sunt Durerea, greața și vărsăturile. Durerea este adesea epigastrică și se agravează noaptea. În prezența unui uter gravid (și mai ales atunci când urmează travaliul), poate fi destul de dificil pentru pacienți să localizeze durerea. La pacienta noastră, durerea a fost localizată inițial în abdomenul inferior! Spre deosebire de boala de reflux, durerea nu este exacerbată de poziția culcat sau asociată cu regurgitarea. Deși greața și vărsăturile apar în 50%-80% din sarcinile normale, este neobișnuit ca aceste simptome să persiste dincolo de 20 de săptămâni de gestație. Greața și vărsăturile de sarcină sunt în mod clasic mai intense dimineața, în timp ce simptomele PUD sunt mai grave în timpul nopții și postprandial în timpul zilei. Simptomele PUD se agravează, de asemenea, odată cu creșterea gestației și, prin urmare, sunt, de obicei, mai severe în trimestrul al treilea. Ocazional, PUD se poate prezenta cu hematemeză. PUD necomplicat produce semne fizice minime. Atunci când este complicată semnele fizice sunt adesea prezente, pot fi prezente sensibilitatea abdominală (sau chiar garda), sensibilitatea de revenire și sângele ascuns în fecale.
Managementul trebuie să fie întotdeauna multidisciplinar, implicând obstetricieni, gastroenterologi și chirurgi.
Investigațiile de bază trebuie să includă Hemoleucograma completă, ureea și electroliții serici, testele funcției hepatice și amilaza serică. Evaluarea ecografică abdominală este utilă pentru excluderea colelitiazei și a pancreatitei cu calculi biliari. Deși radiografiile abdominale sunt în general contraindicate în sarcină, acestea trebuie efectuate atunci când există suspiciunea unei perforații gastrointestinale pentru a evalua prezența pneumoperitoneului. Beneficiile materne și fetale ale unui diagnostic și tratament prompt depășesc cu mult orice risc fetal de teratogenitate sau de cancer în copilărie. Mai multe studii sugerează că, atunci când este indicată (de exemplu, la pacienții cu hemoragie gastrointestinală sau obstrucție de evacuare gastrică), esofagogastroduodenoscopia (EGD) este sigură atât pentru făt, cât și pentru mamă . Atunci când se suspectează o perforație gastrointestinală, EGD este contraindicată. Acest lucru se datorează faptului că intubația endoscopică poate transforma o perforație conținută într-o perforație intraperitoneală liberă, favorizând astfel revărsarea intraperitoneală a conținutului intestinal contaminat.
Pentru pacienții care au simptome ușoare de PUD, se pot folosi modificări ale stilului de viață (evitarea alimentelor grase, cofeinei, fumatului, alcoolului și AINS) sau medicamente precum antiacidele sau antagoniștii receptorilor de histamină, de exemplu, ranitidina. Intervenția chirurgicală devine obligatorie atunci când se suspectează perforația. Intervenția chirurgicală precoce îmbunătățește prognosticul matern și fetal. Resuscitarea cu fluide și corectarea dezechilibrului electrolitic trebuie instituite înainte de operație. Intervenția chirurgicală pentru perforația duodenală implică, de obicei, o închidere cu plasture Graham (închidere primară cu suport de plasture omental). În cazul pacienților care sunt prematuri în momentul diagnosticului, laparotomia poate avea ca rezultat un travaliu prematur și, prin urmare, trebuie luată în considerare administrarea de steroizi intramuscular pentru maturarea plămânilor fetali.
Antibioticele postoperatorii trebuie continuate timp de cel puțin o săptămână. Tratamentul medical pentru PUD trebuie început și continuat până când pacienta este văzută la clinica de urmărire. Pacienta noastră a fost începută cu omeprazol un IPP (inhibitor al pompei de protoni). Acești agenți sunt foarte eficienți în tratamentul ulcerului duodenal și pot fi folosiți după ce pacientul a născut. Cu toate acestea, siguranța lor în timpul sarcinii este în prezent nedovedită din cauza datelor clinice puține. Trebuie date instrucțiuni clare de urmărire înainte de externare.
4. Concluzie
Complicațiile ulcerului peptic apar în sarcină (deși foarte rar). De multe ori, atunci când acestea apar, diagnosticul este pus foarte târziu, cu morbiditate severă rezultată. În cazul de mai sus, am încercat să evidențiem principalele caracteristici care trebuie căutate în diagnosticarea PUD-ului complicat în sarcină. De asemenea, am prezentat și managementul ulcerului duodenal perforat în sarcină. Sperăm că acest lucru crește gradul de conștientizare a practicienilor din domeniul sănătății cu privire la această complicație rară a ulcerului duodenal în sarcină.
.