Utilizarea decongestionantelor în hipertensiune arterială
US Pharm. 2006;7:80-88.
Ca urmare a creșterii incidenței hipertensiunii arteriale în concordanță cu epidemia de obezitate, farmaciștii trebuie să fie pregătiți să își consilieze pacienții hipertensivi care caută să amelioreze simptomele răcelii. Terapia de primă linie pentru răceala comună include odihnă, aport adecvat de lichide, umidificare pentru expectorație și evitarea altora pentru a minimiza transmiterea virală.1 Cu toate acestea, dincolo de analgezicele OTC, decongestionantele sunt, în general, agenții farmacologici de elecție pentru congestia asociată cu răceala comună. Decongestionantele sunt agenți simpaticomimetici care acționează în principal asupra receptorilor alfa-adrenergici, cu o anumită activitate asupra receptorilor beta-adrenergici.2 Activitatea alfa agonistă determină vasoconstricția vaselor sanguine superficiale din mucoasa nazală, reducând edemul, congestia nazală și hiperemia tisulară și crescând permeabilitatea nazală.2 Decongestionantele nu provoacă doar constricția vaselor nazale; acțiunea lor sistemică este asociată cu insomnie, nervozitate, tremor, retenție urinară, pierderea poftei de mâncare și efecte secundare cardiovasculare, inclusiv creșterea tensiunii arteriale, tahicardie și palpitații.1,2 Prin urmare, FDA cere ca următoarea avertizare să fie plasată atât pe decongestionantele orale, cât și pe cele topice: „Nu utilizați acest produs dacă aveți afecțiuni cardiace, hipertensiune arterială, boli tiroidiene, diabet sau dificultăți la urinare din cauza măririi prostatei, cu excepția cazului în care vi se indică de către un medic. „3
Acest articol se va concentra pe standardele de îngrijire și pe medicamentele utilizate pentru congestia nazală, inclusiv decongestionantele nazale orale și topice și alternativele la decongestionante. Tabelul 1 enumeră informații conservatoare, grupate, privind contraindicațiile și precauțiile absolute și relative pentru agenții discutați în această analiză. Tabelul 2 prezintă frecvențele limitate, grupate, ale evenimentelor adverse (EA) cardiovasculare (CV).
DECONGESTEANȚI
Decongestionante orale
Pseudoefedrină:Studiile evaluative privind utilizarea decongestionantelor orale la pacienții hipertensivi sunt destul de limitate. Recent, Salerno et al.4 au realizat o meta-analiză (MA) a unor studii pertinente disponibile privind pseudoefedrina, în încercarea de a oferi informații mai concludente cu privire la siguranța acestor produse la pacienții hipertensivi. Această MA a inclus 24 de studii cu 1.285 de pacienți și 45 de brațe de tratament în total. Treizeci și unu de brațe de tratament au utilizat formulări cu eliberare imediată (IR) și 14 brațe de tratament au utilizat formulări cu eliberare prelungită (SR). Șapte din cele 45 de brațe au investigat pacienți cu hipertensiune arterială stabilă tratată, iar cinci brațe au investigat efectele pseudoefedrinei asupra creșterii normale a TA în timpul exercițiilor fizice.4
În general, a existat o creștere semnificativă din punct de vedere statistic de 1 mmHg a tensiunii arteriale sistolice (TAS), dar nicio diferență în ceea ce privește tensiunea arterială diastolică (TAD). Frecvența cardiacă (FC) a crescut cu aproximativ 3 bătăi pe minut (bpm). De asemenea, duratele mai lungi ale studiului au fost asociate cu un efect mai puțin pronunțat asupra SBP. Cu toate acestea, nu a existat o astfel de asociere în ceea ce privește DBP sau HR.4
În cele 31 de brațe de tratament cu IR, a existat o creștere semnificativă din punct de vedere statistic de 1,5 mmHg a SBP, dar nicio creștere a DBP. FC a crescut cu 2 bpm. A existat o relație doză-răspuns pentru SBP, DBP și HR.4 În cele 14 brațe de SR, a existat o creștere semnificativă statistic de 4 până la 5 bpm a HR, dar nu a fost detectată nicio diferență sistolică sau DBP.
Când au fost analizate datele doar de la pacienții hipertensivi controlați (TA <140/90 mmHg), a fost detectată o creștere semnificativă statistic de 1 mmHg a SBP, dar nu s-a constatat nicio diferență în ceea ce privește DBP sau HR. Niciunul dintre cele cinci studii care au inclus teste de efort nu a evidențiat diferențe semnificative din punct de vedere statistic în ceea ce privește TAS, PPD sau FC.4
Deși autorii nu au raportat niciun efect secundar semnificativ din punct de vedere clinic, au existat doi pacienți a căror presiune arterială medie (PAM) a crescut cu 20 mmHg și au fost raportate 30 de episoade de pierdere a controlului TA. PAM este calculată prin înmulțirea DBP cu 2 + SBP și apoi împărțirea acestei valori la 3. DBP este contabilizată de două ori mai mult decât SBP deoarece diastolele reprezintă două treimi din ciclul cardiac. Din nefericire, nu au fost furnizate valorile inițiale ale PAM și TA.4
Autorii au concluzionat: „Pseudoefedrina crește modest TAS și FC, cele mai mari efecte fiind observate în cazul formulărilor IR, al dozelor mai mari și al administrării medicamentelor pe termen mai scurt. Pacienții cu hipertensiune arterială stabilă și controlată nu par să prezinte un risc mai mare de creștere a TA decât alte grupuri atunci când li se administrează pseudoefedrină împreună cu medicamentele antihipertensive. „4 Cu toate acestea, autorii au observat creșteri ale TA mai mari de 140/90 mmHg la 3% dintre pacienți, astfel încât „raportul risc-beneficiu trebuie evaluat cu atenție înainte de a utiliza agenți simpatomimetici la persoanele cu risc.”4
Limitele acestei AM au inclus o dimensiune relativ mică a eșantionului evaluabil (n = 1.260), date neconforme privind tensiunea arterială de bază, un număr redus de pacienți vârstnici și informații inadecvate cu privire la medicamente și/sau afecțiuni confuze. De asemenea, autorii au subliniat că rezultatul lor ar fi putut „supraestima efectul pseudoefedrinei”, deoarece studiile de calitate superioară din cadrul acestei AM „au arătat efecte mai puțin pronunțate asupra semnelor vitale. „4 În plus, niciunul dintre studiile din cadrul acestei AM nu conținea pacienți cu hipertensiune arterială necontrolată.4-6
Fenilefrina (AH-Chew D, Sudafed PE)
Datele privind siguranța CV lipsesc, limitând astfel capacitatea de a face o recomandare pentru sau împotriva utilizării acestui agent la pacienții hipertensivi controlați.
Decongestionantele topice care necesită avertismentul FDA
FDA impune ca decongestionantele topice să includă același avertisment ca cel declarat pentru decongestionantele orale.1,7,8 Comunicările primite de FDA au argumentat că distribuția sistemică a decongestionantelor topice este atât de mică încât nu are niciun efect asupra TA și FC.8 Cu toate acestea, „FDA a examinat studiile prezentate de corespondenți și nu a reușit să găsească sprijin pentru afirmația că produsele topice ar fi sigure pentru pacienții cu hipertensiune arterială sau boli cardiace. „8 FDA a constatat, de asemenea, că „reacțiile adverse cardiovasculare se numără printre cele mai frecvente reacții adverse la decongestionantele nazale topice, fiind depășite doar de congestia de revenire”, care apare, în general, la mai mult de 3-5 zile de utilizare constantă.8 FDA a concluzionat că „toate spray-urile și picăturile au produs bradicardie, tahicardie, hipertensiune și hipotensiune. „8 Aceasta pare să fie o problemă mai mare cu oximetazolina decât cu fenilefrina.8 Cu toate acestea, fenilefrina are o durată de acțiune mult mai scurtă, fiind dozată la fiecare 4 ore, comparativ cu recomandarea de dozare de două ori pe zi a oximetazolinei.3,7
Există patru rapoarte de caz de efecte adverse CV care merită o mențiune specială. Primul a fost la un bărbat în vârstă de 73 de ani, cu antecedente medicale (PMH) de degenerescență cerebeloasă și neuropatie periferică, care a prezentat bradicardie, hipotensiune arterială și sincopă după utilizarea oximetazolinei spray nazal. Acest lucru a fost atribuit unei afectări a reflexului baroreceptor.9 Al doilea caz a fost cel al unui bărbat de 35 de ani care a suferit un accident vascular cerebral ischemic după ce a folosit oximetazolina în spray nazal la fiecare 3 zile timp de 20 de ani.10 Al treilea caz a fost cel al unei femei de 31 de ani cu antecedente medicale preexistente, inclusiv hernie hiatală, fumat de țigări și consum de marijuana la distanță, care a suferit o cefalee fulgerătoare la 20 de minute după ce a folosit oximetazolina. Această pacientă folosise 2 până la 3 pulverizări de două ori pe zi în mod constant. (O cefalee thunderclap are un debut brusc și sever și apare adesea înainte de un incident vascular intracranian sever). Cefaleea a dispărut după întreruperea tratamentului cu oximetazolină.11 Ultimul caz care merită menționat a implicat un bărbat de 44 de ani care a avut o hemoragie talamică cu hemipareză stângă temporară la o zi după utilizarea nafazolinei. Tensiunea arterială a fost de 190/120 mmHg la prezentare. A fost externat acasă în ziua 8, fără a fi nevoie de medicamente pentru TA. Toate deficitele motorii s-au recuperat.12
Decongestionantele topice care nu necesită o avertizare din partea FDA
Levmetamfetamina (Vicks Inhaler) și propilhexedrina (Benzedrex) sunt două decongestionante nazale OTC care nu sunt obligate de FDA să poarte avertismentul. Cu toate acestea, rolul lor este limitat din cauza lipsei de date comparabile privind eficacitatea în raport cu alte decongestionante simpatomimetice, a duratei limitate de acțiune și a potențialului de abuz, inclusiv a rapoartelor de extragere a medicamentelor din inhalator pentru abuz intravenos și/sau oral.1 Deși levmetamfetamina este, în general, sigură și eficientă pentru utilizarea OTC, propilhexedrina pare să provoace cefalee, hipertensiune, nervozitate și tahicardie.1
Diferite frecții topice și agenți de vaporizare care conțin mentol, camfor și/sau ulei de eucalipt par a fi oarecum eficace pentru ameliorarea simptomelor de congestie asociate cu răceala comună.13 Frecțiile topice pot fi aplicate pe piept și/sau pe gât, iar agenții de vaporizare pot fi adăugați la vaporizatoare calde sau călduțe. Ca și în cazul levmetamfetaminei topice și al propilhexedrinei, lipsesc datele privind eficacitatea comparabilă în raport cu decongestionantele nazale topice și orale mai tradiționale. Cu toate acestea, dacă pacienții nu sunt hipersensibili la componentele acestor agenți, aceștia pot fi benefici în ameliorarea congestiei nazale și pot fi utilizați în siguranță la pacienții hipertensivi.13,14
Lazele pentru gât care conțin mentol nu par a fi mai eficiente decât cele placebo atunci când sunt evaluate obiectiv; cu toate acestea, există date care susțin eficacitatea subiectivă la pacienții care se confruntă cu simptome de congestie din cauza răcelii comune.14-16
ALTERNATIVE LA DECONGESTIFIANȚI
Antihistaminicele orale
Antihistaminicele sunt alternative frecvent utilizate la decongestionante. Deși acești agenți au un efect neglijabil asupra congestiei, ei au, în general, un efect moderat asupra secreției nazale și un efect pronunțat asupra strănutului și a lăcrimării ochilor, care apar, de asemenea, în cazul răcelii comune.17,18 Majoritatea datelor care susțin aceste beneficii au fost obținute din studii care au utilizat antihistaminice de primă generație (FGA).
Nici FGA, nici antihistaminicele de a doua generație (SGA) nu afectează în mod negativ TA. Prin urmare, acești agenți pot fi utilizați pentru a ajuta la diminuarea curgerii nasului la pacienții hipertensivi care nu au comorbidități. Cu toate acestea, nu toate antihistaminicele sunt lipsite de efecte cardiace adverse și, în practică, rareori tratăm doar pacienții cu hipertensiune arterială. Prin urmare, urmează informații referitoare la efectele adverse CV neasociate hipertensiunii arteriale.
Antihistaminicele de primă generație
Cardiotoxicitatea este mai probabilă în cazul FGA decât în cazul SGA.17,19 Proprietățile anestezice locale și anticolinergice asemănătoare chinidinei par a fi responsabile pentru efectele cardiace adverse observate, inclusiv tahicardie, modificări ale electrocardiogramei (ECG), hipotensiune arterială și aritmii. „Deși riscul relativ de cardiotoxicitate cu aceste medicamente este real (pacienții care iau medicamentele au un risc crescut), riscul absolut este mic (apare doar la un număr mic de persoane, chiar și atunci când un număr mare de persoane iau medicamentul). Cu toate acestea, s-a demonstrat că FGA-urile OTC sunt asociate cu o rată mai mare de aritmii ventriculare decât terfenadina SGA”, retrasă de pe piața americană din cauza efectelor sale de prelungire a intervalului QT care pun în pericol viața.17 De asemenea, cardiotoxicitatea este mai probabilă în cazul unor doze mai mari. Deși efectele cardiovasculare sunt neobișnuite, FGA trebuie utilizate cu prudență la pacienții cu afecțiuni cardiace.2
Antihistaminice de a doua generație
Pe baza datelor actuale, SGA par să prezinte un risc mai scăzut de interacțiuni medicamentoase și efecte secundare cardiace decât FGA.20 Cu toate acestea, efectele CV sunt variabile în rândul SGA. Este important să se ia în considerare datele și rapoartele specifice agentului.
– Loratadina
A fost raportat un caz de torsade de pointesși de prelungire a intervalului QT atunci când loratadina a fost combinată cu amiodarona.21 Acest lucru a avut loc la o femeie în vârstă de 73 de ani cu antecedente de hipertensiune arterială, hiperlipidemie, fibrilație atrială paroxistică și hipertrofie ventriculară stângă (LVH) cu disfuncție diastolică, care a fost internată în spital pentru sincopă. Ea lua amiodarona cronică 200 mg zilnic pentru fibrilație atrială. Alte medicamente includeau cilazapril, pravastatină și warfarină. I se administrase loratadină 10 mg pe zi „cu câteva zile înainte de admitere … pentru o reacție alergică suspectată „21. Autorii acestui raport au sugerat că „înainte de a prescrie loratadină concomitent cu un medicament care poate prelungi potențial intervalul QT, ar trebui să se facă un ECG și să se repete la câteva ore după ingestia primei doze.”21 Dacă „se observă o creștere a intervalului QT sau o dispersie, loratadina trebuie întreruptă și trebuie inițiată monitorizarea ritmului. „21
Există unele dovezi ale unei prelungiri semnificative din punct de vedere statistic a intervalului QT atunci când loratadina 20 mg pe zi și nefazodona sunt utilizate concomitent. Acest AE interactiv pare să fie corelat cu concentrațiile crescute de loratadină. 20 Conform Centrului de Colaborare pentru Monitorizarea Internațională a Medicamentelor al Organizației Mondiale a Sănătății de la Uppsala, Suedia, au fost raportate 57 de cazuri de aritmii ventriculare asociate cu loratadina. Douăzeci și șapte dintre aceste raportări nu au menționat alte medicamente de confuzie sau de interacțiune, iar cinci dintre acești pacienți au decedat.22
– Desloratadina (Clarinex)
Desloratadina este metabolitul activ al loratadinei. Deși au fost raportate efecte adverse spontane, cum ar fi tahicardia și palpitațiile enumerate în prospectul produsului, nu se pare că acest agent cauzează prelungirea intervalului QT23. Chiar și atunci când „administrat singur într-o doză mai mare sau în asociere cu ketoconazol sau eritromicină, nu a fost observată nicio prelungire a intervalului QT. „20
– Fexofenadină (Allegra)
Fexofenadina este un metabolit hidrosolubil noncardiotoxic al terfenadinei. „În ceea ce privește siguranța sa cardiologică, fexofenadina a prezentat un profil CV excelent în studiile clinice. „24 „Nu a fost observată nicio creștere semnificativă din punct de vedere statistic a intervalului QT mediu comparativ cu placebo la 714 pacienți cu rinită alergică sezonieră cărora li s-a administrat fexofenadină … în doze de 60 până la 240 mg de două ori pe zi timp de două săptămâni. „25 Un studiu separat efectuat pe 432 de pacienți cărora li s-au administrat 180 mg timp de 14 zile până la trei luni susține aceste date.25
Există un caz raportat al unui bărbat în vârstă de 67 de ani cu hipertensiune arterială și LVH ușoară care a prezentat o prelungire a intervalului QT după ce a luat 180 mg zilnic timp de două luni.25 Deși a existat o relație temporală între utilizarea fexofenadinei și prelungirea intervalului QT, au existat mai mulți factori de confuzie posibili care au contribuit la apariția aritmiei. Era de așteptat ca vârsta acestui pacient, istoricul de hipertensiune arterială și retragerea recentă a tratamentului antihipertensiv să crească riscul de prelungire a intervalului QT și de disritmie ventriculară. În plus, nu a fost efectuată nicio monitorizare ECG continuă. Având în vedere toate aceste limitări, autorii au indicat că ar fi „nedrept să se tragă concluzii pe baza unui singur raport de caz. „25
– Cetirizina (Zyrtec)
Cetirizina este metabolitul activ al antihistaminei sedative hidroxizină. La dozele recomandate, cetirizina nu a provocat prelungirea intervalului QT.19,26 Datele actuale, inclusiv rapoartele grupate, indică faptul că evenimentele adverse CV, inclusiv insuficiența cardiacă, hipertensiunea arterială, palpitațiile și tahicardia, ar trebui să apară la mai puțin de 2% dintre pacienți.26
Antihistaminicele topice
Azelastina (Astelin/Optivar)
Astelin este formularea topică intranazală, iar Optivar este formularea topică oftalmică a azelastinei. Acest agent nu pare să provoace o creștere a riscului de evenimente adverse CV în raport cu placebo.1,14
Opțiuni diverse
Brumă salină și umidificare
O ceață salină izotonică este foarte sigură și liniștitoare pentru un nas uscat și iritat. De asemenea, umidificarea poate ajuta la degajarea congestiei și poate facilita eliminarea mucociliară și expectorația.1 Umidificatoarele evaporative sau cu aburi par a fi preferate față de umidificatoarele cu ceață rece, deoarece acestea din urmă pot fi mai susceptibile de a disemina aerosoli contaminați cu alergeni. „27 Cu toate acestea, toate umidificatoarele trebuie curățate în mod regulat, conform recomandărilor producătorului, pentru a minimiza riscul de expunere la contaminanți, de ex, bacterii, protozoare sau ciuperci.27-29
Dilatatoare externe
Breathe Right Nasal Strips sunt dilatatoare nazale externe purtate pe podul nasului. Deoarece aria secțiunii transversale a valvei nazale determină rezistența căilor respiratorii nazale, aceste benzi deschid căile respiratorii nazale prin aplicarea unei forțe de tracțiune spre exterior de aproximativ 25 de grame prin intermediul a două arcuri paralele din plastic. Un studiu mic, randomizat și controlat a arătat că dilatatoarele externe cresc semnificativ dimensiunea zonei valvei nazale și scad nivelul de congestie la subiecții normali.30 După cum era de așteptat, simptomele reapar după îndepărtare. Beneficiul major evident al acestei opțiuni este că nu există un risc crescut de efecte adverse CV.
Concluzie
În timp ce farmaciștii răspund adesea la întrebări privind produsele pentru ameliorarea simptomelor răcelii obișnuite, selectarea produselor adecvate pentru pacientul cu hipertensiune arterială reprezintă o provocare. Din păcate, nu există un singur produs care să poată fi recomandat pentru a oferi o ameliorare sigură și eficientă a congestiei nazale la toți pacienții cu hipertensiune arterială. În plus, acești pacienți au, de obicei, comorbidități care trebuie, de asemenea, luate în considerare la alegerea tratamentului. Informațiile prezentate în această recenzie vor ajuta farmaciștii să facă recomandări terapeutice sigure și eficiente pentru congestia nazală la pacienții lor hipertensivi.
1. Site-ul web Micromedex. Disponibil la: www.thomsonhc.com/home/dispatch (accesat la 13 noiembrie 2005).
2. Farmacologie clinică. Disponibil la: cpip.gsm.com sau cp.gsm.com/ (accesat la 13 noiembrie 2005).
3. Code of Federal Regulations. Medicamente pentru uz uman. Titlul 21, volumul 5, capitolul 1, subcapitolul D, revizuit la 1 aprilie 2005. Disponibil la: www.accessdata.fda.gov/scripts/cdrh/cfdocs/cfcfr/CFRSearch.cfm?fr=341.80 (accesat la 6 ianuarie 2006).
4. Salerno SM, Jackson JL, Berbano EP. Efectul pseudoefedrinei orale asupra tensiunii arteriale și a ritmului cardiac: o meta-analiză. Arch Intern Med. 2005;165:1686-694.
5. Chua SS, Benrimoj SI, et al. Un studiu clinic controlat privind efectele cardiovasculare ale unor doze unice de pseudoefedrină la pacienții hipertensivi. Br J Clin Pharmacol. 1989;28:369-72.
6. Coates ML, Rembold CM, et al. Pseudoefedrina crește tensiunea arterială la pacienții cu hipertensiune arterială controlată? J Fam Pract. 1995;40:22-26.
7. Produse medicamentoase pentru răceală, tuse, alergii, bronhodilatatoare și antiasmatice pentru uz uman eliberate fără prescripție medicală. Federal Register Part 341:235-52. Disponibil la: www.fda.gov/cder/otcmonographs/Allergy/Cold,Cough,Allergy(341).pdf (accesat la 24 ianuarie 2006)
8. Pray SW. Efectele asupra tensiunii arteriale ale decongestionantelor nazale. U.S. Pharm. Disponibil la: www.uspharmacist.com/oldformat.asp?url=newlook/files/cons/feb00cyp.htm. (accesat la 6 ianuarie 2006).
9. Glazener F, Blake K, Gradman M. Bradicardie, hipotensiune arterială și cvasi-sincopă asociate cu Afrin (oximetazolină) spray nazal. N Engl J Med. 1983;309:731.
10. Montalban J, Ibanez L, et al. Infarct cerebral după utilizarea excesivă a decongestionantelor nazale. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1989;52:541-543.
11. Loewen AHS, Hudon ME, Hill MD. Cefalee Thunderclap și vasoconstricție cerebrală segmentară reversibilă asociată cu utilizarea spray-ului nazal de oximetazolină. Can Med Assoc J. 2004;171:593-594.
12. Zavala JAA, Pereira ER, et al. Accident vascular cerebral hemoragic după expunerea la nafazolină. Arch Neuropsychiatr. 2004;62:889-891.
13. Cohen BM, Dressler WE. Inhalarea acută de substanțe aromatice modifică căile respiratorii. Efecte ale răcelii comune. Respirație. 1982;43:285-293.
14. eFacts. Disponibil la www.factsandcomparisons.com (accesat la 15 nov. 2005).
15. Eccles R, Jawad MS, Morris S. Efectele administrării orale de (-)-mentol asupra rezistenței nazale la fluxul de aer și a senzației nazale a fluxului de aer la subiecții care suferă de congestie nazală asociată cu răceala comună. J Pharm Pharmacol. 1990 Sep;42(9):652-654.
16. Eccles R, Morris S, Morris S, Jawad MS. Efectele mentolului asupra timpului de reacție și a senzației nazale a fluxului de aer la subiecții care suferă de răceală comună. Clin Otolaryngol Allied Sci. 1990;39-42.
17. The Antihistamine Impairment Roundtable. First do no harm: gestionarea afectării antihistaminice la pacienții cu rinită alergică. J Allergy Clin Immunol. 2003;111:5:S835-S842.
18. Ghid de îngrijire a sănătății: rinita. Institutul pentru îmbunătățirea sistemelor clinice. Mai 2003. Disponibil la www.icsi.org/display_file.asp?FileId=147&title=Chronic%20Rhinitis (paginile 10 și 25 accesate la 9 ianuarie 2006)
19. Chandler, C. Revizuirea clasei de medicamente privind antihistaminicele de a doua generație: raport final. Noiembrie 2004. Disponibil la www.oregon.gov/DAS/OHPPR/HRC/docs/AH_EPC.pdf (accesat la 6 ianuarie 2006).
20. Paakkari, I. Cardiotoxicitatea noilor antihistaminice și a cisapridei. Toxicol Lett. 2002;127:279-284.
21. Atar S, Freedberg NA, et al. Torsades de pointes și prelungirea QT datorate unei combinații de loratadină și amiodaronă. Pacing Clin Electrophysiol. 2003;26:785-786.
22. Clark S. Pericolele antihistaminicelor nesedante. Lancet. 1997;349:1268.
23. Prospectul Clarinex. Disponibil la www.spfiles.com/piclarinex.pdf (accesat la 12 noiembrie 2005).
24. Allegra prospect de prezentare. Disponibil la products.sanofi-aventis.us/allegra/allegra.pdf (accesat la 12 noiembrie 2005).
25. Dhar S, Hazra PK, et al. Prelungirea QT indusă de fexofenadină: un mit sau un fapt? Br J Dermatol. 2000;142:1260.
26. Informații pentru prescrierea Zyrtec. Disponibil la www.pfizer.com/pfizer/download/uspi_zyrtec.pdf (accesat la 12 noiembrie 2005).
27. Arundel AV, Sterling EM, Biggin JH, Sterling TD. Efectele indirecte asupra sănătății ale umidității relative în mediile interioare. Environ Health Perspect. 1986;65:351-361.
28. Assendelft AV, Forsen KO, Keskinen H, Alanko K. Alveolită alergică extrinsecă asociată cu umidificatorul. Scand J Work Environ Health. 1979;5:35-41.
29. Park JH, Park JH, Spiegelman DL, et al. Predictori ai endotoxinei din aer în casă. Environ Health Perspect. 2001;109:859-864.
30. Latte J, Taverner D. Deschiderea valvei nazale cu dilatatoare externe reduce simptomele congestive la subiecții normali. Am J Rhinol. 2005;19:215-219.
31. Lexi-Comp. Lexi-Drugs (Comp + Specialități). Disponibil la www.lexi.com (accesat la 15 noiembrie 2005.
Pentru a comenta acest articol, contactați [email protected].
.