Sarcomatoïd carcinoom van de mondholte: A Diagnostic Dilemma
Abstract
Sarcomatoïd carcinoom (SC) is een zeldzame variant van plaveiselcelcarcinoom dat wordt gekenmerkt door een dysplastische epitheliale component en een stromaal element met invasieve fusiforme of spindelvormige cellen. De klinische en histopathologische kenmerken maken het zeer moeilijk om SC te onderscheiden van epithelioid sarcoom (ES). Wij presenteren een geval van een 51-jarige man met een weke delen massa in de mondholte, gediagnosticeerd als proximale variant van epithelioid sarcoom bij incisiebiopsie. Een grondig radiologisch onderzoek werd uitgevoerd om de mogelijkheid van een primair elders in het lichaam uit te sluiten. Supraomohyoide hals dissectie, mandibulaire resectie, en reconstructie met reconplaten werden uitgevoerd. Histopathologisch onderzoek suggereerde een epithelioïde variant van SC, hetgeen in strijd was met het incisiebiopsieverslag. Het dilemma in de diagnose werd opgelost door het observeren van de aanwezigheid van binnenvallende atypische epitheliale cellen in het stroma ter bevestiging van de epitheliale oorsprong van de tumor.
1. Inleiding
Sarcomatoïd carcinoom (SC), ook bekend als spindelcelcarcinoom (SpCC) en polypoïd plaveiselcelcarcinoom, is een zeldzame variant van plaveiselcelcarcinoom die wordt gekenmerkt door dysplastisch oppervlakte plaveiselepitheel samen met een invasief spindelcelelement . Het vertoont een brede spreiding in leeftijd van voorkomen met een duidelijke voorliefde voor mannen. De klinische presentatie is meestal exofytisch en polypoïd, maar nodulaire of endofytische verschijning is ook beschreven. SC vertoont een bifasisch histologisch beeld met epitheliale veranderingen variërend van dysplasie tot invasief carcinoom en een stromale component bestaande uit fusiforme of spilvormige cellen. Deze histologische verschijning maakt het voor de patholoog een uitdaging om tot een diagnose te komen. Wij stellen een gelijkaardig dilemma aan de orde bij de diagnose van een sarcomatoïd carcinoom van de mondholte bij een 51-jarige man bij wie eerder een epithelioïd sarcoom (ES) gediagnosticeerd was, waarbij de histopathologische aspecten besproken worden die hen van elkaar onderscheiden.
2. Casusverslag
Een 51-jarige man meldde zich op de afdeling met de klacht van een groei van weke delen in het gebied van de mandibulaire linker tweede en derde molaar sinds ongeveer 15 dagen. De groei was klein toen hij het voor het eerst opmerkte en was geassocieerd met mobiliteit van mandibulaire linker derde molaar. Hij toonde zich aan een plaatselijke tandarts die de tand trok met excisie van de massa. Er werd geen histopathologisch onderzoek verricht op de geëxcideerde weefselmassa. Na extractie nam de groei snel in omvang toe om de huidige grootte te bereiken. De medische voorgeschiedenis was onbetekenend. De patiënt had ook geen rook-, tabaks- of alcoholgebruik. Uit het algemeen lichamelijk onderzoek bleek dat de patiënt verder gezond was, kort en slank gebouwd, normaal lopend, en geen koorts, hoofdpijn of gewichtsverlies in het recente verleden had gehad. De linker submandibulaire lymfeklieren waren vergroot, gevoelig en vastgehecht aan de onderliggende weefsels.
Intraoraal onderzoek onthulde een 2,5 cm × 2 cm onregelmatig gevormde, roodachtig-witte, lobulaire, zachte gingivale massa op de linker mandibulaire alveolaire kam in de regio van de mandibulaire linker derde molaar die gevoelig was bij palpatie en af en toe bloedde. Er was geen ulceratie of oppervlakte erosie (Figuur 1). Een gedetailleerd onderzoek van de harde weefsels toonde een slechte tandhygiëne met meerdere wortelstompjes en rotte tanden. Routine hematologische tests werden uitgevoerd die waren binnen het normale bereik, behalve ESR die was verhoogd. Een panoramische röntgenfoto toonde een goed gedefinieerde boogvormige osteolytische laesie met niet gecorticeerde randen die zich uitstrekte van het distale aspect van de linker eerste molaar van het mandibulair tot de anterieure grens van de opgaande ramus.
Van het gingivale gezwel werd onder plaatselijke verdoving een biopsie genomen, waarvan de bevindingen suggereerden dat het ging om een proximale variant van epithelioïd sarcoom (ES) (Figuren 2(a)-2(d)). Immunohistochemie uitgevoerd op het weefsel toonde diffuse sterke cytoplasmatische positiviteit voor pancytokeratine en vimentine (Figuren 3(a) en 3(b)). EMA was sterk positief met membraneuze kleuring van de tumorcellen in >75% van de tumorcelpopulatie (figuur 3(d)). Alle andere markers van S100 (figuur 3 (c)), desmin, CD45, CD31, en CD34 (figuur 4) waren negatief voor de tumorcellen.
(a)
(b)
(c)
(d)
(a)
(b)
(c)
(d)
(a)
(b)
(c)
(d)
(a)
(b)
(c)
(d)
Om de mogelijkheid van een primaire elders in het lichaam uit te sluiten, werden geavanceerde beeldvormingsmodaliteiten zoals echografie abdomen, contrast enhanced CT (CECT) van hoofd en hals, en positron emissie tomografie (PET) scan uitgevoerd, die allemaal onthulden dat de gingivagroei de primaire laesie was (Figuren 5 en 6). Een chirurgische aanpak werd passend geacht en omvatte een supraomohyoide halsdissectie (niveau IA, IB, IIA, IIB, en III), excisie van de submandibulaire klier, en staart van de parotisklier onder algehele anesthesie. De onderkaak werd blootgelegd en gereseceerd tot aan de linker premolaar van het mandibulair, samen met de groei van de weke delen met een veilige marge van 1,5 cm. Een recon plaat werd opgenomen en gefixeerd met behulp van drie 2,5 × 10 mm schroeven. Negatieve marges werden bevestigd met behulp van de vriescoupe. Na de operatie werd de patiënt onderworpen aan chemotherapie.
Histopathologisch onderzoek na excisie onthuld bovenliggende parakeratine gelaagd plaveiselepitheel aan beide uiteinden met ulceratie en discontinuïteit in het centrum (figuren 7(a) en 7(b)). Het ulcererende gebied toonde overvloedige epithelioïde cellen in losjes gehouden stroma met sterk dysplastische kenmerken van pleomorfisme, veranderde nucleocytoplasmatische verhouding, en atypische mitoses (figuur 7 (c)). Op sommige plaatsen vertoonde het aangrenzende epitheel dysplastische kenmerken met invasie van deze cellen in het stroma samen met de epithelioïde cellen. Dit ging gepaard met een dicht chronisch ontstekingscelinfiltraat. De epithelioïde cellen waren zeer ongedifferentieerd en vermengd met enkele spindelvormige cellen met mitotische figuren (figuur 7(d)). Overvloedige rhabdoïde cellen met typische excentrische kernen en cytoplasmatische insluitsels werden overal verspreid gezien. Invasie van de tumorcellen in bloedvaten en onderliggende spieren werd ook gezien. De uiteindelijke diagnose voor het excisieweefsel werd vastgesteld als epithelioide variant van SC omdat de epithelioide component overheerste over de spindelcellen. Het dilemma in de diagnose werd opgelost omdat de invasie van de bovenliggende atypische epitheliale cellen in het stroma duidelijk was in het uiteindelijk ontvangen weefsel en dus de epitheliale oorsprong van de tumor bevestigde.
(a)
(b)
(c)
(d)
(a)
(b)
(c)
(d)
3. Discussie
Sarcomatoïd carcinoom (SC) is een zeldzame variant van plaveiselcelcarcinoom gekenmerkt door dysplastisch oppervlakte plaveiselepitheel samen met een invasief spindelcelelement . Verschillende auteurs hebben verschillende opvattingen over de histogenese van SC en hebben verschillende termen gebruikt om het te beschrijven. Virchow in 1864 rapporteerde het voor het eerst en bestempelde het als carcinosarcoom, suggererend dat het een “botsingstumor” tussen een carcinoom en een sarcoom zou kunnen zijn. Krompecher in 1900 stelde een epitheliale oorsprong voor met “dedifferentiatie” naar een spindelcelmorfologie en gebruikte de term “sarcomatoïde carcinoom” om het te beschrijven. Lane stelde in 1957 de term “pseudocarcinoom” voor, suggererend dat het een plaveiselcelcarcinoom kan zijn met een atypisch reactief stroma. Deze veelheid aan nomenclaturen wijst op de complexiteit van zijn histogenese.
Epithelioid sarcoom (ES) daarentegen is een weke delen tumor bestaande uit grote polygonale cellen die lijken op carcinomen . Het komt zelden voor (<1% van alle weke delen sarcomen) met onbekende histogenese en schijnbaar goedaardig pathomorfologisch voorkomen en wordt daarom vaak verkeerd gediagnosticeerd bij het eerste contact. ES is een mesenchymale tumor met een overheersende epitheliale differentiatie die reactiviteit vertoont voor zowel epitheliale als mesenchymale merkers. Deze gelijkenis in histologische kenmerken van de twee entiteiten stelt de clinicus en de patholoog voor een groot dilemma bij het stellen van een definitieve diagnose.
Sarcomatoïde carcinomen van de mondholte maken minder dan 1% uit van alle tumoren van de mondholte. Het heeft een brede leeftijd van voorkomen variërend van 2e tot 9e decennium en een gemiddelde leeftijd in het 5e decennium met een overheersende mannelijke voorliefde. Hoewel de meeste tumoren in het hoofd-halsgebied in de larynx voorkomen, heeft het in de mondholte een voorliefde voor de onderlip, tong en alveolaire kam of gingiva. Vishwanathan et al. meldden in hun studie van 103 gevallen van SC een incidentie van 17,5% in de larynx en 63,1% in de mondholte. In het strottenhoofd zijn de echte stembanden en de supraglottische gebieden de voornaamste plaatsen van voorkomen, terwijl het subglottische gebied een ongebruikelijke plaats is. De sinus pyriformis is de voorkeurslocatie in de keelholte, evenals de neusholte en het maxillaire antrum in de sinonasale tractus.
Clinisch presenteert SC zich meestal als een pijnlijke zwelling of een niet-genezend ulcus. De groeivorm is vaak exofytisch polypoïd, maar een sessiele, nodulaire of endofytische vorm is ook beschreven. De laesie heeft meestal een uitgebreide oppervlakte ulceratie met brokkelige, fibrinoïde necrose van variabele dikte of ruige exsudaten . Soms verschijnen stukjes van de tumoren in de slijmoplossende organen. Straling, trauma, tabaksgebruik en alcoholgebruik lijken een rol te spelen als etiologische factoren. Deze factoren waren allemaal negatief in het onderhavige geval.
SC vertoont een bifasisch histologisch uiterlijk met oppervlakte-epitheel dat kenmerken vertoont van milde dysplasie tot invasief carcinoom en een atypisch stroma dat bestaat uit fusiforme cellen die een fibrosarcoma-achtig uiterlijk geven. De epitheliale component wordt meestal aangetroffen in de steel of periferie van de laesie en vormt een klein deel van de tumormassa. Soms is er bewijs van proliferatie en overgang van basale oppervlaktecellen naar de spindelcel sarcomateuze elementen.
De sarcomateuze component vormt meestal het grootste deel van de tumor en bestaat uit mollige spindelcellen, die in sommige regio’s ook rond en epithelioid kunnen zijn. Het vertoont over het algemeen een gefascineerd patroon dat bestaat uit sterk cellulaire groepen van langgerekte bipolaire cellen in een parallelle, in elkaar gevlochten uitlijning . Zelden, myxomatous, of streaming patronen kunnen worden waargenomen, die cellen die meer stellate en pleomorphic met prominente intercellulaire ruimten laten zien. Een vreemd kenmerk van deze tumor is de relatieve schaarste van de carcinomateuze component . Dit schept een dilemma omdat de histopathologische diagnose afhankelijk wordt van de plaats van de biopsie. Als het wordt genomen van de plaveiselcel component, kan het verkeerd worden gediagnosticeerd als carcinoom, terwijl biopten van de spoelcel component de neiging hebben om verkeerd te worden gediagnosticeerd als sarcoom. Dit kan de meest waarschijnlijke verklaring zijn voor het stellen van de diagnose epithelioïd sarcoom op de incisiebiopsie in ons geval. Uitzaaiing van SC komt meestal voor via de lymfatische route en kan bestaan uit zuiver epitheliale of spindelcellen of uit mengsels van beide histologische patronen.
De morfologie van de spindelcellen in SC kan niet alleen worden voorspeld door routine-lichtmicroscopie, maar vereist het gebruik van immunohistochemie (IHC). Cytokeratine (CK) wordt beschouwd als de meest betrouwbare epitheliale merker, maar epitheliaal membraanantigeen (EMA) en carcino-embryonaal antigeen (CEA) kunnen ook nuttig zijn. Vishwanathan et al. stelden in hun onderzoek van 103 gevallen van SC vast dat CK en EMA het nuttigst waren en in 61,3% van de gevallen positief waren. Thompson et al. meldden in hun onderzoek van 187 gevallen van larynx SC dat 100% van de onderzochte gevallen vimentine tot expressie bracht, terwijl 33% reactiviteit vertoonde met gladde spieractine, 15% met spierspecifieke actine, 5% met S-100 proteïne, en 2% met desmin-D33 en desmin-DR11 elk. IHC van de incisiebiopsie in ons geval toonde een sterke cytoplasmatische positiviteit voor pancytokeratine en vimentine. EMA was ook sterk positief in meer dan 75% van de tumorcellen, terwijl het negatief was voor S100 en desmin. De expressie van epitheliale markers in SC neemt af naarmate de mate van epitheliale differentiatie afneemt, wat aangeeft dat een immunopositiviteit weliswaar nuttig kan zijn, maar dat een negatief resultaat de diagnose SC niet uitsluit.
Het beheer van SC is even lastig en controversieel als de diagnose. Een brede chirurgische excisie, met of zonder radicale halsdissectie, lijkt de meest geprefereerde en succesvolle therapeutische modaliteit te zijn. Radiotherapie, hoewel door de meeste auteurs als ineffectief beschouwd, is een aanvaardbaar alternatief voor inoperabele patiënten en voor patiënten bij wie de chirurgische marges positief zijn of bij patiënten met nodale metastase.
De prognose van SC is afhankelijk van de plaats, grootte en diepte van de invasie van de tumor, het stadium van de ziekte en de aanwezigheid van keratinekleuring in de spindelcellen. SC van de mondholte en oropharynx is potentieel agressief en heeft de neiging gemakkelijk te recidiveren en te metastaseren. Ellis en Corio rapporteerden 59 gevallen van orale SC met een overlevingspercentage van 36%. Olsen et al. meldden 34 patiënten met larynx- en hypofarynx-SPC met recidief bij 10 patiënten, mortaliteit bij 8 patiënten en een 3-jarig overlevingspercentage van 56,8% . Su et al. concludeerden in hun serie orale en orofaryngeale SpCC dat de 3-jaars overleving 27,5% bedroeg.
4. Conclusie
Sarcomatoïde carcinomen van de mondholte zijn zeldzaam in voorkomen en agressief van aard die gemakkelijk lijken te recidiveren en metastaseren. Een complexe histogenese maakt de diagnose van SC uiterst moeilijk en vaak misleidend en controversieel. De diagnose moet een biopsie van de laesie op verschillende plaatsen omvatten om mogelijk zowel de epitheliale als de sarcomateuze componenten te omvatten. Een duidelijk inzicht in de klinisch-pathologische kenmerken en de immunohistochemie is onontbeerlijk voor de diagnose en de behandeling van SC. De behandeling moet gericht zijn op het onder controle houden van lokaal en distant recidief. Patiënten met diep invasieve tumoren hebben meestal een slechte prognose, terwijl patiënten met tumoren in een vroeg stadium een uitstekende prognose hebben. Monofasisch SC dat geen klassieke carcinomateuze component heeft, is in sommige gevallen niet te onderscheiden van een sarcoom. Dit doet ons afvragen of elk geval gediagnosticeerd als SC eigenlijk een carcinoom of een echt sarcoom is.
Conflicts of Interest
De auteurs verklaren dat er geen belangenconflicten zijn met betrekking tot de publicatie van dit artikel.