Vaccinarea și infecția cu rujeolă: Întrebări și concepții greșite
Răspunderea la rujeolă cunoaște o reapariție istorică în Statele Unite, în mare parte ca urmare a scăderii ratelor de vaccinare în anumite regiuni ale țării. Epidemiile de rujeolă nu sunt ceva nou: virusul rujeolei, cunoscut și sub numele de rubeolă, afectează omenirea de secole. Cu toate acestea, epidemia actuală este diferită de cele care au avut loc cu regularitate în zona pre-vaccinală, deoarece are loc în cadrul unei populații puternic vaccinate. Acest lucru duce la o potențială confuzie pentru public și la complicații pentru medici, epidemiologi și laboratoarele de microbiologie clinică care lucrează pentru a identifica pacienții infectați și pentru a urmări și controla epidemia. Într-o postare recentă, am discutat despre diagnosticul de laborator al rujeolei în era post-eliminare; aici vom explora câteva surse comune de confuzie și concepții greșite cu privire la actualul focar de rujeolă din SUA și la epidemii similare în populații în care majoritatea oamenilor au fost vaccinați.
Puteți face rujeolă dacă ați fost vaccinat?
Este posibil să faceți rujeolă după ce ați fost vaccinat, dar este extrem de rar.
Vaccinul împotriva rujeolei (care în SUA este întotdeauna administrat ca parte a vaccinului combinat împotriva rujeolei, oreionului și rubeolei (ROR)) este foarte eficient, schema standard cu 2 doze oferind imunitate protectoare la aproximativ 99% dintre persoanele care îl primesc. Vaccinarea de rutină a copiilor, cu doze administrate de obicei la vârsta de 12 luni și 4 ani, a dus în cele din urmă la eliminarea cu succes a rujeolei în SUA în anul 2000.
Eliminarea, totuși, nu este același lucru cu eradicarea: eliminarea este definită ca o incidență zero a unei boli într-o zonă geografică definită, în timp ce eradicarea se referă la o incidență zero a bolii la nivel mondial (rujeola posedă calități care o fac candidată la eradicare: este disponibil un vaccin eficient, sindromul clinic pe care îl provoacă este ușor de recunoscut și nu există rezervoare non-umane). În prezent, rujeola este încă foarte răspândită în întreaga lume, cu un număr anual estimat de 7 milioane de cazuri și peste 100.000 de decese în întreaga lume. Ca urmare, cei ~1% dintre persoanele care nu reușesc să dezvolte imunitate protectoare după ce au primit 2 vaccinuri ROR pot contracta rujeola dacă călătoresc în zone în care boala rămâne endemică sau dacă intră în contact cu o persoană infectată dintr-o zonă endemică de rujeolă.
De ce unele persoane care primesc vaccinul împotriva rujeolei fac rujeolă în timpul epidemiilor?
Există 2 tipuri de eșecuri vaccinale care pot face ca oamenii să fie susceptibili la infecție după vaccinare, iar ambele sunt evenimente extrem de rare:
- Eșecul vaccinal primar. Aproximativ 1 din 100 de persoane vaccinate nu dezvoltă un răspuns protector al anticorpilor după ce au primit 2 vaccinuri împotriva rujeolei; se spune că aceste persoane au eșec primar al vaccinului. Când vaccinarea împotriva rujeolei a fost introdusă în 1963, aceasta a fost administrată ca o singură doză, dar eliminarea a fost obținută numai după ce o a doua doză a fost adăugată la program în 1989 pentru a reduce numărul persoanelor cu eșec vaccinal primar.
- Eșecul secundar al vaccinului. Eșecul vaccinal secundar apare atunci când răspunsul anticorpilor la vaccinare se estompează în timp. Eșecul secundar al vaccinului pare să fie chiar mai rar decât eșecul vaccinului primar și la majoritatea persoanelor vaccinarea împotriva rujeolei pare să confere protecție pe toată durata vieții.
Într-un context de eliminare, este extrem de puțin probabil ca persoanele cu insuficiență vaccinală primară sau secundară (precum și alte persoane vulnerabile la rujeolă, inclusiv copiii prea mici pentru a fi vaccinați și anumite persoane imunocompromise) să dobândească rujeola, pur și simplu pentru că nu sunt expuse la aceasta. Cu toate acestea, prezența mai multor persoane infectate cu rujeolă crește riscul ca o persoană infectată să contacteze o persoană cu insuficiență vaccinală primară sau secundară. Acum, când ratele de imunizare sunt în scădere, iar SUA riscă să piardă statutul de eliminare, persoanele care nu sunt imune la rujeolă sunt din ce în ce mai susceptibile să întâlnească persoane infectate cu rujeolă și, astfel, să se infecteze ele însele.
Distribuția cazurilor în focarele de rujeolă în curs de apariție în Statele Unite (Figura 1) oferă un bun exemplu al modului în care epidemiile de rujeolă afectează persoanele cu diferite statusuri de vaccinare. Dintre cele 704 cazuri raportate între 1 ianuarie și 29 aprilie 2019, majoritatea (71%) au apărut la persoane nevaccinate, în timp ce 11% dintre persoanele infectate au primit cel puțin o doză de vaccin ROR; statutul de vaccinare a 18% dintre cazuri a fost necunoscut (Figura 2). Dacă luăm în considerare faptul că mai puțin de 10% dintre copiii din SUA, în general, nu sunt vaccinați împotriva rujeolei, faptul că cel puțin 71% dintre cazuri au apărut la persoane nevaccinate dă o idee despre cât de mult mai vulnerabilă este această populație la infectarea cu rujeolă, care este una dintre cele mai contagioase infecții cunoscute – până la 90% dintre persoanele neimunizate expuse la o persoană cu rujeolă vor fi infectate!
Numărul persoanelor vaccinate (sau al adulților născuți înainte de 1957, care aproape toți au dobândit imunitatea în urma unei infecții naturale în zona de dinaintea vaccinării) este atât de mult mai mare decât cel al persoanelor nevaccinate, încât, în mod inevitabil, vor fi mult mai mulți dintre aceștia expuși la rujeolă. Ca urmare, chiar dacă doar o fracțiune infimă de persoane vaccinate se infectează, aceasta va reprezenta totuși un număr substanțial de cazuri.
Puteți face rujeolă de la vaccinul împotriva rujeolei?
Cu excepția cazului în care sunteți imunocompromis în mod semnificativ (caz în care, în general, nu ar trebui să primiți vaccinul), răspunsul este nu.
Vaccinul împotriva rujeolei este un vaccin cu virus viu atenuat, ceea ce înseamnă că acesta conține virusul rujeolei viu, dar semnificativ slăbit („atenuat”). Replicarea virusului atenuat în celulele imunitare este esențială pentru a dezvolta un răspuns imunitar eficient. Frumusețea vaccinării cu un vaccin viu constă în acest „joc” al infecției naturale, în care o versiune sigură și limitată a infecției induce un răspuns imunitar complet, robust și de durată, care este în esență echivalent cu răspunsul imunitar indus de infecția naturală. Unii copii dezvoltă febră și erupții cutanate ușoare la 5-12 zile după vaccinarea împotriva rujeolei; se crede că aceste simptome, care de obicei durează doar 1-2 zile, sunt rezultatul replicării virusului atenuat pe măsură ce se dezvoltă răspunsul imunitar. Deși aceste simptome seamănă cu o versiune foarte ușoară a unora dintre simptomele rujeolei, este important de reținut că aceste simptome nu reprezintă un caz de rujeolă. Iată câteva moduri esențiale în care simptomele asociate cu vaccinul diferă de rujeola reală:
| Infecția cu rujeolă | Simptomele asociate cu vaccinul împotriva rujeolei | ||
| Simptomele | Febră mare, erupție cutanată, tuse, congestie nazală și conjunctivită care pot dura o săptămână sau mai mult | Febră ușoară și de scurtă durată și erupție cutanată | |
| Transmitere | Extraordinar de contagioasă | Nu se poate transmite de la o persoană la alta | |
| Complicații | Includ pneumonie și infecții ale urechii, precum și encefalită și o boală fatală, netratabilă și fatală cu debut tardiv (panencefalopatia sclerozantă subacută, SSPE) | Nu este asociată cu aceste tipuri de complicații | |
| Mortalitate | A ucis în medie 400-500 de persoane în SUA.S. și 2.6 milioane în întreaga lume în fiecare an în era pre-vaccinală și rămâne o cauză majoră de deces în țările în curs de dezvoltare | Nu există decese confirmate în urma vaccinării împotriva rujeolei, cu excepția unor cazuri rare la persoanele grav imunocompromise (la care vaccinarea nu este recomandată) |
Persoanele grav imunocompromise pot dobândi rujeola în urma vaccinării; din acest motiv, vaccinarea împotriva rujeolei (și vaccinarea cu alte vaccinuri vii) nu este, în general, recomandată la persoanele cu afecțiuni imunocompromise. Acesta este un alt motiv pentru care este atât de important să se vaccineze toate persoanele care pot primi vaccinul în condiții de siguranță: persoanele care nu pot fi vaccinate depind pentru protecție de imunitatea colectivă conferită de ratele ridicate și constante de vaccinare în comunitate. Un alt grup care se bazează pe imunitatea de turmă este reprezentat de copiii care sunt prea mici pentru a fi vaccinați. În S.U.A., prima doză de vaccin ROR se administrează în mod obișnuit la vârsta de 12 luni, dar o doză suplimentară poate fi administrată încă de la 6 luni, dacă medicul pediatru consideră că este adecvat, de obicei în timpul unui focar de infecție sau înainte de o călătorie internațională.
Ce înseamnă atunci când rujeola cu tulpină vaccinală este identificată la un pacient?
Când nu există rujeolă în circulație în comunitate, se poate presupune, în general, că un copil recent vaccinat care prezintă febră și erupție cutanată se confruntă fie cu un răspuns la vaccin, fie cu una dintre numeroasele infecții virale din copilărie comune și, de obicei, autolimitate, care provoacă simptome similare, pe care copilul le-ar fi putut contracta întâmplător în jurul datei vaccinării. În ambele cazuri, de obicei nu este necesar să se afle cauza simptomelor, deoarece nu sunt necesare tratamente sau intervenții specifice. Cu toate acestea, atunci când rujeola este prezentă în comunitate, o erupție post-rujeolă ar putea reprezenta, de fapt, o adevărată infecție rujeolică dobândită fie cu puțin timp înainte, fie imediat după vaccinare (adică înainte ca imunitatea indusă de vaccin să fi avut timp să se dezvolte). Aceasta ar putea părea o coincidență puțin probabilă, dar se poate întâmpla în cadrul unui focar într-o comunitate cu rate scăzute de vaccinare, atunci când părinții decid să își aducă la zi cu vaccinarea împotriva rujeolei copiii lor neimunizați anterior, după ce au văzut că boala afectează alți copii.
Determinarea faptului dacă o febră și o erupție cutanată se datorează simptomelor asociate cu vaccinul sau rujeolei de tip sălbatic este extrem de importantă din perspectiva sănătății publice. Cazurile de rujeolă sunt urmărite îndeaproape de către epidemiologi și alți oficiali din domeniul sănătății publice. Copiii cu rujeolă trebuie ținuți izolați de ceilalți, iar persoanele cu care au fost în contact necesită o izolare suplimentară și profilaxie post-expunere dacă nu sunt imune la rujeolă. După cum s-a discutat mai sus, deoarece vaccinul împotriva rujeolei este un vaccin cu virus viu, tulpina atenuată a vaccinului se replică într-un subset de celule imunitare după vaccinare și, prin urmare, poate fi detectată în probele nazofaringiene, la fel ca rujeola de tip sălbatic. Din nou, însă, este important de reținut că rujeola cu tulpina vaccinală nu se transmite de la o persoană la alta și nu provoacă complicațiile care rezultă frecvent din infecția cu rujeolă de tip sălbatic. Tehnicile bazate pe PCR în timp real care pot distinge rapid rujeola de tulpină vaccinală de rujeola de tip sălbatic pot fi extrem de utile pentru identificarea rapidă a copiilor infectați într-un context de epidemie, fără a pune în carantină în mod inutil copiii neinfectați. Cu toate acestea, acest tip de testare nu este disponibil în mod obișnuit în laboratoarele de referință, astfel încât medicii care au dificultăți în a distinge între simptomele asociate cu vaccinul și infecția cu rujeolă de tip sălbatic ar trebui să contacteze departamentul local de sănătate publică pentru informații despre opțiunile de testare.
Vaccinarea este un instrument incredibil de eficient în prevenirea bolilor infecțioase și a deceselor legate de infecții și conferă numeroase beneficii economice și sociale suplimentare. Capacitatea vaccinurilor de a induce răspunsuri extrem de specifice, eficiente și de lungă durată din partea sistemului imunitar, fără pericolele infecției, este uluitoare, dar confuzia și neînțelegerea în rândul publicului cu privire la modul în care funcționează vaccinurile poate avea implicații profunde asupra absorbției vaccinurilor și asupra controlului și eliminării bolilor. Răspunsul imunitar la vaccinurile vii precum ROR este complex, dar concluzia este simplă: aceste vaccinuri sunt sigure, sunt eficiente și au salvat – și continuă să salveze – nenumărate vieți.
.